Терапия задачи. 1. Для каких из названных заболеваний (трофические язвы, гнойные свищи, пролежни, гангрена) обязательна микробиологическая диагностика
 Скачать 22.05 Kb.
|
|
1. Для каких из названных заболеваний (трофические язвы, гнойные свищи, пролежни, гангрена) обязательна микробиологическая диагностика. Свищи: производится исследование кишечной и влагалищной микрофлоры+ ректовагинальный свищ- исследование степени чистоты влагалища. Гангрена: производится диагностика раневой инфекции (обязательное бактериологическое исследование тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным) Пролежни: диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны. Язвы: посев с идентификацией микробной флоры и определением ее чувствительности к конкретному антибиотику (определение лечебной тактики). 2. Основные звенья патогенеза при образовании трофических язв, гнойных свищей, пролежней, гангрены. Пролежни: Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила+длительное (более 1-2 ч) действие давления-> обструкция сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей-> в тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика-> развивается гипоксия с последующим развитием пролежней. Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей. Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаше всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней. Свищ: Инфекция проникает через анальные крипты и железы, открывающиеся в них, поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, из соседних органов и тканей, пораженных воспалительным процессом, а также гематогенным и лимфогенным путями-> попадание в параректальную клетчатку-> инфицирование, воспаление, отек -> закупорка или разрушение стенки-> прорыв в перианальное или параректальное пространство Гангрена: Сухая гангрена Медленное развитие некроза ткани высыхают, сморщиваются, мумифицируются, делаются плотными и приобретают темно-коричневую или черную с синеватым оттенком окраску. Сухая гангрена обычно не прогрессирует, ограничиваясь частью сегмента конечности. Начало клинических проявлений характеризуется появлением сильных ишемических болей ниже места закупорки сосуда -> теряется чувствительность, возникает ощущение онемения ноги-> болевые ощущения сохраняются длительное время (сохранение нервных клеток среди омертвевших тканей и реактивный отеком тканей выше очага некроза) -> нарушение проходимости основного магистрального сосуда-> спазм коллатеральных артериальных веток, что ускоряет и расширяет некротический процесс-> гангрена распространяется вверх до уровня закупорки сосуда или несколько ниже-> при благоприятном течении на границе омертвевших и здоровых тканей постепенно развивается демаркационный (защитный) вал-> попавшая в них гнилостная микрофлора может вызвать переход сухой гангрены во влажную-> распада омертвевших тканей почти не бывает-> всасывание токсических продуктов незначительно, интоксикация не наблюдается Влажная гангрена- омертвевшие ткани не успевают высыхать-> гнилостный распад-> обильное всасывание в организм продуктов распада и тяжелоя интоксикация-> застой крови и отек тканей при закупорке вен тромбом -> спазм, а затем паралич капилляров-> гипоксия тканей,омертвение с последующим расплавлением-> тяжелая интоксикация организма продуктами распада тканей и бактериальными токсинами, исходящая из очага гангрены-> демаркация не успевает развиться, процесс омертвения прогрессивно Язвы: Нарушение венозного кровотока, вызванное заболеваниями венозной системы-> депонирование крови в нижних конечностях-> кровь застаивается, в ней накапливаются продукты жизнедеятельности клеток-> питание тканей ухудшается-> кожа уплотняется, спаивается с подкожной клетчаткой, развиваются дерматиты, мокнущая или сухая экзема-> ишемия -> ухудшается процесс заживления ран и царапин-> мельчайшее повреждение кожи при хронической венозной недостаточности ->развития длительно текущей, плохо поддающейся лечению трофической язвы 3. Основные подходы к диагностике и лечению трофических язв,гнойных свищей, пролежней, гангрены. Необходимость назначения антибактериальных препаратов (основные группы.) Гнойные свищи Диагностика: физикальное исследование: (вагинальное исследование;пальцевое исследование прямой кишки; бимануальное исследование; определение кожного рефлекса с перианальной кожи; аноскопия, при ректороманоскопии осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки. Визуализируют зону свищевого отверстия, кольпоскопия, колоноскопия, при проктографии, ирригоскопии выявляется уровень выхода контраста из прямой кишки во влагалище, протяженность свищевого хода при его трубчатом характере, наличие и распространенность гнойных затеков). Медикаментозное лечение: Санация свища растворами антисептиков (хлоргексидин, мирамистин, повидон) В дооперационном периоде за 30 минут до хирургического вмешательства необходимо провести антибактериальную терапию (цефтриаксон разовую дозу в/в или в/м) с целью профилактики послеоперационных осложнений. В послеоперационном периоде рекомендуется терапия: · с антибактериальной целью рекомендуется монотерапия для профилактики послеоперационных осложнений по показаниям: цефалоспорины 3 поколения, с обезболивающей целью назначается тримеперидин; далее ненаркотические анальгетики: метамизол натрия или кетопрофен. Гангрена Диагносика: Жалобы, анамнез, физикальное обследование: осмотр нижних конечностей, оценка состояния углеводного и липидного обмена,бактериологическое исследование тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, оценка состояния периферического артериального кровотока Дополнительно: - ультразвуковое дуплексное сканирование артерий - рентгенконтрастная ангиография; Медикаментозное лечение Сахароснижающие препараты Гиполипидемическая терапия Антикоагулянтная терапия Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции Антибактериальная терапия, направленная на эрадикацию возбудителя Назначение антибактериальных препаратов показано только при наличии клинико-лабораторных признаков инфицирования с учетом результатов чувствительности возбудителей. Режим эмпирической антибиотикотерапии основан на клинических стадиях СДС После получения результатов антибиотикограммы обязательна коррекция антибиотикотерапии. Пролежни Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются критерии:1)гнойное отделяемое;2)боль, отечность краев раны. Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны. Лечение: Лечение пролежней зависит от стадии заболевания. Цель лечения - это восстановление нормальных кожных покровов в области пролежня. На I-II стадии больные с пролежнями не нуждаются в хирургическом лечении. Проводятся в основном профилактические мероприятия, направленные на устранения сдавления тканей и восстановление нормального кровообращения и микроциркуляции (в частности - использование антикоагулянтов местно или системно). +защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов+ адекватное лечение сопутствующих заболеваний и синдромов, адекватное обезболивание и коррекция водно-электролитного баланса, нарушений микроциркуляции. На III-IV стадиях лечение направлено на удаление (отторжение) омертвевших тканей, локальному лечению раневой инфекции и стимуляция быстрого заживления очищенной раны. Применяется консервативное лечение (очищение раны, стимуляция образования грануляций, защита их от высыхания и вторичного инфицирования) или оперативное лечение (хирургическое удаление некрозов и закрытие пролежневой раны, в т.ч. - трансплантацией кожи). Задачей хирургического лечения пролежней III-IV стадии является удаление некроза хирургическим путем, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания, т.е. некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей. Язвы Диагностика. Диагностикатрофических язв основывается на выявлении достоверных признаков связи трофических нарушений кожи с хронической венозной недостаточностью , а также на основании данных инструментальной диагностики (подтверждение венозной природы трофической язвы): ультразвуковая допплерография (скрининг-метод); ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием потоков. Консервативное лечение: компрессионная терапия; системная фармакотерапия: ФЛП, нестероидные противовоспалительные препараты, атигистаминные препараты, антибактериальные препараты (показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, составляющая при наличии синдрома системной воспалительной реакции). При отсутствии системного ответа на инфекционно-воспалительный процесс в зоне изъязвления следует отдавать предпочтение местной санации гнойного очага с использованием растворов антисептиков, интерактивных повязок, физических средств. Местное лечение венозных трофических язв: топические лекарственные средства (дренирующие сорбенты; протеолитические ферменты; антисептики — растворы, пасты, порошки; мази; аэрозоли; стимуляторы регенерации, клеточные культуры) |