Цифры_Демодекоз,_осложненный_пиодермией. 4. 3 Демодекоз, осложненный пиодермией Клещи рода Demodex

Название	4. 3 Демодекоз, осложненный пиодермией Клещи рода Demodex
Дата	25.12.2022
Размер	1.29 Mb.
Формат файла
Имя файла	Цифры_Демодекоз,_осложненный_пиодермией.docx
Тип	Документы #863556

4.3 Демодекоз, осложненный пиодермией

Клещи рода Demodex – обязательная составляющая микробиома кожи человека. Демодекоз (demodicosis) – паразитарное заболевание кожи, этиологическим фактором которого являются клещи рода Demodex (МКБ-10: B88.0). Они являются постоянными пожизненными внутрикожными симбионтами кожи человека, весь жизненный цикл которых протекает в волосяных фолликулах и сальных железах. В коже обитают 2 вида: D. folliculorum (Simon, 1842) и D. brevis (Akbulatova, 1963). D. folliculorum живет в волосяных фолликулах, а D. brevis – в сальных железах кожи и мейбомиевых железах век. D. folliculorum находится в волосяном фолликуле выше уровня сальной железы, а D. brevis – в самих сальных железах, т.е. более глубоко [1]. D. folliculorum скапливаются по несколько особей, а D. brevis располагается чаще в виде одиночных экземпляров [2].

На паразито-хозяинную систему «клещ-человек» влияют многие факторы, в том числе возрастные, половые особенности, физиологическое состояние кожи хозяина и другие [3]. Различные точки зрения на роль клещей рода Demodex в патогенезе дерматозов фациальной локализации обобщены нами в соответствующей публикации [4]. Считают, что клещи рода Demodexмогут блокировать сально волосяные протоки, вызывая гиперплазию эпителия и гиперкератинизацию [5]. Хитиновая оболочка клеща, как инородное тело повреждая фолликулы, является предиктором механической блокировки и фолликулярному гиперкератозу. Кроме того, хитин и протеины демодекса стимулируют TLR2 и последовательно калликреин, т.е. демодекс участвует в развитии и поддержании воспалительной реакции в коже [6]. Клещи используют для питания содержимое эпителиальных клеток стенок волосяных фолликулов и сальных желез, прокалывая их стилетообразными хелицерами. Происходит механическое разрушение клеточных стенок, что приводит к деструкции клеток, кератинизации, пигментации, формированию роговых пробок и воспаления [1]. . 10

Клиническая характеристика демодекоза, как самостоятельной нозологической формы, представленная в публикациях различных авторов, изучавших данную проблему, практически идентична и отличается лишь небольшими дополнениями.

Существует несколько классификаций демодекоза [3, 7, 8, 9, 10]. В классификации W. Chen и G. Plewig в 2014 г. [9] выделяют демодекоз первичный (самостоятельно заболевание с определенной клинической симптоматикой) и вторичный (увеличение числа клещей в очагах поражения при других дерматозах и заболеваниях, сопровождающихся выраженной иммуносупрессией). В группу первичного демодекоза включены фолликулярный питириаз; шиповидный демодекоз; папуло-пустулезный демодекоз, демодекозный фолликулит, розацеа-подобный демодекоз, папуло-пустулезный периоральный / периорбитальный / периаурикулярный демодекоз; демодекоз кожи головы; гранулематозный розацеа-подобный демодекоз; аурикулярный демодекоз (поражение наружного слухового прохода и барабанной перепонки); глазной демодекоз; демодекозный блефарит; блефароконъюнктивит; гордеолум / халязион. В данной классификации название одних форм дано по наличию морфологических элементов, других – по топике процесса, что противоречит дерматологической пропедевтике.

Для диагностики демодекоза, как самостоятельной нозологической формы, важно знать его клинические критерии, акцент на которые сделан различными авторами [3, 8, 9, 10, 11 и др.]. Для данного дерматоза характерно позднее начало, обычно после 40 лет и особенно у пожилых лиц; отсутствие субъективных ощущений или небольшой зуд; отсутствие комедонов, телеангиоэктазий, себорейного дерматита, дерматита век; преимущественная локализация высыпаний в периорифициальных областях (периоральная, периорбитальная, периаурикулярная); связь высыпаний с волосяными фолликулами; процесс на лице двухсторонний, но ассиметричный. Преобладание папул: фокальных, фолликулярных, мелких (диаметром 0,5-2,0 мм), конической формы, беловатого, желтого, розового цвета, чаще с минимальной воспалительной реакцией, местами сгруппированных, с чешуйками, гиперкератозом (шипиком), точечной везикулой или микропустулой на поверхности. Поражение органа слуха (аурикулярный демодекоз в области слухового прохода и барабанной перепонки); органа зрения (глазной демодекоз, демодекозный блефарит; блефароконъюнктивит, халазион). Ремиссия заболевания после использования местных или системных акарицидов, но не антибактериальных препаратов, обладающих противовоспалительным действием.

Нередко демодекоз сопровождается наличием фолликулярных пустул. При этом дискутабельным остается вопрос: «Можно ли считать их наличие пустулезной формой демодекоза или это осложнение пиодермией данного паразитарного дерматоза?». В пользу второй точки зрения имеется ряд объективных доказательств. Нами неоднократно установлено, что при наличии чесоточных ходов, приуроченных к пустулам, чесоточные клещи покидают их, что указывает на неблагоприятное влияние гнойного экссудата на жизнедеятельность клещей [12, 13, 14]. Подтверждают этот факт и исследования зарубежных специалистов. Установлено, что при папуло-пустулезной розацеа за счет миграции клещей из высыпаний на коже демодекс значительно чаще выявляется в волосяных фолликулах ресниц [15]. А методом дерматоскопии пустул установлена минимальная регистрации в них «хвостов демодекса» [16].

При анализе содержимого пустул установлено два варианта микробно-паразитарного сообщества [17, 18]. Комедонэстрактором (размер петли 0,5х0,3 см или около 0,15-0,20 см²) выдавливали содержимого сально-волосяных фолликулов, приуроченных к папулам с микропустулами на поверхности и из сформировавшихся пустул. Препарат для микроскопии содержал материал 5-6 отжимов, что соответствовало площади около 1 см². Для микроскопии на демодекс использовали авторский состав смеси, состоящий из 80% молочной кислоты и глицерина в соотношении 1:1 [19]. Для выявления бактериальной флоры мазки окрашивали 1% водным раствором метиленового синего. Учитывались лейкоцитарная реакция, характер и количество микрофлоры. При отсутствии клещей в пустулах забор материала осуществляли из рядом расположенных высыпаний (папулы, эритема с шелушением).

При исследовании серозно-гнойного содержимого микропустул на поверхности фолликулярных папул выявлено от 6 до 9 клещей на 1 см². При окраске метиленовым синим выявлялся незавершенный фагоцитоз кокковой флоры, определялись лейкоциты, число которых было умеренным (30-40) (рис. 1). Высыпания на коже пациентов были единичными, ассиметричными.

Рисунок 1. Препарат, приготовленный из отжима комедонэкстрактором содержимого сально-волосяных фолликулов на месте папул с микропустулой на поверхности. Окраска 1% водным раствором метиленового синего. Фагоцитоз незавершенный. Лейкоцитов в поле зрение 38. Ув. Х1000.

Рисунок 1. Препарат, приготовленный из отжима комедонэкстрактором содержимого сально-волосяных фолликулов на месте сформировавшихся пустул. Окраска 1% водным раствором метиленового синего. Фагоцитоз завершенный. Лейкоциты сплошь покрывают поле зрения. Ув. Х1000.

При исследовании препаратов, приготовленных при отжиме гноя из сформировавшихся пустул (рис. 2) демодекс либо отсутствовал, либо были единичные, чаще деформированные экземпляры. Бактериальная флора отсутствовала, фагоцитоз был завершенным, лейкоциты сплошь покрывали поле зрения. Демодекс обнаружен в материале отжима папул, расположенных рядом. Процесс у этих пациентов был распространенным, нередко наблюдался демодекозный блефарит. Полученные данные наглядно свидетельствуют, что при формировании гнойного экссудата клещи покидают инфицированный сально-волосяной фолликул, перенося на своем хитиновом покрове бактериальную флору, что способствует диссеминации процесса на коже с вовлечением в процесс органа зрения. Полученные данные позволяют считать пиодермию осложнением демодекоза, а не пустулезной формой заболевания.

Метод дерматоскопии позволяет дать объективную характеристику полиморфизму высыпаний на коже пациента при демодекозе. Клинические манифестации нередко представлены фолликулярными папулами, в том числе с шипиками, микровезикулой, микропустулой на поверхности на поверхности (рис. 3). Отсутствие комедонов, телеангиоэктазий и шелушения исключало акне, розацеа и себорейный дерматит.



Рисунок 3. Демодекоз подтвержденный лабораторно. Клинические манифестации: фокальные фолликулярные папулы, в том числе с наличием роговых шипиков, микровезикул и микропустул на поверхности на их поверхности.

При наличии роговых пробок, приуроченных к фолликулярным папулам, их извлекали из фолликулов пинцетом, и микроскопировали полученный слепок (рис. 4).

Рисунок 4. Содержимое сально-роговых пробок, извлеченных при отжиме комедоноэстрактором фолликулярных папул с «шипиком». Клещи рода Demodexрасполагаются группами, плотно прилегая друг к другу, гнатосома направлена к отверстию волосяного фолликула пушковых волос.

Более выраженная клиническая картина демодекоза наблюдалась у пациентов, использовавших маски с целью профилактики заражения коронавирусной инфекции (рис. 5). У данного контингента больных высыпания преобладали в нижней половине лица, нередко сопровождались зудом или небольшой болезненностью, были множественными с резко выраженным воспалительным компонентом. Папулы с фолликулярным гиперкератозом были единичными. Преобладали фокальные фолликулярные папулы ярко-красного цвета, диаметром (0,3-0,5 мм) с микропустулой на поверхности. Практически все пациенты имели также сформированные пустулы, содержащие густой желтого цвета гной. Комедоны и телеангиоэктазии отсутствовали. Практически все больные обращались к дерматологам/косметологам. Их лечили с диагнозами: демодекоз, поздние акне, розацеа, себорейный дерматит. При обнаружении клещей их число не учитывалось. В структуре назначаемых лекарственных средств лидировал таблетированный метронидазол и топические препараты с его содержанием. Эффект был кратковременным или отсутствовал.

Рисунок 5. Демодекоз, осложненный пиодермией, у пациентов, использовавших длительно маски с целью профилактики коронавирусной инфекции.

В план лечения больных демодекозом, осложненным пиодермией, необходимо включать антипазитарные, антибактериальные и кератолитические лекарственные средства. Для получения выраженного терапевтического эффекта целесообразно выбирать препараты с учетом показаний в инструкциях по их медицинскому использованию.

Антипаразитарные препараты, зарегистрированные в Государственном реестре лекарственных средств для лечения клещевой инвазии: 5% концентрат эмульсии перметрина в этаноле (водная 0,4% эмульсия готовится ex tempore путем разбавления 8 мл 5% концентрата эмульсии перметрина водой комнатной температуры до объема 100 мл); 10% эмульсия/мазь бензилбензоата (минимальная концентрация выбрана с учетом использования препарата на лице); 1% крем ивермектина. Препараты на основе метронидазола антипаразитарным действием не обладают. При наличии множественных пустул целесообразно использовать лекарственные средства, не требующие интенсивного втирания в кожу (5% концентрат эмульсии перметрина в этаноле или 10% эмульсия бензилбензоата).
Антибактериальные препараты, эффективность которых сопоставима с системными антибиотиками. К таким лекарственным средствам относится мупироцин (супироцин). Существенно, что синтетическая гидрофильная основа мази (макрогол) способствует ее хорошей эмульгации, быстрому проникновению в кожу, не повышает ее жирность, препятствует испарению влаги и окислению лекарственных средств, входящих в ее состав. Обладая высокой активностью против основных возбудителей бактериальных инфекций кожи, препарат не действует на представителей нормальной микрофлоры кожи человека. В тоже время максимальный антибактериальный потенциал (98%) способствует гибели резистентных штаммов St. аureus.
Кератолитические препараты размягчают и/или растворяют роговые пробки в устьях сально-волосяных фолликулов, способствуя тем самым лучшему проникновению антипаразитарных средств в кожу. Для этой цели можно использовать препараты на основе салициловой, азелаиновой кислот, мочевины.

Последовательность использования перечисленных препаратов также влияет на эффективность терапии и индивидуальна у каждого пациента с демодекозом.

Если в клинической картине демодекоза, осложненного пиодермией. преобладают фолликулярные шиповидные папулы и папулы с микропустулой на поверхности, то перечисленные лекарственные средства целесообразно использовать следующим образом:

нечетные дни (1, 3, 5): утром любой кератолитический препарат, вечером – мупироцин (можно проводить точечную обработку пустул и папул с выраженным воспалением);
четные дни (2, 4, 6): утром любой кератолитический препарат, вечером – антипаразитарное средство.

Дальнейшее лечение определяется с учетом динамики клинических манифестаций. Обычно антипаразитарные препараты больше не используются, учитывая, что клещи рода Demodex условно-патогенные представители микробиома. Лечение антибактериальным препаратом прекращается после разрешения пустул, а кератолитических средств – после исчезновения роговых пробок.

Если в клинической картине демодекоза, осложненного пиодермией, преобладают сформировавшиеся пустулы и воспаленные фолликулярные папулы, то тактику использования антипаразитарных, антибактериальных и кератолитических препаратов следует изменить.

Ежедневно утром следует назначить антибактериальный препарат (крем мупирацин), а вечером – чередование антипаразитарных (1, 3, 5 дни) и кератолитических (2, 4, 6 дни) средства. Длительность курса зависит от динамики клинических манифестаций и обычно не превышает 7-10 дней.

Обязательным условием после проведенной терапии является использование адекватных средств для ухода за кожей.

Литература

Desch C., Nutting W.B. Demodex folliculorum (Simon) and D. brevis (Akbulatova) of man: redescription and reevaluation. J. Parasitol. 1972; 58(1): 169–177.
Elston C.A., Elston D.M. Demodex mites. Clin. Dermatol. 2014; 32(6): 739-743.
Коган Б.Г. Современные аспекты патогенеза и клинического течения демодекоза. Украинский журнал дерматологии, венерологии и косметологии. 2002; 6: 13-17.
Голицина М.В., Соколова Т.В., Малярчук А.П., Ильина И.В. Роль клещей рода Демодекс в патогенезе фациальных дерматозов. Вестник Медицинского института непрерывного образования. 2022; 1: 30-36.
Lacey N., Kavanagh K., Tseng S.C. Under the lash: Demodex mites in human diseases. Biochem. 2009; 31: 2-6.
Bonamigo R., Bakos L., Edelweiss M., et al. Could matrix metalloproteinase-9 be a link between Demodex folliculorum and rosacea? J Eur Acad Dermatol Veneorol. 2005; 19: 646-664.
Ayres S. Pityriasis folliculorum (Demodex). Archives of Dermatology and Syphilidology. 1930; 21(1):19-24.
Акбулатова Л. Х. Патогенная роль клеща Demodex и клинические формы демодекоза у человека. Вестник дерматологии и венерологии. 1966; 12: 57–61.
Chen W., Plewig G. Human demodicosis: revisit and a proposed classification. British Journal of Dermatology. 2014; 170: 1219–1225.
Соколова Т.В., Малярчук А.П., Голицина М.В., Лопатина Ю.В. Демодекозный фолликулит (фолликулярный питириаз) в амбулаторной практике. Проблемы медицинской микологии. С.-ПБ. 2022. 24(2): 58
Бутов Ю.С., Акилов О.Е. Клинические особенности и вопросы классификации демодикоза кожи. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2003; 2: 53–58.
Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. М.: Медицина. 1989;175 с.
Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: Чесотка и крысиный клещевой дерматит. М.: Бином. 2003; 121 с.
Соколова Т.В., Малярчук А.П. Ошибки врачей в выборе тактики лечения больных с осложненной чесоткой. Клиническая дерматология и венерология. 2016; 6: 71-81.
Gonzalez-Hinojosa, D., Jaime-Villalonga, A., Aguilar-Montes, G., Lammoglia-Ordiales, L. (2018). Demodex and rosacea: Is there a relationship?. Indian j. Оhthalmology. 2018: 66(1): 36-39.
Segal R., Mimouni D., Feuerman H. et al. Dermoscopy as a diagnostic tool in demodicidosis. Int. J. Dermatol. 2010; 49: 1018–1023.
Малярчук А.П., Соколова Т.В., Голицина М.В. Антагонизм пиогенной флоры и Demodex spp. Проблемы медицинской микологии. С.-ПБ. 2022: 24(2): 58
Соколова Т.В., Голицина М.В., Малярчук А.П., Лопатина Ю.В. Классификация демодекоза, как основа диагностики и рациональной терапии. Вестник медицинского института непрерывного образования. 2022; 4: ????
Малярчук А.П., Голицына М.В., Соколова Т.В. Диагностика демодекоза: маленький секрет большой проблемы. Проблемы медицинской микологии. С.-ПБ. 2021; 23 (2): 108.