Судебная медицинская оценка химических ожогов глаз в результате. 2. Химические ожоги, клиническая картина, классификация, степени тяжести
 Скачать 25.42 Kb.
|
|
Судебная медицинская оценка химических ожогов глаз в результате воздействия газовых (перцовых) баллончиков (как наиболее часто встречающихся в практике СМЭ). Тезисы. 1. Что из себя представляет газовый баллончик, механизм его повреждающего действия и небольшой экскурс в историю его создания. 2. Химические ожоги, клиническая картина, классификация, степени тяжести. 3. Оценка тяжести вреда здоровью химических ожогов глаз. 4. Случаи из практики Он состоит из клапана с заборной трубкой и кнопкой, металлического корпуса, наполненного жидкостью с действующим веществом и сжатым газом (пропеллентом). При нажатии на кнопку, газ под давлением выталкивает содержимое наружу через трубку, которая доходит до самого дна корпуса. Хоть эти баллончики и называют газовыми, но действующее вещество в них именно в жидкости, а газ выполняет здесь вспомогательную функцию и является «поршнем» для выталкивания содержимого. Что по составу жидкости в баллончике? Смесь растворителя и ирританта (вещество раздражающего де йствия): - экстракт из натурального жгучего перца, - морфолид пеларгоновой кислоты – искусственный аналог перца; - динитрил о-хлорбензилиденмалоновой кислоты – «слезоточивый газ» - вещество смешенного действия, поражающее как глаза, так и органы дыхания. Используется в перцовых баллончиках как дополнительное раздражающее вещество. - дибензоксазепин – синтетическое боевое отравляющее вещество. Эффективно поражает глаза, органы дыхания и кожу. Является наиболее мощным и в то же время наиболее безопасным из существующих синтетических раздражающих веществ. Принцип действия направлен в первую очередь на то, чтобы вызвать у человека резкую боль, резь в глазах, слезотечение, кашель, нарушение дыхания и даже временную потерю зрения. То есть, главная преследуемая цель при использовании баллончиков – потеря возможности предпринимать активные действия, особенно в сочетании с эффектом неожиданности. Эффективность любого газового баллончика определяется его активным веществом, которое «усмиряет» нападающего и «заставляет его плакать», как гласит девиз компании Sabre, выпускающей такие баллончики. Первыми людьми в истории, использующими раздражающий газ для борьбы с противником, можно назвать индейцев Нового Света. Более 5000 лет назад они использовали жгучие растворы и дым, чтобы остановить врага. Еще бы, они уже тогда активно выращивали горький перец. Для отпугивания живой силы в XVI веке Леонардо да Винчи создал особый рецепт: плотно закупоренная бутылка с лебедой, капустой, свеклой, человеческими экскрементами опускалась на месяц в навозную кучу, а затем разбивалась в нужном месте, создавая вокруг нестерпимое зловоние. В XVIII веке французскими учеными-натуралистами было описано явление выталкивания из закупоренных емкостей газированных напитков, которое вскоре привело к появлению сифона. Двое американцев – Уильям Салливан и Лайл Гудхью – в 1943 году разработали первый аэрозольный баллон, который наполнили инсектицидом, создав отравляющую «бомбу для насекомых». Своим появлением современные газовые баллончики обязаны 29-летнему изобретателю из Питтсбурга Аллану Ли Литману. Правду говоря, Аллан вплоть до своего главного изобретения был не слишком успешным. В списке его творений значатся яйцеварка, ИК-стерилизатор детских бутылочек и гриль для бекона. Итак, середина 60-х годов прошлого столетия, Питтсбург, штат Пенсильвания, США. В то время полным ходом шла печально известная война во Вьетнаме, которая стала катализатором массовых демонстраций в Соединенных Штатах. В стране существенно повысился уровень преступности — что, в свою очередь, непосредственно затронуло Аллана Литмана и его жену Дорис. Как-то вечером одного из коллег Дорис ограбили прямо на улице, что и побудило Аллана задуматься об инструментах, которыми смогла бы воспользоваться его жена в целях самообороны. Выбор пал на аэрозольный баллончик, который предполагалось наполнить веществом, способным нейтрализовать нападающего. Экспериментируя с разнообразными химикатами (в числе которых были керосин, фреон и даже серная кислота), изобретатель остановился на хлорацетофеноне (CN) — мощном слезоточивом газе, который был синтезирован военными США в микропорошковой форме еще в годы Второй мировой войны. Новый инструмент самозащиты получил название Chemical mace (англ. — «Химическая булава»). Согласно газетным сообщениям, такое название подразумевало, что химические вещества могут «вырубать» противника подобно средневековой булаве — правда, без нанесения физических травм. В истории СССР первыми пользователи газовых баллончиков стали служащие КГБ, и уже же в 80-х годах разработали первый отечественный комплекс «Жасмин». Затем, с учетом возникших потребностей эпохи перестройки появились новые гражданские баллончики, которые на сегодняшний день находятся в свободной продаже. Химический ожог глаз - повреждение тканей глаз в результате воздействия на них химически активных веществ. МКБ выделяет следующие кодировки химических ожогов глаз: T26.5 Химический ожог века и окологлазничной области T26.6 Химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка T26.7 Химический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока Т26.8 Химический ожог других частей глаза и его придаточного аппарата I степень характеризуется гиперемией различных отделов конъюнктивы и зоны лимба, поверхностными эрозиями роговицы, островковое окрашивание флюоресцеином, а также гиперемией кожи век и их припухлостью, лёгкой отёчностью. II степень: ишемия и поверхностный некроз конъюнктивы с образованием легко снимаемых белесоватых струпьев, появление матового цвета роговицы за счёт повреждения эпителия и поверхностных слоёв стромы, образование пузырей на коже век. III степень: некроз конъюнктивы и роговицы до глубоких слоёв кожи, но не более половины площади поверхности глазного яблока. Цвет роговицы характеризуется как «матовый» или «фарфоровый». Отмечаются изменения офтальмотонуса в виде кратковременного повышения ВГД или гипотонии. Возможно развитие токсической катаракты и иридоциклита. IV степень: глубокое поражение, некроз, вплоть до обугливания, всех слоёв век. Поражение и некроз конъюнктивы и склеры с ишемией сосудов на поверхности свыше половины глазного яблока. Роговица становится «фарфоровой», возможен дефект ткани свыше 1 /3 площади поверхности, в некоторых случаях возможно прободение. Развиваются вторичная глаукома и тяжёлые сосудистые нарушения – передние и задние увеиты. Что говорят клинические рекомендации МЗ РФ о диагностике? Жалобы на светобоязнь, слезотечение, ухудшение зрения, жжение. Определение остроты зрения рекомендуется всем Биомикроскопия рекомендуется всем пациентам (исследование при помощи щелевой лампы) Размер дефекта эпителия рекомендуется определять всем пациентам флуоресцеиновой пробой Офтальмоскопия Лечение: Рекомендуется всем пациентам: анестезия конъюнктивальной полости раствором местного анестетика, обильное промывание конъюнктивальной полости охлажденным физиологическим раствором, инстилляции антибиотиков, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и стимулирующих репаративные процессы противовоспалительных препаратов (стероидные или нестероидные препараты), инстилляции заменителей слезной жидкости до купирования воспалительной реакции Случай 1 Диагноз: «химический ожог 1 степени кожных покровов лица, глаз» и «химический ожог конъюнктивы обоих глаз». Из жалоб в день травмы: «жжение кожных покровов области лица». Из жалоб на 5 день травмы: «пелена перед глазами, периодически мошки перед глазами, не связанные с взором». Крайне скудный офтальмологический статус при обращении за медицинской помощью на 5 день «Внутриглазное давление правого глаза: пневмотонометрия – 12. Внутриглазное давление левого глаза: пневмотонометрия – 11.» Случай 2. 4394 Диагноз: «OU химический ожог роговицы и конъюнктивы лёгкой степени. Контактный дерматит лица и шеи». Жалобы на «жжение глаз, слезотечение, жжение кожи лица и шеи». Офтальмологический статус: «…наличие смешанной инъекции конъюнктивы и склеры…» которые могут быть признаками «ожога», однако не являются патогномоничными для данного вида травмы, так как могут нести и нетравматический характер. Вышеуказанные изменения сами по себе не являются повреждениями, так как не влекут за собой нарушение анатомической целостности органа зрения, тканей глаза и их физиологических функций, являются неспецифической реакцией в ответ на различные как внешние, так и внутренние изменения, в связи с чем, они не могут достоверно свидетельствовать о том, что имел место химический ожог роговицы и конъюнктивы при отсутствии данных динамического наблюдения врачом-офтальмологом после 15.07.2021 г. Случай 3 1886 Диагноз/повреждение: химический ожог кожи лица, роговицы и конъюнктивы обоих глаз лёгкой степени. Жалобы на жжение глаз, слезотечение. Локальный статус: «… гиперемия век, кожи лица. Офтальмологический статус: «конъюнктива смешанная инъекция, роговица тусклая, эпителиальный отек», со стороны остроты зрения – без изменений. Случай 4 Диагноз/повреждение: химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка 1 степени правого и левого глаза. (4 к/д в стационаре) Жалобы на светобоязнь, слезотечение Офтальмологический статус: «конъюнктива: спокойна. Роговица тусклая, гиперемирована, точечные эрозии…». В стационаре проведена ПХО эрозий роговицы. На момент выписки симптоматика полностью регрессировала. Случай 5 Диагноз/повреждения: химические ожоги первой степени глаз, слизистой носа и гортани, кожи лица, ушных раковин и шеи с развитием назофарингита и правостороннего кератита. Жалобы: на снижение зрения вдаль, несоответствие очков, пелену, слезотечение, жжение в области ожогов. Локальный статус: «гиперемия шеи очагом 20,0 х 20,0 см, с демаркационной линией, отёк и гиперемия правой и левой ушной раковины…» Офтальмологический статус « снижение остроты зрения… конъюнктива раздражена, гиперемирована, расширены эписклеральные сосуды, гиперемия и помутнение роговицы, при прокрашивании флюоресцеином 1% на роговице прокрашиваются мелкоточечные дефекты эпителия в нижней половине справа…». В анализируемом случае у пациента развился кератит (уменьшение или потеря прозрачности роговицы и снижение её оптической функции в результате воспалительного процесса и ухудшения трофики происходит). Лечение составило более 21 дня с сохранением характерной клинической картины в виде наличия пелены, при осмотре сохранялись гиперемия и помутнение роговицы, конъюнктивы. |