Остеомиелит. 2 одонтогенный остеомиелит челюстных костей
 Скачать 52.69 Kb.
|
1 2 2.3. ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ КОСТЕЙ ЛИЦА Гематогенный остеомиелит - воспаление кости в результате заноса инфекции гематогенным путем из очага, расположенного вдали от места поражения. Это заболевание обнаруживают преимущественно у новорожденных и детей 1-го месяца жизни (77,4%), в возрасте 1-3 лет (15,24%) и 3-12 лет - 7,31% всего числа больных (Рогинский В.В., 1998). Поражение верхней челюсти встречается чаще, чем нижней. Этиология, патогенез. Гематогенный остеомиелит костей лица у детей развивается на фоне септического состояния, это одна из форм септикопиемии, возникающая на фоне низкой резистентности организма и неблагоприятных преморбидных факторов. Источником инфекции могут быть воспалительные заболевания пуповины, гнойничковые поражения кожи ребенка, микротравмы слизистой оболочки рта, поражение слизистых оболочек носоглотки при острой респираторной вирусной инфекции, а также воспалительные осложнения послеродового периода у матери (мастит и другие гнойные инфекции). В некоторых случаях установить причину гематогенного остеомиелита сложно, так как к моменту развития процесса входные ворота инфекции не определяются. У большинства детей в гнойных очагах обнаруживают золотистый стафилококк в виде монокультуры, стафилококк в ассоциациях и грамотрицательную микрофлору (протей, синегнойная палочка, кишечная палочка, анаэробная неклостридиальная флора и др.). В 60% случаев из очага высеивают смешанную флору.Распространение инфекции гематогенным путем и развитие патологического очага в отдалении от входных ворот связаны с особенностями организма новорожденных и детей младшего возраста, а также с анатомией растущих костей. В организме новорожденного недостаточно развиты нервная, барьерная, лимфатическая, гистиоцитарная и эндокринная системы, что способствует быстрому распространению инфекции. Первичная физиологическая невосприимчивость новорожденных несовершенна, поэтому организм не может противостоять инфекции. У большинства больных выявляют отягощенный преморбидный фон. Процесс протекает по типу септических реакций. Развитие гематогенного остеомиелита в более позднем возрасте многие авторы объясняют предрасположенностью организма к определенным инфекциям. Большой интерес в этом отношении представляют результаты получения экспериментального остеомиелита методом сенсибилизации организма. Исследования показали, что в этиологии и патогенезе остеомиелита большое значение имеет не только специфический инфекционный процесс, но и особая реактивность организма, обусловливающая многообразие течения и проявлений воспалительного процесса. Тяжесть течения гематогенного остеомиелита лицевых костей зависит от многих факторов: реактивности организма ребенка, его возраста, инвазивности и вирулентности микрофлоры, локализации поражения, степени выраженности септического состояния, своевременности проводимого лечения. В развитии гематогенного остеомиелита имеет значение степень сенсибилизации организма: если начало заболевания совпадет с гиперергической фазой иммуногенеза в сенсибилизированном организме, развитие заболевания будет бурным. Различают три формы гематогенного остеомиелита: токсико-септическую, септикопиемическую и местную. Во всех случаях преобладают общие признаки, но степень их выраженности различна. Поражение костей лица - местная форма заболевания, однако она проявляется на фоне сепсиса, т.е. сопровождается тяжелейшей картиной фонового септического поражения. Заболевание характеризуется выраженной деструктивной направленностью процесса в костях и мягких тканях с ранним переходом в тяжелые варианты хронического течения. При гематогенном остеомиелите лицевых костей чаще всего страдают скуловые и носовые кости, на верхней челюсти в поражение чаще вовлекаются скуловой и лобный отростки, на нижней - мыщелковый отросток. Указанные отделы верхней и нижней челюстей служат зонами активного роста челюстных костей, где незрелое костное вещество находится в состоянии физиологического возбуждения и имеет своеобразное кровоснабжение. Несовершенство барьерных тканевых реакций и особенности иммунологического состояния новорожденных и детей раннего возраста создают условия для развития патологического очага. При поражении верхней челюсти процесс нередко распространяется на плоские кости черепа. Поражение нижней челюсти часто сочетается с поражением костей опорно-двигательного аппарата. У новорожденных и детей раннего возраста снижена способность к отграничению воспалительного очага, в связи с чем процесс распространяется диффузно. Клиническая картина. Острый гематогенный остеомиелит начинается внезапно: ребенок беспокоен, плачет, отказывается от еды. Общее состояние тяжелое с начала заболевания. Температура тела поднимается до 40 °С, возможны рвота, судороги, расстройство функций желудочно-кишечного тракта, спутанное сознание. При поражении верхней челюсти через несколько часов появляется припухлость (чаще в подглазничной области и на боковой поверхности носа), которая быстро увеличивается; наблюдаются воспалительная инфильтрация мягких тканей лица и гиперемия кожи. Глазная щель закрывается, возникает хемоз конъюнктивы, возможен экзофтальм в результате воспаления клетчатки глазницы. Местное проявление процесса на верхней челюсти отличается динамичностью: уже через 2-3 дня от начала заболевания гнойный экссудат расплавляет корковый слой кости, выходит под надкостницу с образованием гнойников. Самопроизвольное вскрытие абсцессов и флегмон с образованием свищей с гнойным отделяемым проявляется на 2-3-и сутки от начала заболевания. При локализации процесса в скуловом отростке верхней челюсти экссудат распространяется на скуловую кость, свищи при этом расположены по нижнеглазничному краю у наружного угла глаза. Одновременно возможно образование свищей на альвеолярном отростке с нёбной и вестибулярной сторон. При локализации процесса в лобном отростке и по нижнеглазничному краю верхней челюсти формирование поднадкостничного гнойника происходит чаще на боковой поверхности носа с образованием свищей у внутреннего угла глаза. Деструкции и расплавлению подвергаются также обе компактные пластинки кости, поэтому распространение гноя может произойти в полость носа или верхнечелюстную пазуху. При поражении верхней челюсти флегмоны возникают в ретробульбарной, височной, подглазничной и скуловой областях, иногда в нескольких местах одновременно. Распространение процесса может привести к гибели зачатков зубов (как молочных, так и постоянных), что отягощает течение заболевания.При локализации процесса в мыщелковом отростке местные симптомы в первые дни заболевания скудны, преобладают признаки, характерные для любого инфекционного заболевания - высокая температура (39-40 °С), резко выраженная интоксикация (бледность кожи и слизистых оболочек, беспокойство, отказ от еды; возможны диспептические нарушения, судорожный синдром). Общесоматические признаки заболевания на 3-4 дня опережают его проявление на нижней челюсти, что затрудняет раннюю диагностику. Врач расценивает состояние больного как проявление сепсиса. У большей части детей гематогенный остеомиелит нижней челюсти возникает на фоне сепсиса. Через 3-4 дня в околоушно-жевательной области возникает припухлость, которую редко оценивают правильно. При развитии остеомиелита на нижней челюсти распространение гнойного экссудата часто происходит в сторону наружного слухового прохода и сопровождается расплавлением кости его нижней стенки; гнойный очаг может распространяться на поднижнечелюстную и околоушно-жевательную области, крылочелюстное пространство. Кожные свищи образуются, как правило, после хирургического вскрытия гнойников. Самостоятельному прорыву гноя в этих областях препятствует относительно толстый слой мягких тканей. При гематогенном остеомиелите нижней челюсти, который быстро принимает хроническую форму, разрушаются мыщелковый отросток, часто ветвь нижней челюсти, гибнут зачатки молочных и постоянных зубов. Гибнут зоны роста, что прерывает нормальный рост челюсти и становится причиной ее недоразвития и формирования первично-костных поражений ВНЧС в форме вторичного деформирующего остеоартроза (чаще), костного анкилоза (реже) или неоартроза (редко). Течение. Для острой фазы заболевания у новорожденных и детей грудного возраста, независимо от локализации первичного очага поражения, характерны крайне тяжелое общее состояние и выраженная общая интоксикация организма, что требует неотступного внимания медицинского персонала. Несмотря на своевременно начатую и активно проводимую терапию, в различных костях скелета или других органах нередко появляются свежие гнойные очаги. При тяжелых формах заболевания поражение костей сопровождается развитием флегмон. Встречается множественное поражение костей лица. Одновременно остеомиелитические очаги могут локализоваться в трубчатых костях (чаще плечевой и бедренной), ключице, костях стопы. У многих детей заболевание сопровождается развитием септической пневмонии. В результате появления свежих гнойных очагов и присоединения пневмонии состояние ребенка резко ухудшается, что требует интенсивных реанимационных мероприятий. После хирургического вскрытия гнойников или образования свищей общее состояние ребенка улучшается не сразу. При интенсивной терапии угроза для жизни исчезает к концу 3-4-й недели от начала заболевания. В острой стадии излечение возможно у немногих детей. Чаще гематогенный остеомиелит переходит в хроническую форму и протекает с формированием обширных секвестров и слабовыраженными восстановительными процессами в кости. Зачатки зубов, оказавшиеся в зоне поражения, погибают и в дальнейшем секвестрируются. В некоторых случаях они продолжают развиваться, прорезываются; при этом на твердых тканях определяется местная гипоплазия эмали; у новорожденных и детей первого года жизни чаще бывает поражение зачатков молочных зубов.Первое стихание хронического воспаления может произойти спустя много времени от начала заболевания. Если остеомиелит был диагностирован в хронической стадии и лечение не было успешным, заболевание длится годами. При лабораторном исследовании крови и мочи в острый период заболевания обнаруживают изменения, свойственные острому тяжелому воспалительному процессу. Характерны гипохромная анемия, выраженный лейкоцитоз и повышение СОЭ, появление токсической зернистости нейтрофилов. В биохимическом анализе крови обнаруживают признаки диспротеинемии с увеличением глобулиновой фракции и снижением содержания альбуминов. Нарушаются функции свертывающей системы крови, повышаются протромбиновый индекс и концентрация фибриногена и др. Активность и содержание в крови иммунных факторов резко снижены. Бактериологическое исследование пунктата из разных очагов, в том числе из свищей, позволяет установить смешанный микробный пейзаж (о чем сказано выше). Исследование крови чаще указывает на ее стерильность, что свидетельствует о транзиторном характере бактериемии или ее отсутствии. Рентгенологическая картина заболевания в острой стадии скудна. К 6-7-му дню в челюстных костях обнаруживают один или несколько очагов диффузного расплавления губчатого вещества, по мере нарастания деструктивных изменений в процесс вовлекается и кортикальный слой кости. К этому времени могут появиться слабые признаки костеобразования, которые удается проследить в нижней челюсти. Секвестры обнаруживают к 3-4-й неделе от начала заболевания. Расположены они обычно по нижнему краю глазницы, на передней стенке верхней челюсти, на твердом нёбе; иногда секвестрируются носовые кости. Костеобразовательные процессы в верхней челюсти слабо выражены и протекают вяло. На нижней челюсти разрушается мыщелковый отросток, частично разрушается ветвь челюсти, могут погибнуть зачатки зубов, но установить степень их жизнеспособности в ранние сроки заболевания очень сложно. Диагностика. При локализации процесса на верхней челюсти острый гематогенный остеомиелит необходимо отличать от острых воспалительных заболеваний глаза и глазницы, решетчатого лабиринта, а в хронической стадии - от дакриоцистита, этмоидита. При локализации процесса на нижней челюсти нередко приходится дифференцировать остеомиелит с острыми и хроническими заболеваниями среднего уха, что особенно сложно при образовании свищей в наружном слуховом проходе. В этих случаях диагноз базируется на данных рентгенологического исследования ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти. Нужно помнить, что ограниченные поражения этого отростка в раннем детстве могут развиться в результате распространения гнойного процесса из полости уха и сосцевидного отростка на ВНЧС. Лечение. Особенности проявления гематогенного остеомиелита в ЧЛО требуют: • пребывания больных в специализированных отделениях многопрофильных крупных детских больниц, где налажена реаниматологическая интенсивная терапия, в которой такие дети нуждаются в период развития острого гематогенного остеомиелита и в периоды обострений; • обеспечения одновременной содружественной работы реаниматологов с целью проведения интенсивной терапии с участием челюстно-лицевого хирурга, а при необходимости - окулиста, оториноларинголога и других специалистов. Раннее лечение в полном объеме приводит к выздоровлению больного. Несвоевременное и не в полном объеме проведенное лечение предопределяет переход острого гематогенного остеомиелита в хроническую форму. Лечение гематогенного остеомиелита включает неотложную хирургическую помощь, активную противовоспалительную терапию, меры по борьбе с общей интоксикацией, назначение общеукрепляющих средств, повышающих сопротивляемость детского организма инфекции. Хирургическую помощь оказывает хирург-стоматолог или челюстно-лицевой хирург, часто совместно с окулистом, оториноларингологом, детским хирургом. При оперативном вмешательстве необходимо широко вскрыть гнойные очаги и обеспечить свободный отток экссудата.Хорошее дренирование гнойных полостей и местное применение средств, воздействующих на разные фазы течения раневого процесса, способствуют раннему очищению раны, снижают степень микробного обсеменения, способствуют ранней репарации (используют мази на гидрофильной основе, пенные аэрозоли, ферменты). Применение нефармакологических средств местного воздействия (лазеротерапия, ультразвуковая низкочастотная терапия, УФО, токи УВЧ, ГБО) также приводит к более раннему прерыванию заболевания и репарации тканей в очагах поражений. Учитывая септический фон заболевания, антибиотики вводят массивными дозами внутримышечно или внутривенно. Назначение антибиотиков сочетают с внутривенным вливанием лекарственных растворов, жидкостей, кровезаменителей (в связи с возрастными анатомическими особенностями периферических вен у детей младшего возраста препараты вводят в подключичную вену или внутрикостно - в пяточную кость, гребень подвздошной кости). Лечение детей более старшего возраста и детей с хроническими формами гематогенного остеомиелита проводят в детских специализированных стоматологических стационарах по тем же принципам, что и лечение одонтогенных остеомиелитов. Исходы зависят от клинической формы гематогенного остеомиелита и времени начала рациональной терапии. В ЧЛО чаще встречается местная форма заболевания, протекающая с выраженными местными проявлениями, однако и при этой форме возможно быстрое распространение гнойной инфекции в полость черепа с развитием тяжелых внутричерепных осложнений. В настоящее время при своевременной и рациональной терапии гематогенный остеомиелит лицевых костей у большинства детей завершается прекращением воспалительного процесса в остром периоде или переходом в хроническую форму. После перенесенного хронического гематогенного остеомиелита у детей остаются дефекты и деформации челюстей, связанные с обширной секвестрацией костей или их недоразвитием. При остеомиелите верхней челюсти обычно образуются дефекты нижнеглазничного края с рубцовым выворотом век, дефекты зубного ряда, недоразвитие альвеолярного отростка и верхней челюсти. При остеомиелите нижней челюсти формируются дефект или недоразвитие мыщелкового отростка с последующим нарушением роста всей нижней челюсти или развитием первично-костных поражений ВНЧС. В дальнейшем детям с дефектами и недоразвитием челюстных костей, вторичными деформирующими остеоартрозами (ВДОА), костными анкилозами и неоартрозами проводят реконструктивно-восстановительные операции. Дети, перенесшие гематогенный остеомиелит, должны находиться под диспансерным наблюдением; в период наблюдения индивидуально решают вопрос о сроках, виде и объеме реконструктивно-восстановительного, ортодонтического и других видов лечения, адаптированных к биологическому и паспортному возрасту ребенка (см. раздел «Диспансеризация детей у стоматолога»). 1 2 |