ва. 4. Опухоли. Клинические, рентгенологические, эндоскопические методы диагностики. Ранняя диагностика злокачественных опухолей. Предраковые заболевания
 Скачать 72.96 Kb.
|
|
16.Паховые грыжи: Паховая грыжа— патологическое выпячивание брюшины в полость пахового каналаЭтиология и патогенез-Местные причины связаны с индивидуальными особенностями строения паховой области. !!!!!Состояние задней стенки пахового канала, т. е. поперечной фасции (оболочки), и расширение внутреннего пахового кольца. Ослабление задней стенки пахового кольца-предрасполаг фактором развития прямой, косой паховых грыж. Увеличение грыжевого выпячивания приводит иногда к расширению глубокого пахового кольца, его сближению с поверхностным и обр-ю грыжи с выпрямленным каналом. Клиника и диагностика. анамнез: внезапное возникновение грыжи в момент физического напряжения или постепенное развитие грыжевого выпячивания, ;; выпячивания брюшной стенки при натуживании--в вертикальном положении тела ; вправление грыжи в горизонтальном.Боль в области грыжи, в животе, чувство неудобства при ходьбе, диспепсические явления, а при скользящих грыжах мочевого пузыря -дизурические явления.Осмотр больного в вертикальном положении дает представление об асимметрии паховых областей. При наличии выпячивания брюшной стенки определяем размеры и форму грыжи При пальпации--поверхность, консистенцию грыжевого выпячивания, урчание кишечника, при перкуссии -- перкуторный звук (тимпанит, притупление). Пальцевое исследование наружного отверстия пахового канала в горизонтальном положении больного после вправления содержимого грыжевого мешка. Врач указательным пальцем, инвагинируя кожу мошонки, попадает в поверхностное отверстие пахового канала, распо.юженное внутри и выше от лонного бугорка.При ослаблении задней стенки пахового канала можно свободно завести кончик пальца за горизонтальную ветвь лонной кости, что не удается сделать при хорошо выраженной задней стенке, образованной поперечной фасцией живота. =>палец врача при покашливании больного ощущает передаточные толчки внутренних органов --симптом кашлевого толчка. Исследуют оба паховых канала. Обязательно надо исследовать органы мошонки (пальпация семенного канатика, яичка и его придатка). Диагностика паховых грыж у женщин основывается на осмотре и пальпации У женщин паховую грыжу дифференцируют с кистой круглой связки матки, проходящей в паховом канале Операция заключается в удалении кисты с последующей пластикой пахового канала. Лечение- пластика пахового канала.Способ Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами -- верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота.Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара и отличается от него только тем, что к паховой связке одновременно подшивают мышцы внутреннюю косую и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота При этом способе меньше травмируется паховая связка.Шов Кимбаровоюго. Способ Бассини --обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала 17.Ущемленные грыжи: клиника, диагностика, лечение. Мнимое вправление. Тактика при вправившейся ущемленной грыже. Ущемление (Incarceratio) - одно из тяжелых форм осложнения брюшных грыж. Под ущемлением понимают внезапное сдавление содержимого грыжи в грыжевых воротах Принято различать три вида ущемления: эластическое, каловое и смешанное. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Боль является постоянным симптомом ущемления. У больного внезапно, после физического напряжения возникают сильнейшие боли в области грыжевого выпячивания. Боли не проходят, если снимается физическое напряжение. Иногда болевой синдром вызывает у пациента болевой шок. Иррадиация болей зависит от вида ущемленного органа и степени его сдавления. При ущемлении брыжейки боли отдают в пупок или в эпигастральную область, а также в область мочевого пузыря - в мочеиспускательный канал, сопровождаясь частыми и болезненным мочеиспусканием; прямой кишки - в задний проход, сопровождаясь тенезмами и т.д. В последующем боли могут стихать, но это не должно успокаивать врача, так как это происходит вследствие некроза ущемленного органа.Невправимость грыжи - признак, имеющий значение в диагностике лишь при ранее вправимой грыже. Больной, который до ущемления свободно вправлял грыжу, после ущемления вправить ее не может. На этот анатомический признак следует обратить особое внимание.Третьим важным признаком ущемления является напряжение грыжевого выпячивания. Грыжа становится увеличенной, напряженной, резко болезненной при пальпации.Четвертым и патогномоничным признаком ущемления является отсутствие передачи кашлевого толчка. Симптом, который определяется врачами лишь у единичных больных. Сущность этого симптома состоит в том, что в момент ущемления грыжевой мешок полностью разобщается со свободной брюшной полостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внут-рибрюшинного давления в момент кашля не передается на грыжевой мешок и не ощущается ладонью врача («отрицательный симптом кашлевого толчка»). Диагностика ущемления в типичных случаях не сложна. Прежде всего необходимо тщательно собрать анамнез заболевания. Выясняется, что у больного в течение многих лет существовала грыжа, которая свободно вправлялась и была безболезненной. В момент сильного физического напряжения у пациента внезапно появились боли в области грыжи, а попытка вправить грыжу оказалась тщетной. Следует помнить, что ущемление может быть во внутреннем кольце пахового канала, поэтому необходимо всегда провести пальцевое исследование его наружного и внутреннего отверстия. Лечение. В настоящее время является общепризнанным, что все больные с ущемленными грыжами, независимо от срока ущемления, вида и места локализации, состояния больного подлежат срочному оперативному вмешательству. 18.Послеоперационные грыжи. Послеоперационные грыжи брюшной стенки выходят из брюшной полости в область послеоперационного рубца и располагаются под кожными покровами. Они составляют около 6-8% от общего числа грыж. Около 5% всех осложнений после чистых чревосечений и около 10% после нагноившихся операционных ран приходится на долю послеоперационных грыж. Послеоперационные грыжи классифицируются: 1. По локализации: 1)срединные, срединные верхние, срединные нижние; 2) боковые, боковые верхние, боковые нижние (правосторонние, левосторонние). 2. По величине: малые, большие, гигантские. БИЛЬРОТ 1 Основным в восстановительной хирургии всегда являлся метод аутопластический — использование тканей больного, их перемещение, свободное или на ножке, с сохранением иннервации и кровообращения. Однако нельзя недоучитывать и то новое, современное, что внесло в восстановительную хирургию применение современных аллопластических материалов. Наш опыт основывается на сочетании аутопластического метода — использования местных тканей, даже и рубцово измененных, — с аллопластическим. Аутопластика наиболее физиологична, так как основана на использовании биологически совместимых тканей. Однако не все виды аутопластики получили широкое распространение, ибо не все ткани легко приспосабливаются к новым условиям в случае нарушения их связей с материнской почвой. Менее капризны в этом отношении ткани невысокодифференциро ванные, т.е. те, которые приживают в элементарных условиях питания и в то же время сохраняют способность регенерации при перенесении их в другое место того же организма. К таким тканях прежде всего относятся покровный эпителий (эпидермис), собственно кожа (без эпидермального слоя), фасция. Операция включает в себя следующие этапы: 1) оперативный доступ к грыжевым воротам; 2) вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенки; 3) частичное или полное иссечение грыжевого мешка; 4) мобилизация и экономичное иссечение краев грыжевых ворот; 5) пластика передней брюшной стенки; 6) зашивание послеоперационной раны. Аутопластические методы следует применять при небольших послеоперационных грыжах с грыжевым дефектом не превышающим 50-100 см2 и при хорошем состоянии тканей брюшного пресса. Наиболее часто используются методы: 1) Напалкова - по передне-внутреннему краю прямых мышц живота вскрывают апоневроз с обеих сторон. Сшивают шелковыми узловыми швами вначале заднюю дубликатуру апоневроза, а затем - переднюю. 2) Способ Сапежко - кожа с подкожной клетчаткой отсепаровывается от апоневроза на протяжении 10-15 см. Обе полы апоневроза берут на зажимы и, подняв зажимами одну из них кверху, вторую подают как можно ближе к внутренней поверхности прямой мышцы живота и подшивают в апоневрозу. Затем верхнюю полу подшивают к ранее подшитой нижней, как полы пальто. Аллопластические методы применяются при повторных рецидивах послеоперационных грыж, когда имеется обширный дефект. В качестве пластических материалов обычно используются капроновые и лавсановые сетки. Пластический материал следует помещать между слоями сшиваемых тканей, надо избегать имплантировать сетку под кожей. 19.Диафрагмальные грыжи, грыжи пищеводного отверстия. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Без укорочения пищевода. С укорочением пищевода. кардиальная; кардиофундальная; субтотальная желудочная; тотальная желудочная. II. Параэзофагеальные грыжи. Фундальная ;антральная; кишечная; кишечно-желудочная; сальниковая. Следует различать: 1. Врожденный "короткий пищевод" с интраторакальным расположением желудка. 2. Параэзофагеальную грыжу, когда часть желудка внедряется сбоку от нормально расположенного пищевода. 3. Скользящую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, когда пищевод вместе с кардиальным отделом желудка втягивается в грудную полость. Клиника. Клиническая симптоматика при параэзофагеальной грыже обусловлена главным образом скоплением пищи в желудке, частично расположенном в грудной полости. Больные чувствуют давящие боли за грудиной, особенно интенсивные после еды. Сначала они избегают приема пищи в больших количествах, затем в обычных дозах. Наблюдается потеря веса. Симптомы, характерные для эзофагита, бывают только при сочетании параэзофагеальной грыжи со скользящей. Лечение. Консервативная терапия заключается в особом режиме питания. Пища должна приниматься часто и малыми порциями. Диета в общих чертах сходна с противоязвенной. После еды рекомендуется делать прогулки и ни в коем случае не лежать. Для предотвращения возможных осложнений – ущемления и разрыва стенки показано хирургическое лечение. Оптимальный доступ – трансабдоминальный. Осторожным потягиванием желудок низводится в брюшную полость. Производится ушивание грыжевых ворот с дополнительным ушиванием угла Гиса или эзофагофундопликацией. Рецидивы редки. После операции уменьшается клиническая симптоматика, улучшается питание. 20.Бедренные и пупочные грыжи Пупочные грыжи Это такие грыжи, при которых грыжевое выпячивание образуется в области пупка. В различные возрастные периоды эти грыжи отличаются друг от друга по происхождению, анатомическим и клиническим признакам, течению и методам лечения. В связи с этим принято различать: 1) грыжи пуповины (эмбриональные грыжи); 2) пупочные грыжи у детей; 3) пупочные грыжи у взрослых.1). Грыжи пуповины (эмбриональные) представляют собой порок развития, который является следствием задержки формирования передней брюшной стенки плода. Нередко (до 65% случаев) они сочетаются с другими пороками развития: недоразвитием диафрагмы, расщеплением грудины, эктопией мочевого пузыря и др.Фактически при данном виде грыжи имеется эвентерация органов брюшной полости при недоразвитии передней брюшной стенки. Диагностика эмбриональных грыж легка. Через просвечивающую прозрачную оболочку видны петли кишок и другие органы брюшной полости.Операция при эмбриональных грыжах состоит в удалении оболочки, покрывающей грыжевое выпячивание и ушивание дефекта.2). Пупочные грыжи у детей являются дефектом развития передней брюшной стенки. Обычно пупочные грыжи образуются в первые 2-3 месяца жизни у детей с недоразвитой брюшной фасцией, которая прикрывает пупочное кольцо частично и проявляется при наличии факторов, повышающих внутрибрюшное давление (кашель, плач). Диагностика пупочных грыж у детей не трудна. В вертикальном положении ребенка и при натуживании в области пупка появляется грыжевое выпячивание округлой или овальной формы, которое обычно выравнивается при положении ребенка на спине. Если к 3-5 годам под влиянием консервативной терапии излечения не наступило, показана операция.Операция состоит в выделении и иссечении грыжевого мешка с последующим зашиванием пупочного кольца. Если ворота маленькие, то бывает достаточно наложить на края расширенного пупочного кольца кисетный шов (способ Лексера).3). Пупочные грыжи у взрослых составляют 5-8% от всех наружных грыж живота. Возникают преимущественно у женщин в возрасте старше 30 лет. В основе возникновения пупочных грыж лежит, с одной стороны дефект анатомического строения пупочного кольца (недоразвитие или атрофия пупочной фасции), с другой стороны - факторы, повышающие внутрибрюшинное давление и растяжение брюшной стенки (беременность, ожирение) Основными операциями, которые в настоящее время применяют для лечения пупочных грыж у взрослых являются аутопластические способы Способ Мейо.Выделяют и иссекают грыжевой мешок. Грыжевое отверстие расширяют двумя поперечными разрезами белой линии живота и апоневроза прямых мышц до появления их внутреннего края. Затем накладывают П-образные швы с таким расчетом, чтобы нижний лоскут ложился под верхним. Вторым рядом узловых швов верхний лоскут подшивается к нижнему в виде дибликатуры. . Способ Сапежко.Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз до мест, где белая линия живота суживается и выглядит малоизмененной. Брюшину отслаивают на 2-4 см от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц. Затем накладывают швы между краем апоневроза с одной стороны и заднемедиальной частью влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина с другой, с тем чтобы создать дибликатуру в продольном направлении шириной 2-4 см. Второй ряд швов прикрывает первый ряд. Бедренные грыжиБедренными грыжами называют грыжи, которые выходят через бедренный канал. Клиника и диагностика бедренных грыж Больные с бедренными грыжами чаще всего обращаются с жалобами на боли в бедренной и паховой областях, на боли в животе, различные расстройства функции желудочно-кишечного тракта. Наиболее характерным признаком полной типичной бедренной грыжи служит наличие грыжевого выпячивания в области бедренно-пахового сгиба. Как правило, это гладкое полусферическое образование небольших размеров, располагающееся ниже паховой связки кнутри от бедренных сосудов. Появляясь в вертикальном положении и при натуживании, оно может легко, часто с урчанием вправляться в брюшную полость. В тех случаях, когда грыжевым содержимым является кишечник, перкуторно определяется тимпанит, что является ценным дифференциально-диагностическим признаком. Другим важным признаком является симптом "кашлевого толчка". Однако этот признак может отсутствовать при невправимых и ущемленных грыжах.Для распознавания бедренной грыжи важно провести ощупывание поверхностного пахового кольца пальцем. Свободное паховое кольцо без симптома "толчка" при кашле подтверждает наличие бедренной грыжи. Лечение бедренных грыж -оперативное.В настоящее время наиболее распространенным непрямым способом операции при бедренной грыже является операция Руджи-Парлавеччио. Грыжи белой линии животаВстречаются чаще у мужчин в возрасте 20-35 лет (60%). Типичным местом локализации является верхняя (эпигастральная) часть белой линии. Составляет 4-5% всех грыж.Первопричиной образования грыж является расширение белой линии живота. Выбор метода лечения при грыжах белой линии живота зависит от величины грыжи, выраженности клинических симптомов, наличия осложнений, общего состояния больного и его возраста. Бессимптомно протекающие "предбрюшинные липомы" можно не оперировать. Выбор объема операции зависит от величины грыжи, прочности апоневроза белой линии живота, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний органов брюшной полости.При небольших грыжах достаточно простого ушивания дефекта в апоневрозе белой линии живота. Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо. При сочетании грыжи белой линии с дистазом её 2-3 степени (5-7 см) чаще используют способы пластики по Напалкову, который состоит в следующем. После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшиваются край в край. Затем у медиального края влагалища прямых мышц живота делают два параллельных разреза переднего листка влагалища. Длина разреза зависит от длины участка белой линии, подлежащей пластической реконструкции. Сшивая медиальные края разрезов переднего листка влагалища прямой мышцы живота, погружают первый ряд швов. Затем сшиванием наружных краев разрезов погружают второй ряд швов. 21.Язвенная болезнь желудка и 12 п.кишкиЯзвенная болезнь (пептическая язва) характеризуется наличием длительно незаживающего глубокого дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, возникающего вследствие агрессивного действия кислотно-пептического компонента желудочного сока на слизистую оболочку на фоне ослабления ее защитных свойств хроническим гастритом, вызванным инфекцией Helicobacter pylori. Язва имеет тенденцию к хроническому рецидивирующему течению. Клиника Клиническая картина язвенной болезни полиморфна. Симптоматика зависит от пола и возраста больного, времени года, локализации и величины язвенного дефекта, личностных и социальных особенностей пациента, его профессиональных качеств. Клиника определяется совокупностью признаков: хроническим течением болезни с момента ее появления, наличием признаков обострения и ремиссии заболевания, заживлением дефекта слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки с образованием рубца. Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профуз-ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоде-нальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции.Относительным показанием к операции является безуспешность полноценного консервативного лечения:Современные плановые операции типа ваготомии не калечат больных, как ранее широко применявшиеся резекции желудка, летальность менее 0,3%. А — субтотальная резекция желудка; Б — резекция 1/3 желудка. В – антрумэктомия.Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки преследует те же цели, что и консервативное. Оно направлено на устранение агрессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свободного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами.Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. вагото-м и я . При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные виды ваготомии получили название органосберегающих операций.Резекция 2/3—3/4 желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции желудка (рис. 11.12).Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств: а) стволовую в аготомию с пилоропластикой (по Гейнеке—Микуличу, Финнею, Жабуле) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой ; б) ваготомию с ант румэктомией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) резекцию желудка; д) гастрэктомию.При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают по различным модификациям Бильрот-I, Бильрот-П или по Ру. Удаление значительной части тела желудка производят для снижения ки-слотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву и весь антральный отдел, продуцирующий гастрин. 22.Прободные язвы желудка и 12 п. кишкипод понятием «прободная язва» принято подразумевать тяжелейшее осложнение язвы желудка и 12-перстной кишки, во время которого между желудком и 12-перстной кишкой возникает сообщение просвета с брюшной полостью человека. В результате данного осложнения у больного возникает перитонит. Признаки Прободение язвы чаще всего возникает на второй либо третий день после того, как у человека обострилась язвенная болезнь желудка. Изначально пациент ощущает сильнейшую боль в верхней части живота, причем настолько сильную, что многие пациенты сравнивали ее с ударом ножом.По прошествии некоторого времени боль не утихает, а, наоборот, распространяется по всем правой части живота, после чего начитает болеть весь живот в целом. Более того, такие ощущения могут чувствоваться и в правом плече, лопатке и даже в надключичной области. Весьма примечательно, что на данном этапе рвота, как правило, не возникает. три стадии прободной язвы: Стадия абдоминального шока (длится приблизительно 6 часов).Стадия мнимого благополучия (примерно столько же). Стадия прогрессирования перитонита (начинается по истечении 12 часов после прободения язвы).Во время первой стадии происходит выброс в брюшную полость содержимого желудка, а также ее моментальный ожог соляной кислотой. От этого организм испытывает шок. Следует отметить, что чем кислотность желудочного сока ниже, тем стремительней разовьется перитонит.Прободения бывают:типичными (содержимое желудка попадает в свободную брюшную полость);атипичными (в малый или большой сальник, а также в сальниковую сумку);с кровотечением (и первое и второе вместе). Диагностика прободения язвы желудка и 12-перстной кишки При постановке вышеуказанного диагноза ключевую роль играет наличие в анамнезе язвы желудка либо 12-перстной кишки, наличие сильнейших болей в животе, напряженности его мышц, а также позы, в которой пациент испытывает меньше всего боли.Если существует такая возможность, проводят рентгенографию брюшной полости, на которой отчетливо будет показано скопление свободного газа. В том случае, если данная диагностика не оказалась показательной, пациенту предлагают выпить один стакан газированной воды. Если язва все-таки прободная, то выпитый газ выйдет через отверстие в желудке в брюшную полость, что станет заметно на рентгенографии. Лечение В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания. Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность. Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования). |