акт формы н-1. акт формы н1 практика 10. 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ао суэк кузбасс оф полысаевская, юридический и фактический адрес 115114, г. Полысаево, ул
 Скачать 51 Kb.
|
|
Форма 2 Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
М.П.
1. Дата и время несчастного случая 20 марта 2023 года 10 часов 15 минут (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, Два часа 15 минут количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший АО «СУЭК КУЗБАСС» ОФ Полысаевская, юридический и фактический адрес: 115114, г. Полысаево, ул. Заречная дом 1 (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая стр.1, ОКОНХ 14333, ОКВЭД- 1234, директор Стадник Л. Д. принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/; фамилия, инициалы работодателя – физического лица) Наименование структурного подразделения цех основного производства 3. Организация, направившая работника (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: Председатель комиссии: Мишкин Б.А. – директор по персоналу, члены комиссии (фамилии, инициалы, должности и место работы) Денисенко Д. Г. - начальник производства, Шлык А. В. – начальник цеха 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество Шишкин Геннадий Иванович пол (мужской, женский) мужской дата рождения 25 июня 1983 года профессиональный статус рабочий профессия (должность) слесарь 4 разряд стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 10 лет 2 месяца , (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации 2 года 3 месяца (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж 18.05.2020 г. (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 20 марта 2022 г. (число, месяц, год)
(если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
Стажировка не проводилась (если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 1 февраля 2023 г. (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай галерея Ленточного конвейера поз. 49 (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ленточный конвейер (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая 20.03.2023 года Шишкин Геннадий Иванович совершил посадку на необорудованный (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий Для езды ленточный конвейер, при увеличении скорости движения ленты, спрыгнул и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, с ленты, при этом травмировав правую руку. установленные в ходе расследования) 8.1. Вид происшествия использование оборудования не по назначению 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: открытый перелом лучевой Кости правого предплечья легкой степени тяжести 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая - (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая езда на не оборудованном ленточном конвейере (указать основную и сопутствующие причины (личное пренебрежение опасностью) несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: нет (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица АО «СУЭК КУЗБАСС» ОФ Полысаевская, юридический и фактический адрес: 115114, г. Полысаево, ул. Заречная дом 1 (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки Со всеми сотрудниками провести дополнительный инструктаж о порядке пользования Ленточным конвейером в срок до 07 июня 2023 года, всем руководителям подразделений усилить контроль за сотрудниками на рабочем месте. Срок - постоянно.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||