Бисенбай кызы. 2. Оам от 18. 09. 18г. желт, сл мутн, среда кислая, белок отр, плот. 1012, эп пл не обнар, лейк не обнар. 3

• Название: 2. Оам от 18. 09. 18г. желт, сл мутн, среда кислая, белок отр, плот. 1012, эп пл не обнар, лейк не обнар. 3
• Дата: 11.12.2018
• Размер: 45.5 Kb.
• Имя файла: Бисенбай кызы.doc
• Тип: Документы; #59710

1.ОАК от 18.09.18г.: Hb 121^г/_л, Эр 4,3*10¹²/_л, лейк –5,5*10⁹/_л, э- 3, п – 2, с-37, м- 7, л - 50 СОЭ-36 ^мм/_ч, tr 261 *10⁹/_л, свертываемость по Маравицу нач 3.30, конец-4.10

2.ОАМ от 18.09.18г.: желт, сл мутн, среда кислая, белок отр, плот. 1012, эп.пл –не обнар, лейк не обнар.

3. Rg-ма ОГК от 18.09.18г.: без особенностей

4.ЭКГ от 18.09.18г.: Ритм синусовый, ЧСС-57 в мин, нормальное положение ЭОС

5. Кровь на RW от 18.09.18г.: отрицательный.

6. КТ от 22.03.18г.: РКТ данные могут соответствовать полипозному риносинуситу. КТ-признаки гипоплазии в/ч пазухи слева.
Обоснование предварительного диагноза:

«Обострение хронического полипозного риносинусита с обеих сторон»

Из жалоб: на затруднение носового дыхания с обеих сторон, гнойные выделения из носа, больше справа, помутнение в глазах, головные боли.

Из анамнеза: со слов больной болеет с 2010 года, когда начало беспокоить затруднение носового дыхания, в 2012 и 2015 гг. – была произведена полипотомия, эффект временный. Неоднократно получала консервативное лечение, без эффекта. В связи с появлением вышеперечисленных жалоб обратилась в КПНГ МЗКР и была госпитализирована в ЛОР отделении НГ для стационарного лечения.

Локально: При внешнем осмотре нос обычной формы, при передней риноскопии носовая перегородка по средней линии, в полости носа имеется гнойной отделяемое, больше справа, слева имеются гнойные корочки. В полости носа в верхних отделах имеется полипозно измененная ткань.

КТ от 22.03.17г.: РКТ данные могут соответствовать полипозному риносинуситу. КТ-признаки гипоплазии в/ч пазухи слева.

Показания к пункции в/ч пазухи справа

1. 
   Жалоб: на затруднение носового дыхания с обеих сторон, гнойные выделения из носа, больше справа, помутнение в глазах, головные боли.
   
2. 
   Анамнез: со слов больной болеет с 2010 года, когда начало беспокоить затруднение носового дыхания, в 2012 и 2015 гг. – была произведена полипотомия, эффект временный. Неоднократно получала консервативное лечение, без эффекта.
   
3. 
   Локально: При внешнем осмотре нос обычной формы, при передней риноскопии носовая перегородка по средней линии, в полости носа имеется гнойной отделяемое, больше справа, слева имеются гнойные корочки. В полости носа в верхних отделах имеется полипозно измененная ткань.
   
4. 
   Rg-ма ППН от 25.09.18г.: определяется затемнение гайморовых пазух с обеих сторон. Прозрачность лобных пазух не нарушена.
   
5. 
   Консервативное лечение без эффекта.
   
6. 
   Противопоказаний к пункции нет.
   
7. 
   Согласие больной получено.
   

01.10.2018г. Выписной эпикриз из ИБ №27652/1972

Больная Бисенбай кызы Кулдарай 1969г.р., находилась на стационарном лечении в лор отд с 24.09.18г. по 01.10.18г. с клиническим дигнозом: Обострение хронического полипозного риносинусита с обеих сторон.
Жалобы при поступлении: на затруднение носового дыхания с обеих сторон, гнойные выделения из носа, больше справа, помутнение в глазах, головные боли.

Из анамнеза: : со слов больной болеет с 2010 года, когда начало беспокоить затруднение носового дыхания, в 2012 и 2015 гг. – была произведена полипотомия, эффект временный. Неоднократно получала консервативное лечение, без эффекта. В связи с появлением вышеперечисленных жалоб обратилась в КПНГ МЗКР и была госпитализирована в ЛОР отделении НГ для стационарного лечения.

Status localis при поступлении: При внешнем осмотре нос обычной формы, при передней риноскопии носовая перегородка по средней линии, в полости носа имеется гнойной отделяемое, больше справа, слева имеются гнойные корочки. В полости носа в верхних отделах имеется полипозно измененная ткань.

Другие ЛОР-органы без особенностей.

Из данных амбулаторного обследования:

1.ОАК от 18.09.18г.: Hb 121^г/_л, Эр 4,3*10¹²/_л, лейк –5,5*10⁹/_л, э- 3, п – 2, с-37, м- 7, л - 50 СОЭ-36 ^мм/_ч, tr 261 *10⁹/_л, свертываемость по Маравицу нач 3.30, конец-4.10

2. ОАК от 26.09.18г.: Hb 120^г/_л, Эр 3,92*10¹²/_л, лейк –8,13*10⁹/_л, э- 1, п – 7, с-72, м- 0, л - 20 СОЭ-28 ^мм/_ч, tr 397 *10⁹/_л,

3.ОАМ от 18.09.18г.: желт, сл мутн, среда кислая, белок отр, плот. 1012, эп.пл –не обнар, лейк не обнар.

4. ОАМ от 25.09.18г.: желт, сл мутн, среда кислая, белок отр, плот. 1007, эп.пл –0-1-3, лейк 0-1-5. Rg-ма ОГК от 18.09.18г.: без особенностей

6.ЭКГ от 18.09.18г.: Ритм синусовый, ЧСС-57 в мин, нормальное положение ЭОС

7. Кровь на RW от 18.09.18г.: отрицательный.

8. КТ от 22.03.18г.: РКТ данные могут соответствовать полипозному риносинуситу. КТ-признаки гипоплазии в/ч пазухи слева.

9. Rg-ма ППН от 25.09.18г.: Затемнение гайморовых пазух с обеих сторон. Прозрачность лобных пазух не нарушена.

Лечение:

25.09.18г. была произведена пункция гайморовой пазухи справа.

26.09.18г. – пункция гайморовых пазух с обеих сторон с введением катетеров в пазухи.

Консервативно:

• 
  Амоксиклав 0,625 по 1 таб. 3 раза внутрь – 21 таб.
  
• 
  Дексаметазон 12-4-4 мг на 200,0 физ р-ре в\в кап №3
  
• 
  Димедрол 1%-1,0 в\в стр №3
  
• 
  Кальция хлорид 10%-10,0 в\в стр №3
  
• 
  Лоратадин 10 мг по 1 таб/сут- 7 таб.
  
• 
  Димедрол 1% 1,0 в/в стр. – 3 амп.
  
• 
  Метрид по 100,0 2 раза в лень в/в кап. №3
  
• 
  Виброцил по 2-3 кап. 3 раза в день в нос №5
  

Ежедневно проводились промывания гайморовых пазух носа через катетеры с предварительным введением химотрипсина. Выписывается из стационара в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

- Морис по 1 дозе в каждую половину носа 2 раза в день 2 недели

- Синупрет по 2 драже 3 раза в день 1 неделя

- Контрольный осмотр через 2 недели

- Наблюдение у ЛОР врача по месту жительства.

- Консультация невропатолога.

- Избегать переохлаждений, простудных заболеваний.
з/о: Джумабеков Ж.А. леч.вр.:Турапова Ж.М.