Клинрек ревматизм. 2. Соотношение кодов мкб10 и мкб91,2,5,7,9,15 смотрите Приложение 1 к кп. Дата разработки протокола
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
2 2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9[1,2,5,7,9,15]: смотрите Приложение 1 к КП. 3. Дата разработки протокола 2016 год (пересмотренный с 2013 года. 4. Пользователи протокола врачи общей практики, терапевты, ревматологи, кардиохирурги, кардиологи. 5. Категория пациентов взрослые. 6. Шкала уровня доказательности А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ сочень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль сочень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ сочень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. Определение [1-3,5,7,9-11]: Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение А-стрептококкового тонзиллита (ангины) или фарингита в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (ревмокардит, суставах (мигрирующий полиартрит, мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки, развивающееся у предрасположенных лиц главным образом, молодого возраста, отлет) в связи с аутоиммунным ответом организма на антиген стрептококка и перекрѐстной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии. Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание, характеризующееся поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного 3 краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз, сформировавшихся после перенесѐнной острой ревматической лихорадки. 8. Классификация Клинические формы Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка. Клинические проявления Основные кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки Дополнительные лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты. Исходы А. Выздоровление Б. Хроническая ревматическая болезнь сердца : без порока сердца с пороком сердца. Недостаточность кровообращения По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, А, Б, III); По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации — NYHA функциональные классы 0, I, II, III, IV). Особые случаи Изолированная (чистая) хорея при отсутствии других причин Поздний кардит — растянутое во времени (>2 мес) развитие клинических и инструментальных симптомов вальвулита (при отсутствии других причин Повторная ОРЛ на фоне хронической ревматической болезни сердца (или без не. 9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 1) Диагностические критерии для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя—Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией. Большие критерии Кардит; Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки. Малые критерии Клинические артралгия, лихорадка Лабораторные увеличение СОЭ, повышение концентрации СРБ; 4 Удлинение интервала Р на ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при эхокардиографии Данные, подтверждающие предшествовавшую БГСА-инфекцию: 1. Положительная БГСА-культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения группового БГСА-Аг. 2. Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых т. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании сданными, подтверждающими предшествовавшую БГСА-инфекцию, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Жалобы повышение температуры тела чаще до субфебрильных цифр мигрирующие боли, симметричного характера в крупных суставах (чаще всего коленных перикардиальные боли одышка при обычной физической нагрузке учащенное сердцебиение утомляемость, общая слабость признаки хореи (гиперкинезы - множественные насильственные движения мышц лица, туловища и конечностей, эмоциональная лабильность, изменение поведения. Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита. Анамнез Дебют ОРЛ в среднем начинается через 2—4 недели после эпизода острой стрептококковой инфекции носоглотки. Внезапно повышается температура до фебрильных цифр, появляются симметричные мигрирующие боли в крупных суставах и признаки кардита (перикардиальные боли, одышка, сердцебиение и др. Чаще у детей наблюдается моносиндромное течение с преобладанием признаков артрита или кардита или — редко — хореи. Столь же остро - по типу вспышки ОРЛ развивается у школьников среднего возраста и солдат- новобранцев, перенесших эпидемическую БГСА-ангину. Для подростков и молодых людей характерно постепенное начало — после стихания клинических проявлений ангины появляются субфебрильная температура, артралгии в крупных суставах или только умеренные признаки кардита. Повторная атака (рецидив) ОРЛ провоцируется БГСА-инфекцией и проявляется преимущественно развитием кардита. Физикальное обследование Температурная реакция варьирует от субфебрилитета до фебрильной. 5 Кожный синдром Кольцевидная эритема(бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, ноне на лице не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4—17% всех случаев ОРЛ) признак. Подкожные ревматические узелки(мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1—3% всех случаев ОРЛ) признак. Поражение суставов преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит, реже — моноартрит. В патологический процесс вовлекаются коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы. Характерны доброкачественность, летучесть воспалительных поражений с переменным, часто с симметричным вовлечением суставов. В 10- 15% случаев выявляются полиартралгии, не сопровождающиеся ограничением движений, болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления. Суставной синдром быстро разрешается на фоне НПВП, деформации не развиваются. Поражение сердца Систолический шум, отражающий митральную регургитацию, имеет следующие характеристики по характеру длительный, дующий имеет разную интенсивность, особенно на ранних стадиях заболевания существенно не изменяется при перемене положения тела и фазы дыхания связан стоном и занимает большую часть систолы, и оптимально выслушивается на верхушке сердца и проводится в левую подмышечную область. Мезодиастолический шум (низкочастотный, развивающийся при остром кардите с митральной регургитацией, имеет следующие характеристики часто следует затоном или заглушает его, выслушивается на верхушке сердца в положении больного на левом боку при задержке дыхания на выдохе. Протодиастолический шум, отражающий аортальную регургитацию, имеет следующие характеристики начинается сразу после II тона, имеет высокочастотный дующий убывающий характер, лучше всего прослушивается вдоль левого края грудины после глубокого выдоха при наклоне больного вперѐд, как правило, сочетается с систолическим шумом. Изолированное поражение аортального клапана без шума митральной регургитации нехарактерно для ОРЛ. Исходом кардита является формирование РПС. Частота развития РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20 — 25%. Преобладают изолированные РПС, чаще — митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально-аортальный порок. Примерно у 7—10% детей после перенесѐнного ревмокардита развивается пролапс митрального клапана. 6 У подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в 1/3 случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39-45% случаев. Максимальная частота формирования РПС (75%) наблюдается в течение 3 лет от начала болезни. Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца. Поражение нервной системы в 6-30% случаев выявляются признаки малой хореи (гиперкинезы, мышечная гипотония, статокоординационные нарушения, сосудистая дистония, психоэмоциональные нарушения. У 5— 7% больных хорея выступает единственным признаком ОРЛ. Хорее больше подвержены девочки 10- 15 лет. Продолжительность хореи- 3-6 месяцев. Обычно хорея заканчивается выздоровлением. Лабораторные исследования, 12,13]: общий анализ крови (ОАК): увеличение СОЭ, возможно лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, общий белок и фракции, глюкоза, креатинин, мочевина, холестерин коагулограмма; иммунологический анализ крови С реактивный белок (СРБ) положительный, Ревматоидный фактор РФ) отрицательный, Антистрептолизин-О (АСЛ-О) повышенные или что важнее повышающиеся в динамике титры бактериологическое исследование мазок из зева на определение В- гемолитического стрептококка группы А (БСГА)- выявление в мазке из зева БГСА, может быть как при активной инфекции, таки при носительстве. Инструментальные исследования ЭКГ уточнение характера нарушений сердечного ритма и проводимости при сопутствующем миокардите Рентгенография органов грудной клетки с диагностической целью. Возможны признаки ревматического пневмонита) ЭхоКГ: необходима для диагностики клапанной патологии сердца и выявления перикардита. При отсутствии вальвулита ревматическую природу миокардита или перикардита следует трактовать с большой осторожностью. рентгенография суставов для дифференциальной диагностики с другими артритами. компьютерная томография высокого разрешения при особых случаях, для выявления признаков ревматического пневмонита, тромбоэмболии в мелкие ветви легочной артерии. 7 2) Диагностический алгоритм Нетт Особые случаи Изолированная хорея-при исключении других причин (в том числе PANDAS). Поздний кардит-растянутое во времени (мес) развитие симптомов вальвулита при исключении других причин. Повторная ОРЛ на фоне ХРБС. При отсутствии подтверждающих данных, отрицательных результатах опроса, осмотранеобходимо исключить другие заболевания, протекающие со схожей симптоматикой Большие критерии 1.Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки Наличие двух малых и одного большого критерия, подтвержденная стрептококковая инфекция увеличивает вероятность ОРЛ Наличие двух больших критериев, подтвержденная стрептококковая инфекция увеличивает вероятность ОРЛ Малые критерии Клинические лихорадка, артралгия. Лабораторные ускорение СОЭ, повышение СРБ. Инструментальные удлинение интервала Р на ЭКГ, признаки митральной и аортальной регургитации на ЭхоКГ. Диагноз ОРЛ подтверждается при наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании сданными, подтверждающими предшествующую БСГА-инфекцию носоглотки 8 3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1-3,5-8,11]: Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза Инфекционный эндокардит быстро прогрессирующие деструктивные изменения сердечного клапана (-ов) и симптомы застойной недостаточности кровообращения ЭхоКГ Кровь на стерильность Чаще болеют люди пожилого возраста лихорадочный синдром не купируется полностью только при назначении НПВП характерны прогрессирующая слабость, анорексия, быстрая потеря массы тела вегетации на клапанах сердца при эхокардиографии Неревматическ ий миокардит острое, подострое или хроническое воспалительное поражение миокарда, которое может манифестировать общевоспалител ьными, кардиальными симптомами ЭКГ, ЭхоКГ, КФК, Мв-КФК, тропонины Отсутствуют клинические и инструментальные признаки поражения клапанов сердца а также лабораторные признаки воспаления. На ЭКГ выявляются изменения свойственные миокардиту. Отсутствует артрит. Идиопатически й пролапс митрального клапана кардиалгии: постоянные боли в районе сердца, как правило, колющего, ноющего, или сжимающего характера, не усиливающиеся при физической нагрузке. Аускультативно систолический шумна верхушке сердца ЭКГ, ЭхоКГ. Астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врождѐнную дисплазию соединительной ткани воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, раннее развитие плоскостопия и др. Большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врождѐнную дисплазию соединительной ткани воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов, 9 плоскостопия и др. Эндокардит Либмана-Сакса Поражение клапанов сердца. ЭКГ, ЭхоКГ АНА, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к кардиолипину, В гликопротеину.S m антиген. Обнаруживается при СКВ в развѐрнутой стадии заболевания при наличии других характерных симптомов) и относится к категории признаков высокой активности болезни. Постстрептокок -ковый реактивный артрит ЭКГ, ЭхоКГ Может встречаться и у больных среднего возраста, развивается после относительно короткого латентного периода от момента перенесѐнной БГСА-инфекции глотки, персистирует в течение длительного времени (около 2 мес, протекает без кардита и недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами. Синдром PANDAS Клинико- диагностический симптомокомпле кс сходен с симптоматикой малой хореи ЭКГ, ЭхоКГ, ЭЭГ, МРТ головного мозга, консультация невропатолога. Развитие типично для детей препубертатного возраста. К числу наиболее типичных проявлений относятся различные обсессии навязчивости, по сути - волевые неконтролируемые усилия или действия (компульсии). Диагностическое значение при PANDAS имеет и стойкий эффект антибактериальной противострептококковой терапии. Клещевая мигрирующая эритема Наличие высыпания по типу кольцевидной эритемы Сбор эпидемиологического анамнеза. Серологическое исследование Консультация инфекциониста ЭКГ, ЭхоКГ патогномоничный признак ранней стадии лайм-боррелиоза - высыпания (в отличие от кольцевидной эритемы) развиваются на месте укуса клеща, обычно достигают больших размеров (6-20 см в диаметре, часто появляются в области головы и лица (особенно у детей характерны жжение, зуди регионарная лимфаденопатия. 4) Тактика лечения [1-5,7,9,10,14,16]: Амбулаторное лечение показано пациентам с хронической ревматической болезнью сердца для проведения противорецидивной терапии 10 при хронической, в том числе застойной сердечной недостаточности на фоне хронической ревматической болезни сердца для продолжения лечения после выписки из стационара с ОРЛ и повторной ревматической лихорадкой. − Немедикаментозное лечение Режим 2; Диета №10; Санация миндалин. − Медикаментозное лечение Лечение ОРЛ включает этиотропную антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию. Цель этиотропной терапии- воздействие на стрептококковую инфекцию. Для этого применяются антибиотики с учетом чувствительности стрептококка. Патогенетическая терапия направлена на подавление воспалительного процесса, те. на лечение собственно ревматической лихорадки. Глюкокортикоидыприменяют при ОРЛ, протекающей с выраженным карди- томи или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослыми подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — 0,7—0,8 мг/кг в 1 приѐм утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед. Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 мес. НПВПназначают при слабовыраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на фоне РПС. НПВП назначают взрослыми подросткам дох разв сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 мес. При необходимости курс лечения НПВП может быть удлинѐн до 3—5 мес. Симптоматическая терапия заключается в коррекции ЗСН, которая может развиться вследствии активного вальвулита или у больных с ревматическими пороками сердца. Терапия синдрома ХСН. Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бывает только у детей) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг вдень. У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, применяемых в терапии застойной сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами. 11 Основные группы ЛС, применяемых влечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС: Диуретики, В-Адреноблокаторы, Ингибиторы АПФ, Сердечные гликозиды. Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии. Перечень основных лекарственных средств Лекарственное средство международное непатентова нное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности Антибактериальные препараты Бензилпенициллина натриевая соль В лактамный антибиотик в/м, в/в млн ЕД 4 раза в сутки 7-10 дней УД – В, 23,24] Амоксицилли н+клавуланов ая кислота полусинтетический пенициллин и ингибитор β- лактамаз+клавула новая кислота. внутрь мг 3–4 раза в сутки 7-10 дней УД – В [17-21, 23,24] Цефуроксим Цефалоспориновы й антибиотик II поколения внутрь мг разв сутки 7-10 дней УД – В [19] Цефексим Цефалоспориновы й антибиотик III поколения внутрь мг разв сутки 7-10 дней УД – В [19] АзитромицинАнтибиотик группы макролидов внутрь мг 2раз в сутки 7-10 дней УД – В 8, 19] Бензатина бензилпенициллин антибиотик группы пенициллинов пролонгированного действия. в/м 2,4 млн разв недели круглогоди чно УД – В, 23,24] Глюкокортикостероидная терапия преднизолон Синтетический глюкокортикосте роидный гормональный препарат внутрь 5 мг 1-2 разв сутки 1,5-2 месяца УД – В, 25- 26] метилпредниз олон Синтетический глюкокортикосте роидный гормональный препарат внутрь 4 мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца УД – В [17-21, 25-26] Нестероидные противовоспалительные препараты Диклофенак Производный Внутрь 75, 3 разв УД – 12 уксусной кислоты 100 мг сутки месяца В, 25] Диклофенак Производный уксусной кислоты в/м; 75 мг 2,0- 3,0 мл 1-3 раза в сутки 5 дней УД – В, 25] Ацеклофенак Производный уксусной кислоты внутрь мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца УД – В, 25] мелоксикам производноеокси кама, селективный ингибитор ЦОГ- 2 внутрь 7,5-15 мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца УД – В, 25] мелоксикам производноеокси кама, селективный ингибитор ЦОГ- 2 в/м 15 мг 1,5 мл 1 разв сутки 5 дней УД – В, 25] эторикоксиб коксибы внутрь 60 мг мг 120 мг 1 разв сутки 1,5-2 мес УД – В, 25] Перечень дополнительных лекарственных средств Лекарственное средство международное непатентова нное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота Производное салициловой кислоты Внутрь 50 мг 75 мг 100 мг разв сутки длительно УД – В, 21- 23] Антикоагулянты Варфарин Непрямой антикоагулянт внутрь 2,5-7,5 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – В [17- 18, 21- 23] Препараты, влияющие на микроциркуляцию: Пентоксифил лин Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в/в 100-300 мг разв день курсами УД – С [28] Ингибиторы АПФ: Эналаприл гипотензивное, вазодилатирующе внутрь 2,5-5 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – А 13 е, кардиопротективн ое, натрийуретическо е 18, 21- 22] Фозиноприл гипотензивное, вазодилатирующе е, кардиопротективн ое, натрийуретическо е внутрь мг мг 10 мг/сут 1 разв сутки длительно УД – А, 21- 22] Антогонисты кальция Дилтиазем Антогонист кальциевых каналов внутрь 180-360 мг 2 раза в сутки длительно УД – В, 21- 22] Верапамил Антогонист кальциевых каналов внутрь 240-480 мг 3-4 раза в сутки длительно УД – В, 21- 22] Амлодипин Антогонист кальциевых каналов внутрь 2,5-20 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – В, 21- 22] Бета-блокаторы: Метопролол Бета- адреноблокатор внутрь мг мг 25 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – В, 21- 22] Карведилол Бета- адреноблокатор внутрь 3,125-6,5 мг 2 раза в сутки длительно УД – В, 21- 22] Бисопролол Бета- адреноблокатор внутрь 1,75-2,5 мг 1 раза в сутки длительно УД – В, 21- 22] Блокаторы рецепторов ангиотензина Валсартан Антагонист рецепторов ангиотензина II внутрь 20-40 мг 1 раза в сутки длительно УД – А, 21- 22] Сердечные гликозиды Дигоксин Сердечный внутрь 0,25-0,5 1-2 раза в курсами УД – 14 гликозид мг сутки А, 21- 22] Дигоксин Сердечный гликозид в/в 0,25 мг 1-2 раза в сутки курсами УД – А, 21- 22] Диуретики Фуросемид Петлевой диуретик внутрь 40 мг 1 разв сутки курсами УД – А, 21- 22] Фуросемид Петлевой диуретик в/м, в/в 20-40 мг 1 разв сутки курсами УД – А, 21- 22] Гидрохлортиа зид производные бензотиадиазина внутрь 25-100 мг 1 разв сутки курсами УД – В [17,18 , 21- 22] Торасемид Петлевой диуретик внутрь мг 1 разв сутки курсами УД – А, 21- 22] Спиронолакто н Калийсберегаю щий диуретик внутрь мг 1-2 раза в сутки курсами УД – А, 21- 22] Перечень основных лекарственных средств бензилпенициллина натриевая соль цефуроксим; азитромицин; бензатина бензилпенициллин бициллин диклофенак ; ацеклофенак; эторикоксиб; преднизолон метилпреднизолон. 15 Перечень дополнительных лекарственных средств ацетилсалициловая кислота варфарин; эналаприл; фозиноприл; верапамил; метопролол; карведилол; бисопролол; дилтиазем; верапамил; амлодипин; валсартан; дигоксин; фуросемид гидрохлортиазид; торасемид; спиринолактон. − Алгоритм действий при неотложных ситуациях нет. − Другие виды лечения нет. 5) Показания для консультации специалистов консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии консультация отоларинголога - для уточнения патологии ЛОР-органов, выбора тактики лечения консультация кардиолога – при явлениях острой/хронической сердечной недостаточности, сложных нарушениях ритма и проводимости для коррекции терапии консультация кардиохирурга – при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов сформированием порока (ов) сердца (стеноз/недостаточность), инфекционного эндокардита с низкой эффективностью проводимой терапии. 6) Профилактические мероприятия [1- 5, 12-16]: Первичная профилактика Первичная профилактика для уровня ПМСП Своевременная адекватная антимикробная терапия острой и хронической рецидивирующей БГСА — инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллит и фарингит. Антимикробная терапия острого БГСА тонзиллита 16 Вторичная профилактика Цель — предупреждение повторных атаки прогрессирования заболевания улиц, перенесших ОРЛ. Вторичную профилактику начинают ещѐ в стационаре сразу после окончания этиотропной антистрептококковой терапии. Бензатина бензилпенициллин — основное лекарственное средство (ЛС), применяемое для вторичной профилактики ОРЛ - в/м 1 разв нед взрослыми подросткам 2,4 млн ЕД. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально. Как правило, она должна составлять для больных, перенесших ОРЛ без кардита (артрит, хорея, — не менее 5 лет после атаки или до летнего возраста (по принципу что дольше. для больных с излеченным кардитом без порока сердца - не менее 10 лет после атаки или до летнего возраста (по принципу что дольше. для больных со сформированным пороком сердца (в т.ч. оперированным пожизненно. Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстенциллин. Из отечественных ЛС рекомендуется бициллин, который назначают в вышеуказанных дозах 1 разв дней. Пациенты с ревматическими пороками сердца В соответствии сданными экспертов Американской кардиологической ассоциации все больные с РПС входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на предстательной железе и т.д.), необходимо профилактическое назначение антибиотиков. При манипуляциях на полости рта, пищеводе, дыхательных путях: Стандартная схема - взрослым внутрь зач до процедуры амоксициллин 2 г При невозможности приѐма внутрь - взрослым в/в или в/м за 30 мин до процедуры ампициллин 2 г При аллергии к пенициллину - взрослым внутрь зач до процедуры клиндамицин 600 мг, или цефалексин 2 г, или цефадроксил 2 г, или азитромицин 500 мг, или кларитромицин 500 мг При аллергии к пенициллину и невозможности приѐма внутрь взрослым за 30 мин до процедуры клиндамицин в/в 600 мг или цефазолин в/м или в/в 1 г . При манипуляциях на желудочно-кишечном или урогенитальном трактах: Стандартная схема - взрослым амоксициллин 2 г внутрь зач до процедуры или ампициллин 2 г в/м или в/в за 30 мин до процедуры При аллергии к пенициллину взрослым ванкомицин 1 г в/в в течение 1 — 2 ч, введение закончить за 30 мин до процедуры. 17 7) Мониторинг состояния пациента Рекомендуются диспансеризация и врачебный осмотр четыре раза в год. Рекомендуются наблюдение у врача общей практики, ревматолога, кардиохирурга. 8) Индикатор эффективности лечения снижение активности воспалительного процесса. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1- 5]: 10.1 Показания для плановой госпитализации [1- 5]: ОРЛ си без вовлечения клапанного аппарата сердца повторные атаки ревмокардита застойная сердечная недостаточность на фоне ревматической болезни сердца, подострая левожелудочковая недостаточность. 10.2 Показания для экстренной госпитализации нет. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ 1) Диагностические мероприятия сбор жалоб, анамнез. 2) Медикаментозное лечение Лечение острой левожелудочковой недостаточности (отек легких, острой правожелудочковой недостаточности (тромбоэмболия легочной артерии или ее мелких ветвей, нарушений ритма и проводимости проводится в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения указанных состояний. 12. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1- 5,7,9,10,14,16,]: 1) Диагностические критерии 2) Диагностический алгоритм смотрите пункт 9, подпункт 2. 3) Перечень основных диагностических мероприятий Лабораторные исследования ОАК: 24 параметра Биохимический анализ крови креатинин, общий белок, К, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ Коагулограмма (МНО, фибриноген, АЧТВ, ПВ-ПТИ); Определение содержания АСЛ О (оценка в динамике ОАМ: физико-химические свойства и мочевой осадок Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном Кал на гельминты и простейшие. 18 Инструментальные исследования ЭКГ рентгенография органов грудной клетки ЭхоКГ. 4) Перечень дополнительных диагностических мероприятий Лабораторные исследования ВИЧ для пациентов в группе риска маркеры гепатитов В и С. Инструментальные исследования Выявление гемокультуры (при наличии синдрома лихорадки Компьютерная томография легких с контрастированием в (выявление признаков ревматического пневмонита, тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии УЗИ - комплекс (ОБП и почек ФГДС (клиника желудочной диспепсии, эрозивно-язвенные изменения ЖКТ); Рентгенография суставов (при явлениях артрита суставов кистей/стоп). 5) Тактика лечения [1-5,7,9,10,14-16]: все больные с ОРЛ подлежат госпитализации с соблюдением постельного режима Немедикаментозное лечение Постельный режим на 2-3 недели (на период активности заболевания Диета №10. − Медикаментозное лечение Лечение ОРЛ включает этиотропную антибактериальную терапию, противовоспалительную терапию. Цель этиотропной терапии- воздействие на стрептококковую инфекцию. Для этого применяются антибиотики с учетом чувствительности стрептококка. Патогенетическая терапия направлена на подавление воспалительного процесса, те. на лечение собственно ревматической лихорадки. Глюкокортикоидыприменяют при ОРЛ, протекающей с выраженным карди- томи или полисерозитами. Преднизолон назначают взрослыми подросткам в дозе 20 мг/сут, детям — 0,7—0,8 мг/кг в 1 приѐм утром после еды до достижения терапевтического эффекта (в среднем в течение 2 нед. Затем дозу постепенно снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 мес. НПВПназначают при слабовыраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ <30 мм/ч), после стихания высокой активности и отмены ГК, при повторной ОРЛ на 19 фоне РПС. НПВП назначают взрослыми подросткам дох разв сутки до нормализации показателей воспалительной активности (в среднем в течение 1,5-2 мес. При необходимости курс лечения НПВП может быть удлинѐн до 3—5 мес. Симптоматическая терапия заключается в коррекции ЗСН, которая может развиться вследствии активного вальвулита или у больных с ревматическими пороками сердца. Терапия синдрома ХСН. Подходы к терапии застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС имеют ряд особенностей. В частности, при развитии сердечной декомпенсации как следствия острого вальвулита (что, как правило, бывает только у детей) применение кардиотонических препаратов нецелесообразно, поскольку в этих случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг вдень. У пациентов с вялотекущим кардитом на фоне РПС при выборе ЛС, применяемых в терапии застойной сердечной недостаточности, следует учитывать их возможное взаимодействие с противовоспалительными препаратами. Основные группы ЛС, применяемых влечении застойной сердечной недостаточности у больных ОРЛ и РПС: Диуретики,В-Адреноблокаторы, Ингибиторы АПФ, Сердечные гликозиды. Дозы и схемы применения вышеуказанных ЛС аналогичны таковым при лечении застойной сердечной недостаточности иной этиологии. Перечень основных лекарственных средств Лекарственное средство международное непатентова нное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности Антибактериальные препараты Бензилпенициллина натриевая соль В лактамный антибиотик в/м, в/в млн ЕД 4 раза в сутки 7-10 дней УД – В, 23,24] Амоксицилли н+клавуланов ая кислота полусинтетический пенициллин и ингибитор β- лактамаз+клавула новая кислота. внутрь мг 3–4 раза в сутки 7-10 дней УД – В [17-21, 23,24] Цефуроксим Цефалоспориновы й антибиотик II поколения внутрь мг разв сутки 7-10 дней УД – В [19] Цефексим Цефалоспориновы й антибиотик III поколения внутрь мг разв сутки 7-10 дней УД – В [19] 20 АзитромицинАнтибиотик группы макролидов внутрь 250мг 500 мг 2раз в сутки 7-10 дней УД – В 8, 19] Глюкокортикостероидная терапия преднизолон Синтетический глюкокортикосте роидный гормональный препарат в/в 30 мг мг 500 мг 1-2 разв сутки 1,5-2 месяца УД – В, 25- 26] метилпредниз олон Синтетический глюкокортикосте роидный гормональный препарат в/в 250 мг 500 мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца УД – В [17-21, 25-26] преднизолон Синтетический глюкокортикосте роидный гормональный препарат внутрь 5 мг мг 1-2 разв сутки 1,5-2 месяца УД – В, 25- 26] метилпредниз олон Синтетический глюкокортикосте роидный гормональный препарат внутрь 4 мг 8 мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца УД – В [17-21, 25-26] Нестероидные противовоспалительные препараты Диклофенак Производный уксусной кислоты Внутрь 75-150 мг 3 разв сутки 1,5-2 месяца УД – В, 25] Диклофенак Производный уксусной кислоты в/м; 75 мг 2,0- 3,0 мл 1-3 раза в сутки 5 дней УД – В, 25] Ацеклофенак Производный уксусной кислоты внутрь мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца УД – В, 25] мелоксикам производноеокси кама, селективный ингибитор ЦОГ- 2 внутрь 7,5-15 мг 1-2 раза в сутки 1,5-2 месяца УД – В, 25] мелоксикам производноеокси кама, селективный ингибитор ЦОГ- 2 в/м 15 мг 1,5 мл 1 разв сутки 5 дней УД – В, 25] эторикоксиб коксибы внутрь по 60-120 мг в сутки 1-2 раза в сутки длительно УД – В, 25] 21 Перечень дополнительных лекарственных средств Лекарственное средство международное непатентова нное название) Фармакологические группы Способ введения Разовая доза Кратность применения Длительность курса лечения Уровень доказательности Антиагреганты: Ацетилсалициловая кислота Производное салициловой кислоты Внутрь мг 75 мг 100 мг разв сутки длительно УД – В, 21- 23] Антикоагулянты Варфарин Непрямой антикоагулянт внутрь 2,5 7,5 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – В [17- 18, 21- 23] Препараты, влияющие на микроциркуляцию: Пентоксифил лин Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в/в 100-300 мг разв день курсами УД – С [28] Ингибиторы АПФ: Эналаприл гипотензивное, вазодилатирующе е, кардиопротективн ое, натрийуретическо е внутрь 2,5-5 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – А, 21- 22] Фозиноприл гипотензивное, вазодилатирующе е, кардиопротективн ое, натрийуретическо е внутрь 2,5-5-10 мг 1 разв сутки длительно УД – А, 21- 22] Антогонисты кальция Дилтиазем Антогонист кальциевых каналов внутрь 180-360 мг 2 раза в сутки длительно УД – В, 21- 22] Верапамил Антогонист кальциевых каналов внутрь 240-480 мг 3-4 раза в сутки длительно УД – В, 21- 22 22] Амлодипин Антогонист кальциевых каналов внутрь 2,5-20 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – В, 21- 22] Бета-блокаторы: Метопролол Бета- адреноблокатор внутрь 6,25-12,5- 25 мг 1-2 раза в сутки длительно УД – В, 21- 22] Карведилол Бета- адреноблокатор внутрь 3,125-6,5 мг 2 раза в сутки длительно УД – В, 21- 22] Бисопролол Бета- адреноблокатор внутрь 1,75-2,5 мг 1 раза в сутки длительно УД – В, 21- 22] Блокаторы рецепторов ангиотензина Валсартан Антагонист рецепторов ангиотензина II внутрь 20-40 мг 1 раза в сутки длительно УД – А, 21- 22] Сердечные гликозиды Дигоксин Сердечный гликозид внутрь 0,25-0,5 мг 1-2 раза в сутки курсами УД – А, 21- 22] Дигоксин Сердечный гликозид в/в 0,25 мг 1-2 раза в сутки курсами УД – А, 21- 22] Диуретики Фуросемид Петлевой диуретик внутрь 40 мг 1 разв сутки курсами УД – А, 21- 22] Фуросемид Петлевой диуретик в/м, в/в 20-40 мг 1 разв сутки курсами УД – А, 21- 22] Гидрохлортиа зид производные бензотиадиазина внутрь 25-100 мг 1 разв сутки курсами УД – В 23 [17,18 , 21- 22] Торасемид Петлевой диуретик внутрь мг 1 разв сутки курсами УД – А, 21- 22] Спиринолакто н Калийсберегаю щий диуретик внутрь мг 1-2 раза в сутки курсами УД – А, 21- 22] Перечень основных лекарственных средств бензилпенициллина натриевая соль цефуроксим; азитромицин; диклофенак; ацеклофенак; эторикоксиб; преднизолон метилпреднизолон. Перечень дополнительных лекарственных средств ацетилсалициловая кислота варфарин; эналаприл; фозиноприл; верапамил; метопролол; карведилол; бисопролол ; дилтиазем; верапамил; амлодипин; валсартан; дигоксин; фуросемид гидрохлортиазид; торасемид; спиринолактон. − Другие виды лечения нет. 24 − Хирургическое лечение протезирование клапанов. Хирургические вмешательства, оказываемые в стационарных условиях [11,12]: Характер оперативного вмешательства определяют на основании клапанных изменений и состояния больного (пластика клапанов, протезирование клапанов. Показания к операции Ревматические пороки сердца. Противопоказания к операции терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности. 6) Показания для консультации специалистов консультация невропатолога показана в случае развития неврологической симптоматики для уточнения характера и степени поражения нервной системы и подбора симптоматической терапии. консультация отоаринголога для уточнения патологии ЛОР-органов, выбора тактики лечения консультация кардиолога – при явлениях острой/хронической сердечной недостаточности, сложных нарушениях ритма и проводимости для коррекции терапии. консультация кардиохирурга – при подозрении на вовлечение в патологический процесс сердечных клапанов сформированием порока (ов) сердца (стеноз/недостаточность), инфекционного эндокардита с низкой эффективностью проводимой терапии. 7) Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации терминальные стадии сердечной и печеночной недостаточности. развитие угрожающей жизни нарушении ритма сердца) Индикаторы эффективности лечения снижение активности воспалительного процесса 13. МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ нет. 14. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ нет. 15.Сокращения, используемые в протоколе АЛТ –аланинаминотрансфераза АСТ –аспартатаминотрансфераза АСЛО-антистрептолизин -0 АТ антитела БГСА – гемолитический стрептококк группы А ГКС –глюкокортикостероиды ИАПФ- ингибиторы ангиотензин превращающего фермента |