КЛКТ. Конусно-лучевая-КТ. 31 современная стоматология N2 2012
 Скачать 5.93 Mb.
|
|
31 современная стоматология N2 2012 У же спустя несколько недель после первоначального открытия Рент- геном в 1895 г. рентгеновского из- лучения и его способности проникать в ткани человека рентгенологический метод исследования был впервые приме- нен в челюстно-лицевой области. Сегодня использование рентгеновского излучения является неотъемлемой частью стомато- логии и используется на различных клини- ческих этапах: для определения наличия и степени выраженности заболевания, для составления плана лечения, мониторинга прогрессирования заболевания, оценки эффективности проводимого лечения и др. Однако каждый врач должен помнить, что в обширном спектре существующих методов обследования пациента данный метод остается дополнительным. До про- ведения рентгенологического исследова- ния обязательно должно быть проведено клиническое обследование пациента по общепринятой методике, чтобы на осно- вании полученных промежуточных резуль- татов определить тип наиболее оптималь- ного радиологического обследования [21]. Также при использовании рентгенов- ского излучения следует помнить, что, согласно многочисленным научным пу- бликациям, ни одно исследование не может считаться полностью свободным от риска. Подбор дозы ионизирующе- го излучения должен основываться на принципе ALARA (as low as reasonably achievable) – максимально низкая для достижения результата. Кроме этого, при направлении пациента на обследование врач должен учитывать верхний предел дозы, которую человек может получить в течение года от естественных источни- ков излучения, техногенных воздействий и медицинского облучения. Эти ограни- чения регулируются в каждой стране от- дельными законодательными актами. Главными методами визуализации в стоматологии, позволяющими диагности- ровать основные нозологические формы в зубочелюстной системе, на протяжении многих лет остаются внутриротовая рент- генография и панорамная томография [23]. Внутриротовая рентгенография обе- спечивает получение изображения с вы- соким пространственным разрешением порядка 20 пар линий на миллиметр (лин/ мм) и является наиболее востребованной методикой обследования. Панорамная рентгенография появилась на рынке сто- матологического оборудования в начале 1960-х годов. Данная методика позволяет получить однослойное плоское изобра- жение, которое включает в себя зубные дуги верхней и нижней челюстей. Разре- шение панорамного изображения – при- мерно 5 пар лин/мм, что достаточно для решения большинства диагностических задач, однако ниже, чем у внутриротовой рентгенографии. Также довольно часто в ортодонтии применяется телерентге- нография. Все современные методи- ки рентгенологического исследования предоставляют возможность получения изображения как в цифровом виде, так и на рентгеновской пленке. Однако все эти методики дают плоскостное изображе- ние сложных трехмерных объектов. В последние десятилетия развитие на- уки привело к внедрению в стоматологии цифровых технологий с возможностями КОНУСНО-ЛУЧЕВАЯ КОМПьЮТЕРНАЯ ТОМОгРАФИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ В СТОМАТОЛОгИИ Наумович С.С. , канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии БГМУ Наумович С.А. , доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологии БГМУ Naumovich S.S., Naumovich S.A. Belarusian State Medical University, Minsk Cone beam computed tomography: contemporary possibilities and perspectives of application in dentistry Резюме. Представлена новая методика рентгенологического обследования в стоматологии – конусно-лучевая компьютерная томография. Представлены краткая история развития данной методики, технологические принципы получения изображения, величины лучевой нагрузки при различных вариантах сканирования, факторы, влияющие на качество изображения. Основным преимуществом конусно-лучевой компью- терной томографии является возможность получать объемную информацию о состоянии челюстно-лицевой области при небольшой лучевой нагрузке и быстром времени сканирования. Ключевые слова: конусно-лучевая компьютерная томография, лучевая нагрузка, пространственное разрешение, шумность изображения, плоско-панельный детектор, артефакт, зона сканирования. Summary. The article describes a new method of X-ray examination in dentistry – a cone beam computed tomography. Brief history of the develop- ment of the methodology, the technological principles of image acquisition, the value of the radiation exposure in different types of scanning, the fac- tors affecting the image quality have been presented. The main advantage of the cone beam computed tomography is opportunity to receive volume information on the status of the maxillofacial area with small radiation exposure and short scanning times. Keywords: cone beam computed tomography, radiation exposure, spatial resolution, image noise, flat-panel detector, artifact, field of view. П роблемные статьи и обзоры 32 современная стоматология N2 2012 трехмерной и интерактивной визуали- зации. Вначале данные возможности предлагались при использовании обыч- ной компьютерной томографии, с конца 1990-х активное развитие при исследо- вании зубочелюстной системы получила конусно-лучевая компьютерная томогра- фия (КЛКТ) [18]. История развития КЛКТ в стоматологии Аппараты микро-КT, работающие по технологии конусного луча, первоначаль- но использовались для визуализации не- живых тканей организма с пространствен- ным разрешением в диапазоне 1–60 мкм и временем экспозиции рентгеновскими лучами от 20 минут до нескольких часов. Эти исследования позволяли оценивать структуру и минерализацию костей, рас- пределение жировой ткани, васкуляри- зацию, состояние сердечных клапанов и многое другое. В отличие от микро-КT, КЛКТ подходит для обследования человека. Первый про- тотип сканера для КЛКТ был разработан и описан уже в 1982 г. для ангиографи- ческих исследований и впоследствии широко использовался в интервенцион- ной рентгенографии при проведении со- судистых и внесосудистых манипуляций. Также данная технология применяется при проведении лучевой терапии и мам- мографии. Представляется перспектив- ным использование аппаратов КЛКТ для диагностики переломов и иной костно- мышечной патологии [17]. Для использования в челюстно-лице- вой области первый опытный КЛКТ ска- нер был разработан в конце 1990-х, – с первой презентации техника приобрела большую популярность в стоматологии. Первым коммерчески доступным в Ев- ропе аппаратом для проведения КЛКТ был NewTom 9000 (2001 г., Quantitative Radiology, Верона, Италия). По дизайну это устройство было похоже на обычный компьютерный томограф (КТ) с лежачим положением пациента во время обследо- вания. Аппарат сканировал всю челюст- но-лицевую область с объемом 15×15 см и полным вращением на 360° для сбора данных. Одновременно проводились разработки аппарата с ограниченной ци- линдрической зоной сканирования диа- метром 4 см. Этот прототип, называемый Ortho-CT, был создан группой японских ученых совместно с корпорацией Soredex (Хельсинки, Финляндия). Пациент во вре- мя обследования находился в сидячем положении. В 2000 г. фактические права на это устройство были переданы корпо- рации J.Morita MFG (Киото, Япония), где был создан аппарат КЛКТ, готовый для коммерческого использования, в 2002 г. он был представлен на европейском рын- ке под названием 3D Accuitomo. Размер получаемого рентгеновского изображе- ния был 3×4 см. На сегодняшний день конусно-лучевая компьютерная томография заложена в десятки дентальных сканеров, отличаю- щихся друг от друга по многочисленным параметрам [19]. Развитие претерпел сам термин «конусно-лучевая компью- терная томография», который имеет в литературе множество синонимов: огра- ниченная КЛКТ, локальная КЛКТ, объем- ная цифровая томография (digital volume tomography –DVT), объемная КТ и объем- ная томография [23]. Технологическая основа КЛКТ При конусно-лучевой компьютерной томографии изображение получается за счет вращения вокруг пациента рамы, к которой прикреплены источник рент- геновского излучения и детектор [18]. Голова пациента во время обследования должна находиться в неподвижном со- стоянии. Полученные изображения за- писываются на плоскостной детектор во время одного вращения рамы на 180–360 градусов. При этом получается от 150 до 600 последовательных планарных проек- ций зоны обследования. Эту серию изо- бражений называют проекцией данных, а этап включает получение изображений и предварительную их обработку детекто- ром. Во время вращения КЛКТ сканеры используют коллимированный рентгенов- ский луч в виде узкого конуса в отличие от веерообразного пучка при обычной КТ, однако при этом также ограничен осевой размер обследуемого участка (рисунок). Полученные проекции данных обраба- тываются для создания объемного набора данных. Этот процесс называется рекон- струкцией, он имеет два этапа: форми- рование синограммы и реконструкция с использованием Feldkamp алгоритма. Feldkamp алгоритм – самая широко ис- пользуемая методика при обработке данных, полученных с использованием технологии конусного рентгеновского луча. Реконструированные срезы могут быть затем объединены в одном объекте для визуализации. Важными характеристиками любого аппарата являются время сканирования – это время, в течение которого проис- ходит обследование пациента, и время облучения, характеризующее продол- жительность действия рентгеновского излучения. Тип излучения также зависит от аппарата и может быть либо непре- рывным, либо импульсным. Подход про- изводителей оборудования для КЛКТ при определении параметров лучевой нагрузки также различен. В некоторых сканерах параметры напряжения (kV) и силы тока (mA) в рентгеновской трубке не могут быть изменены врачом при обсле- довании. Это упрощает настройку аппа- рата в работе, однако если при обследо- вании взрослых на таких аппаратах доза будет оптимальной, то при обследовании детей и подростков она не может быть снижена. Напряжение в трубке опреде- ляет энергию рентгеновского излучения. При низком напряжении будет низкая энергия, что увеличивает дозу облучения кожных покровов пациента и уменьшает проникновение излучения в ткани. Уве- личение напряжения приводит к умень- шению нагрузки на кожу и эффективной дозы, получаемой пациентом, но при этом увеличивается рассеянное излуче- ние. Сила тока в трубке излучателя, из- меряемая в mA, определяет количество фотонов рентгеновского излучения, но не их энергию. Увеличение силы тока увеличивает дозу облучения, но глубина проникновения луча и контрастность из- лучения не изменяются. Результаты не- которых исследований показывают, что снижение дозы за счет небольшой силы тока трубки излучателя не вызывает зна- чительных изменений качества конечного изображения. В зависимости от устройства пациент находится в положении сидя, стоя или лежа во время обследования. Каждый аппарат имеет различную зону сканиро- вания (FOV – field of view). На наш взгляд, это одна из важнейших характеристик, которую необходимо учитывать при выбо- ре сканера [4]. Аппараты с зоной сканиро- вания 50×50 мм позволяют изучать лишь определенные участки челюстно-лицевой области. Аппараты с FOV 240×190 мм по- зволяют полностью сканировать череп. Размер зоны сканирования во многом зависит от размеров датчика и поэтому по мере увеличения FOV значительно Схема обследования пациента: а – при спиральной компьютерной томографии, б – при конусно-лучевой компьютерной томографии П роблемные статьи и обзоры 33 современная стоматология N2 2012 возрастает цена аппаратов. Некоторые производители предоставляют врачу воз- можность выбора зоны сканирования в зависимости от диагностической необ- ходимости, в то же время у аппаратов с небольшой зоной зачастую в программ- ное обеспечение заложена возможность «сшивать» несколько небольших участков для получения полной картины всей зу- бочелюстной системы. Увеличение зоны сканирования приводит к увеличению дозы рентгеновского излучения, поэтому врач должен руководствоваться выбором наименьшей зоны сканирования, которую предлагает аппарат, в соответствии с кли- нической ситуацией [19]. Первые КЛКТ сканеры использовали в качестве детекторов изображения элек- тронно-оптические преобразователи – ЭОП (image intensifiers) и ПЗС-матрицы. Со временем они начали сменяться пло- ско-панельными детекторами (flat panel detectors). Наиболее распространена конфигурация плоско-панельного детек- тора, состоящая из сцинтиллятора йо- дида цезия с массивом тонкопленочных транзисторов из аморфного кремния. Йодид цезия преобразует рентгеновские частицы в световые фотоны. Интенсив- ность света, излучаемого люминофором, является мерой интенсивности падающе- го рентгеновского пучка. Тонкопленочный транзистор имеет светочувствительный элемент, который вырабатывает электро- ны пропорционально интенсивности па- дающего фотона. Этот электрический заряд сохраняется в матрице, затем считывается и преобразуется в цифро- вые данные, передаваемые на процессор обработки изображения [7]. В отличие от ЭОП плоско-панельные детекторы дают меньше искажений конечного изобра- жения, имеют более высокое простран- ственное разрешение, обладают мень- шими шумами на изображении, менее громоздки и предлагают более широкий динамический диапазон сканирования. Также они обеспечивают большую ско- рость цифрового считывания и возмож- ность для динамического получения серии изображений, что позволяет зна- чительно увеличить зону сканирования. Плоско-панельные детекторы более чув- ствительны к рентгеновским лучам, по- этому у них есть значительный потенциал для снижения дозы облучения пациентов в будущем. С другой стороны, данные детекторы требуют несколько большей дозы облучения в сравнении с ЭОП, есть ограничения по линейности и однородно- сти отклика на излучение по всей площа- ди детектора. Почти все производители оборудования для КЛКТ перешли к пло- ско-панельным детекторам, однако на рынке представлены единичные аппара- ты, работающие на ЭОП с ПЗС-камерой. Еще одна важная характеристика аппаратов – воксел полученного объ- емного изображения. Элемент объема, или воксел, представляет собой трех- мерный набор данных, которые можно также изобразить в виде 3D пикселей. Реконструированная область изображе- ния, или FOV, состоит из ряда вокселей, которые являются изотропными. Размер воксела в системах КЛКТ может варьи- ровать от менее чем 0,1 мм до 0,4 мм и более. Протоколы сканирования с мень- шим размером воксела обеспечивают лучшее пространственное разрешение, но дают более высокую дозу облучения для пациентов [11]. Поэтому в случаях, когда низкое разрешение изображения будет достаточным для решения всех диагностических задач, необходимо от- давать предпочтение большему разме- ру воксела и, соответственно, меньшей дозе облучения пациента. Кроме того, увеличение разрешения приводит к бо- лее длительному времени сканирования пациента и велика вероятность, что же- лаемое пространственное разрешение изображения не будет достигнуто из-за более высокой вероятности смещения пациента во время сканирования. Доза облучения При определении величины дозы, полу- чаемой при рентгенологическом обсле- довании, чаще всего пользуются двумя терминами: поглощенная доза и эффек- тивная доза. Первая характеризует об- щую энергию поглощенного организмом излучения на единицу массы и измеряется в грэях (Гр), вторая доза учитывает погло- щение излучения в отдельных ключевых органах и измеряется в зивертах (Зв). Для каждого органа эквивалентную дозу ум- ножают на взвешивающий коэффициент, Таблица 1 Диапазон эффективных доз и медианные значения (в скобках) при проведении КЛКТ* Зона сканирования Эффективная доза, мЗв Зубочелюстная 11–674 (61) Черепно-лицевая 30–1073 (87) *П р и м е ч а н и я : 1. Исследования делятся на «зубочелюстную зону» (малая и средняя зона сканирования) и «черепно-лицевую зону» (большая зона сканирования). Высота зубочелюстной зоны меньше 10 см, что достаточно для изображения нижней и верхней челюстей с зубными рядами. Для черепно-лицевой зоны высота сканирования больше 10 см. 2. Источник: Здесь и в табл. 2 и 3: SEDENTEXCT. Radiation protection: cone beam CT for dental and maxil- lofacial radiology. Evidence based guidelines 2012). Таблица 2 Диапазон эффективных доз и медианные значения (в скобках) при проведении КЛКТ на фантомах Тип фантома Зона сканирования Эффективная доза, мЗв Фантом 10-летнего ребенка Зубочелюстная 16-214 (43) Черепно-лицевая 114–282 (186) Фантом подростка Зубочелюстная 18–70 (32) Черепно-лицевая 81–216 (135) Таблица 3 Величина эффективной дозы от различных рентгенологических методов исследования в стоматологии Метод обследования Эффективная доза, мЗв Внутриротовая рентгенография, 1 снимок (наиболее современная Rn-аппаратура) <1.5 Панорамная томография (цифровая) 2,7–24,3 Телерентгенография <6 Мультиспиральная КТ (исследование верхней и нижней челюстей) 280–1410 П роблемные статьи и обзоры 34 современная стоматология N2 2012 который был определен как отражение радиочувствительности органа, а затем суммируют полученные значения. Окон- чательная цифра характеризует потенци- альный ущерб для всего организма [16]. Поглощенную дозу легко измерить in vivo с использованием дозиметров, эффек- тивную можно определить по результатам лабораторных исследований или компью- терного моделирования. Международная комиссия по радио- логической защите (МКРЗ) недавно обновила величины взвешивающих ко- эффициентов в своих руководствах для разных тканей (МКРЗ, 2008) [6]. Увели- чена эффективная доза при всех рент- генологических исследованиях в обла- сти черепа по сравнению с предыдущим руководством (МКРЗ, 1991). В табл. 1–3 приведены величины эффективных доз при различных типах рентгенологическо- го обследования в стоматологии [21]. Таким образом, данные многих ис- следований свидетельствуют о том, что величина эффективной дозы при про- ведении КЛКТ в стоматологии больше, чем при проведении большинства других обследований, но значительно меньше, чем при проведении обычной КТ [13, 14, 16, 20]. Получаемая пациентом доза бу- дет определяться большим количеством параметров, главными из которых будут показатели напряжения и силы тока в рентгеновской трубке сканера, зона ска- нирования и величина разрешения изо- бражения. Вариабельность величины эф- фективной дозы при проведении КЛКТ, отраженная в табл. 1 и 2, свидетельствует о наличии определенного риска высокой лучевой нагрузки. Поэтому любое иссле- дование следует проводить строго обо- снованно, стараясь использовать прото- колы сканирования с минимальной дозой излучения [11]. Качество изображения при КЛКТ Оценка качества изображения зачастую основывается на субъективных критериях, таких как предельное разрешение и по- роговая контрастность при распознавае- мости отдельных деталей на изображении. Однако эти параметры сложно измерить, что не позволяет составить рейтинговую шкалу качества изображения различных сканеров. Для количественной оценки факторов, оказывающих основное влия- ние на качество изображения, таких как пространственное разрешение, однород- ность и отсутствие артефактов, контраст- ность и шумность, необходимы объектив- ные измерения. Пространственное разрешение ис- пользуется для выражения степени пят- нистости изображения и характеризует способность различать мелкие объекты в области, содержащей вещества с раз- личной плотностью. Контрастное раз- решение изображения – способность сканера показывать малые изменения контрастности (плотности) тканей боль- ших объектов. Шум определяется как нежелательные колебания в уровне сигнала. Он ухуд- шает качество изображения, маскируя колебания реального сигнала. Величину шума на изображении определяют как стандартное отклонение в оптической плотности объекта. Важно знать, что не- большие пиксели захватывают меньше рентгеновских фотонов и, как следствие, больше шумов, чем крупные пиксели. По- этому слишком маленькое разрешение изображения может иметь худшее каче- ство, чем большое разрешение. Пространственное разрешение ска- неров для КЛКТ в среднем составляет около 1,5–2,5 пар лин/мм, что ниже пара- метров стандартных Rn-методик, однако выше параметров обычной КТ [10]. Более высокое пространственное разрешение важно при исследовании костных струк- тур, к которым относятся все элементы зубочелюстной системы. Существуют аппараты КЛКТ с размером вокселей от 0,08 мм, что теоретически должно по- зволять видеть на изображении перио- донтальную щель. Аппараты обычной КT имеют больший размер вокселей (около 0,4 мм), чем КЛКТ, и их пространствен- ное разрешение в среднем составляет около 0,5–1,5 пар лин/мм. Появление мультиспиральных КТ позволило увели- чить разрешение вокселей до 0,24 мм, однако многие структуры зубочелюстной системы не могут быть распознаны даже при таком разрешении [2, 9]. Существенным недостатком аппара- тов КЛКТ наряду в высокой шумностью изображения является низкое контра- стирование мягких тканей. Недостаточ- ная жесткость рентгеновского луча при КЛКТ и избыток рассеянного излучения по сравнению с обычным КТ могут из- менять значение плотности исследуемых объектов [22]. Поэтому измерение опти- ческой плотности объектов в единицах Хаунсфилда не совсем корректно для изображений КЛКТ, особенно при неболь- шой зоне сканирования. Артефакты при КЛКТ Артефакты – это искажения или ошиб- ки в изображении, которые не связаны с объектом исследования. Артефакты делятся в зависимости от причины на несколько групп. Как и при обычной КТ, артефакты в КЛКТ могут быть связаны с физическими процессами, с пациентом или с неисправностью сканера. Также КЛКТ имеет свои специфические арте- факты, связанные с технологией получе- ния изображения [8]. К артефактам, имеющим физическую основу, относятся повышение жесткости излучения при резком изменении плот- ности объектов исследования, артефакт частичного объема, возникающий в слу- чае, если размер воксела превышает кон- трастное разрешение объекта сканирова- ния. В эту группу также входят артефакт подвыборки и затухания фотонов. К арте- фактам, связанным с пациентом, относят- ся металлические включения и движения пациента во время исследования. Технология конусного луча сама может вызывать артефакты на изображении, особенно в периферических отделах при большой зоне сканирования. Чем больше угол расхождения конусного луча, тем больше вероятность наличия артефак- тов. Также источником артефактов может быть рассеянное рентгеновское излуче- ние, которого намного больше при КЛКТ в сравнении с обычной КТ [8]. На изображении артефакты проявляют- ся в виде полосок, колец, впадин, ступе- нек, затрудняя распознавание исходной информации. Для устранения артефак- тов производители оборудования пред- лагают различные алгоритмы обработки полученной информации, использование фильтров, строгое соблюдение методики исследования с выбором соответствую- щего протокола сканирования, рекомен- дуется регулярная проверка и калибров- ка сканирующего оборудования [22, 24]. Использование КЛКТ в стоматологии КЛКТ – сравнительно молодая мето- дика обследования в стоматологии, по- этому показания к ее использованию и эффективность при решении различных диагностических задач находятся в про- цессе научно-клинического изучения. Ис- следователи сходятся во мнении, что все КЛКТ обследования должны быть инди- видуально обоснованы, с подтверждени- ем потенциальной выгоды для пациента, перевешивающей потенциальный риск. Каждое обследование должно давать но- вую информацию, способствующую каче- ственной реабилитации пациента. КЛКТ нельзя проводить, пока полностью не со- браны жалобы и анамнез заболевания и не проведено клиническое обследование. Также неприемлемо использование КЛКТ для скрининг-обследования [21]. Эффективность использования КЛКТ подтверждена при планировании им- П роблемные статьи и обзоры 35 современная стоматология N2 2012 Название сканера Тип сканера Производитель Положение пациента Размер воксела, мм Зона сканирования (FOV), мм Параметры рентгеновского излучения 3D Accuitomo 80 КЛКТ J.Morita, Kyoto, Japan Сидя 0,08; 0,125; 0,160 40×40; 60×60; 80×80 60–90 kV; 1–10 mA 3D Accuitomo 170 КЛКТ J.Morita, Kyoto, Japan Сидя 0,08; 0,125; 0,160; 0,250 40×40; 60×60; 80×80; 100×100; 100×50; 140×50; 140×100; 170×50; 170×120 60–90 kV; 1–10 mA Veraviewepocs 3D F40 и R100 КЛКТ+ОПТГ+ТРГ J.Morita, Kyoto, Japan Стоя 0,125 40×40; 40×80; 80×80 60–90 kV; 1–10 mA Veraviewepocs 3Dе КЛКТ+ОПТГ+ТРГ J.Morita, Kyoto, Japan Стоя 0,125 40×40; 40×80 60–80 kV; 1–10 mA Art 3D КЛКТ+ОПТГ+ТРГ Oy Ajat, Espoo, Finland Стоя н. д. 50×50 61–85 kV; 4–10 mA Alphard серия КЛКТ Asahi Roentgen, Kyoto, Japan Сидя 0,1; 0,2; 0,3; 0,33; 0,39 51×51; 102×102; 154×154; 169×119; 200×179 60–110 kV; 2–15 mA Auge серия КЛКТ+ОПТГ+ТРГ (в зависимости от модели) Asahi Roentgen, Kyoto, Japan Стоя 0,1; 0,155; 0,203 51×55; 79×80; 104×80 60–95 kV; 2–12 mA Alioth серия КЛКТ+ОПТГ+ТРГ (в зависимости от модели) Asahi Roentgen, Kyoto, Japan Стоя 0,1; 0,155 51×51; 79×71 60–110 kV; 1–12 mA CB MercuRay КЛКТ Hitachi Medical Systems, Kyoto, Japan Сидя 0,1–0,4 250×150; 250×300 60/80/100/120 kV; 10/15 mA CB Throne КЛКТ Hitachi Medical Systems, Kyoto, Japan Сидя 0,1–0,2 100×100 60/80/100/120 kV; 10/15 mA Galileos Comfort КЛКТ Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim Germany Стоя 0,15; 0,30 150×150×150 85kV; 5–7 mA Galileos Compact КЛКТ Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim Germany Стоя 0,3 150×150×120 85 kV; 5–7 mA Orthophos XG 3D КЛКТ+ОПТГ+ТРГ Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim Germany Стоя 0,1; 0,16 50×55; 80×80 60–90 kV; 3–16 mA GX-CB 500 (на основе I-CAT) КЛКТ Gendex/Kavo Dental GmbH, Bieberach, Germany Сидя 0,125; 0,2; 0,25; 0,3; 0,4 80×80; 140×80 120 kV; 3–7 mA I-CAT Classic КЛКТ Imaging Sciences, Hatfield, Pennsylvania, USA Сидя 0,2–0,4 160×130–220 120 kV; 3–7 mA I-CAT Next Generation КЛКТ (опция ОПТГ) Imaging Sciences, Hatfield, Pennsylvania, USA Сидя 0,125; 0,2; 0,25; 0,3; 0,4 40–130×160; 80×80; 170×230 120 kV; 3–7 mA Illuma КЛКТ Imtec (3M), Ardmore, USA Сидя 0,09; 0,2; 0,3; 0,4 180×140; 205×140; 164×180 120 kV; 1–3,8 mA Kavo 3D Exam (на основе I-CAT) КЛКТ (опция ОПТГ+ТРГ) Gendex/Kavo Dental GmbH, Bieberach, Germany Сидя 0,125; 0,2; 0,3; 0,4 80×80; 160×130; 230×170 90–120 kV; 3–8 mA Kodak CS 9000 3D(C) КЛКТ+ОПТГ (опция ТРГ) Kodak Dental Systems, Carestream Health, Rochester, NY, USA Стоя, сидя 0,075; 0,1; 0,2 50×37; 75×37 60–90 kV Kodak CS 9300 КЛКТ+ОПТГ (опция ТРГ) Kodak Dental Systems, Carestream Health, Rochester, NY, USA Стоя, сидя 0,09–0,5 50×50; 80×80; 100×50; 100×100; 170×60; 170×110; 170×135 60–90 kV Таблица 4 Сканеры для проведения конусно-лучевой компьютерной томографии П роблемные статьи и обзоры 36 современная стоматология N2 2012 Kodak 9500 LFOV/ MFOV КЛКТ Kodak Dental Systems, Carestream Health, Rochester, NY, USA Стоя 0,2; 0,25; 0,3; 0,5; 1;0 модель LFOV 200×180; модель MFOV 150×90 60–90 kV NewTom 3G КЛКТ Quantitative Radiology, Verona, Italy Полулежа 0,16–0,42 100–200×200 110 kV; 1–15 mA NewTom 5G КЛКТ Quantitative Radiology, Verona, Italy Лежа 0,075; 0,1; 0,125; 0,15; 0,2; 0,25; 0,3 180×160; 150×120; 150×50; 120×80; 80×80; 60×60 110 kV; 1–20 mA NewTom Vgi (есть в мобильной версии) КЛКТ Quantitative Radiology, Verona, Italy Стоя, сидя 0,075; 0,1; 0,125; 0,15; 0,2; 0,25; 0,3 150×150; 150×120; 120×80; 80×80; 60×60 110 kV; 1–20 mA OP3000 КЛКТ+ОПТГ+ТРГ Instrumentarium Dental, Tuusula, Finland Сидя 0,2 60×40; 60×80 н.д. PaX-Duo 3D КЛКТ+ОПТГ Vatech, E-WOO Technology Co, Ltd. Republic of Korea Стоя 0,08; 0,2; 0,3; 0,4 120×85; 85×85; 85×50; 50×50 40–90 kV; 2–10 mA PaX-Reve 3D /OS КЛКТ+ОПТГ (опция ТРГ) Vatech, E-WOO Technology Co, Ltd. Republic of Korea Стоя 0,08–0,25 50×50, 80×60, 120×80, 150×150, 150×190 (опция) 40–90 kV; 2–10 mA PaX-Uni 3D ОПТГ+ТРГ+КЛКТ Vatech, E-WOO Technology Co, Ltd. Republic of Korea Стоя 0,08; 0,3 50×50, 80×50 40–90 kV; 2–10 mA PaX-Zenith3D КЛКТ+ОПТГ Vatech, E-WOO Technology Co, Ltd. Republic of Korea Сидя 0,08–0,3 от 50×50 до 240×190 50–120 kV; 4–10 mA Picasso Master 3D (S) КЛКТ Vatech, E-WOO Technology Co, Ltd. Republic of Korea Сидя 0,2; 0,3; 0,4 (0,164) 200×190, 200×150 40–90 kV; 2–10 mA Picasso Pro КЛКТ Vatech, E-WOO Technology Co, Ltd. Republic of Korea Сидя 0,2–0,3 120×70 40–90 kV; 2–10 mA Picasso Trio КЛКТ+ОПТГ+ТРГ Vatech, E-WOO Technology Co, Ltd. Republic of Korea Стоя 0,2–0,3 120×70 40–90 kV; 2–10 mA PreXion 3D КЛКТ PreXion Inc, San Mateo,USA Сидя 0,2 81×75 90 kV; 4 mA Promax 3D (s) КЛКТ+ОПТГ+ТРГ Planmeca Oy, Helsinki, Finland Стоя 0,1; 0,2; 0,4 40×50, 40×80, 50×80, 80×80, 144×105×130 50–84 kV, 1–16 mA Promax3D Max КЛКТ Planmeca Oy, Helsinki, Finland Стоя 0,1; 0,2; 0,4; 0,6 50×55, 100×55, 100×90, 130×55, 130×90, 100×130, 130×130, 130×160, 230×160, 230×260 50–96 kV, 1–12 mA Scanora 3D КЛКТ (опция ОПТГ+ТРГ) Soredex, Tuusulu, Finland Сидя 0,133; 0,2; 0,25; 0,3; 0,35 60×60, 75×100, 75×145, 135×145 60–85 kV, 1–8 mA Cranex 3D КЛКТ+ОПТГ+ТРГ Soredex, Tuusulu, Finland Стоя 0,2 61×41, 61×78 57–90 kV, 4–16 mA Skyview КЛКТ MyRay, Cefla Dental Group, Imola, Italy Лежа 0,17; 0,23; 0,33 150×150×150, 110×110×110, 70×70×70 90 kV, 10 mA WhiteFox КЛКТ Acteon Group, Merignac, France Стоя 0,1–0,5 60×60, 80×80, 120×80, 150×130, 200×170 105 kV, 6–10 mA Продолжение таблицы 4 плантации, когда требуется измерение размеров костной ткани в различных участках [15]. Раньше такую возможность предоставляла только обычная КТ, одна- ко, учитывая высокую лучевую нагрузку данного метода обследования, примене- ние КЛКТ стало более обоснованным [1, 2]. В челюстно-лицевой хирургии ценную диагностическую информацию КЛКТ так- же дает при различных реконструктивных операциях на костях лицевого черепа, при травмах, опухолях, аномалиях и де- формациях челюстно-лицевой области [5, 12]. Также данная методика обследо- вания может быть показана при ретенции зубов, особенно третьих моляров нижней челюсти, что позволяет оценить их про- странственное расположение в челюсти и взаимоотношение с нижнечелюстным каналом. Открытым остается вопрос эффектив- ности использования КЛКТ в ортодонтии. В некоторых случаях КЛКТ дает важную информацию, которая не может быть получена с применением стандартных методик рентгенологического обсле- дования, особенно в случаях ретенции П р и м е ч а н и е : КЛКТ – конусно-лучевая компьютерная томография, ОПТГ – ортопантомография, ТРГ – телерентгенография. П роблемные статьи и обзоры 37 современная стоматология N2 2012 зубов, расщелин губы и нёба, резорбции корней, планирования ортогнатической хирургии [3]. Использование КЛКТ в ка- честве стандартной методики обследо- вания детей при планировании ортодон- тического лечения неоправданно из-за высокой лучевой нагрузки, особенно при большой зоне сканирования. Недостаточно точно определены кри- терии использования КЛКТ при диагно- стике заболеваний периодонта, кариеса и апикальных периодонтитов. Пока для этих целей наиболее эффективно при- менение стандартных методов рентге- нологического обследования, которые дают точную информацию при невысокой лучевой нагрузке. В то же время объем- ная картина, получаемая при КЛКТ, имеет определенные преимущества и позволя- ет диагностировать периодонтальные карманы с вестибулярной и оральной поверхностей, резорбцию костной ткани в области фуркации корней, наружную и внутреннюю резорбцию корней, атипич- ное расположение корневых каналов, перфорации корней и некоторые другие особенности, которые могут быть не вид- ны на обычных Rn-снимках [19]. Сканеры для КЛКТ На сегодняшний день на рынке сто- матологического оборудования пред- ставлено около 40 аппаратов для конус- но-лучевой компьютерной томографии. В табл. 4 приведены данные по боль- шинству аппаратов с основными техни- ческими характеристиками и названием производителя. В Республике Беларусь врачи-стоматологи имеют возможность проводить обследование пациентов пока на трех аппаратах: GX-CB 500 (Gendex/ Kavo Dental GmbH), Galileos (Sirona Dental Systems, GmbH), Skyview (MyRay, Cefla Dental Group). Все они размещены в Мин- ске: первый установлен в Республикан- ской клинической стоматологической по- ликлинике, остальные – в коммерческих стоматологических центрах. Появление технологии КЛКТ и ее внедрение позволило значительно по- высить диагностические возможности рентгенологического обследования в стоматологии. Однако врачам-стомато- логам необходимо ответственно подхо- дить к назначению данной процедуры, учитывая все риски для пациентов. Лю- бое сканирование следует проводить, выбирая наиболее щадящие с точки зрения лучевой нагрузки протоколы. При выборе сканеров для КЛКТ необхо- димо отдавать предпочтение аппаратам, которые предоставляют врачу возмож- ность выбора зоны сканирования, разре- шения, параметров напряжения и силы тока [18, 21]. Объем обследований пациентов будет увеличиваться и данная процедура станет более доступной. Производители будут активно развивать и совершенствовать технику для КЛКТ, что будет способство- вать повышению качества изображений с одновременным снижением лучевой на- грузки. ЛИТЕРАТУРА 1. Al-Ekrish A.A., Ekram M. // Dentomaxillofac. Radiol. – 2011. – Vol.40. – P.67–75. 2. Fatemitabar S.A., Nikgoo A. // Int. J. Oral Maxillofac. Implants. – 2010. – Vol.24, N3. – P.499–505. 3. Gracco A., Lombardo L., Mancuso G. et al. // Angle Orthodontist. – 2009. – Vol.79, N4. – P. 692–702. 4. Hassan B., van der Stelt P., Sanderink G. // Eur. J. Orthod. – 2009a. – Vol.31. – P. 129–134. 5. Hintze H., Wiese M., Wenzel A. // Dentomaxillofac. Radiol. – 2007. – Vol.36. – P.192–197. 6. International Commission on Radiological Protection (ICRP). Recommendations of the International Commission on Radiological Protection. ICRP Publication 103 // Ann. ICRP. – 2008. – Vol.37. – P.2–4. 7. Kalender W.A., Kyriakou Y. //. Eur. Radiol. – 2007. – Vol.17. – P.2767–2779. 8. Katsumata A., Hirukawa A., Noujeim M. et al. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2006. – Vol.101. – P.652–657. 9. Katsumata A., Hirukawa A., Okumura S. et al. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2009. – Vol.107. – P.420–425. 10. Kumar V., Ludlow J.B., Mol A., Cevidanes L. //. Dentomaxillofac. Radiol. – 2007. – Vol.36. – P.263–269. 11. Kwong J.C., Palomo J.M., Landers M.A. et al. // Am. J. Orthod. Dentofacial. Orthop. – 2008. – Vol.133. – P.317–327. 12. Lofthag-Hansen S., Gr öndahl K., Ekestubbe A. // Clin. Implant. Dent. Relat. Res. – 2009. – Vol.11. – P.246–255. 13. Loubele M., Bogaerts R., Van Dijck E. et al. // Eur. J. Radiol. – 2009. – Vol.71. – P.461–468. 14. Ludlow J.B., Davies-Ludlow L.E., Brooks S.L. et al. // Dentomaxillofac. Radiol. – 2006. – Vol.35. – P.219–226. 15. Ludlow J.B., Laster W.S., See M. et al. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2007. – Vol.103. – P.534–542. 16. Ludlow J.B., Ivanovic M. // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. – 2008. – Vol.106. – P.106–114. 17. Peltonen L.I., Aarnisalo A.A., Kaser Y. et al. //. Acta Radiol. – 2009. Vol.50. – P.543–548. 18. Scarfe W.C., Farman A.G. // Dent. Clin. North. Am. – 2008. – Vol.52. – P.707–730. 19. Scarfe W.C., Farman A.G., Sukovic P. // J. Can. Dent. Assoc. – 2006. – Vol.72. – P.75–80. 20. Schulze D., Heiland M., Thurmann H., Adam G. // Dentomaxillofac. Radiol. – 2004. Vol.33. – P.83–86. 21. SEDENTEXCT. Radiation Protection №172. Cone beam CT for dental and maxillofacial radiology. Evidence- based guidelines, 2012. П роблемные статьи и обзоры ООО «РАД-ЗАщитА» Лицензия Департамента по ядерной и радиационной безопасности «Министерства по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь» № 02300/236-4 действительна до 03.07.2017 Аттестат аккредитации № BY/112 02.1.1707 от 04.06.2012 действителен до 04.06.2017 Сертификат соответствия СТБ № BY/112 05.01.077 02165 действителен до 23.08.2013 Тел./факс: (8-017) 201-18-36, 201-18-32 Тел.: 201-18-40, 201-18-49 Velcom: (8-029) 653-09-64, МТС: (8-029) 877-50-05 Адрес: 220019, г. Минск, ул. Скрипникова, д. 1, пом. 14 Н. КомплеКсное проеКтирование стоматологичесКих и медицинсКих центров, зуботехничесКих лабораторий, лечебно-профилаКтичесКих учреждений, операционных блоКов, радиационных медицинсКих объеКтов, проведение дозиметричесКих измерений для ввода в эКсплуатацию радиационных объеКтов собственной аККредитованной дозиметричесКой лабораторией |