Хирургия Лекция. Острый живот
 Скачать 24.82 Kb.
|
|
ОСТРЫЙ ЖИВОТ Среди разнообразных заболеваний органов брюшной полости есть немало таких, которые требуют быстрой ориентировки и решения вопроса о соответствующих лечебных мероприятиях, чаще всего в виде неотложной хирургической помощи. К ним относятся острые заболевания органов брюшной полости: острый аппендицит, прободная язва желудка, ущемление грыжи, острая непроходимость кишечника, а также острый холецистит, острый панкреатит и др. Каждое из острых заболеваний органов брюшной полости отличается своеобразными особенностями. Однако все они, а также некоторые другие заболевания и повреждения органов брюшной полости характеризуются рядом важных общих признаков. В частности, несмотря на разнообразие причин, вызывающих острые хирургические заболевания органов брюшной полости, все они сопровождаются раздражением брюшины, а в случае несвоевременного лечения могут вызвать перитонит. Это и дало основание объединить все такие заболевания, а также и повреждения органов брюшной полости под общим (хотя и очень неточным) собирательным названием «острый живот». Этот термин употребляется в тех случаях, когда не удается точно распознать основного заболевания, вызвавшего развитие патологических явлений. Сложность и трудность диагностики разнообразных острых заболеваний органов брюшной полости состоит еще и в том, что их приходится дифференцировать не только между собою, но иногда и от некоторых заболеваний органов грудной полости (пневмония, плеврит, инфаркт миокарда, стенокардия), от гриппа и др. Внезапно возникающие заболевания органов брюшной полости ^ и их повреждения, или «острый живот», обычно характеризуются следующими общими признаками и особенностями: 1) внезапное появление постоянных или схваткообразных болей в животе или в каком-либо из его отделов: 2) тошнота и рвота; 3) часто задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов; 4) ограниченное или более распространенное напряжение мышц брюшной стенки; 5) положительный симптом Щеткина-Блюмберга. «Острый живот» — это поистине сигнал о наступившей в брюшной полости катастрофе, о нависшей над человеком смертельной опасности. Важная особенность острых заболеваний органов брюшной полости и их повреждений состоит в том, что все они нуждаются в срочном хирургическом лечении (в большинстве случаев оперативном). Поэтому совершенно справедливо правило: всякий больной с явлениями «острого живота» должен быть немедленно направлен в хирургическое отделение больницы. «Острый живот» — не диагноз, а показание к срочной госпитализации. До транспортировки в стационар больного следует уложить на спину, запретить ему прием пищи и питья. Применение в этих случаях каких-либо болеутоляющих или наркотических средств категорически запрещается, так как их действие затемняет клиническую картину заболевания и затрудняет своевременное его распознавание, а следовательно и своевременное оказание оперативной помощи. Запрещается также применение слабительных и клизм, которые, усиливая перистальтику кишечника, способствуют более быстрому распространению инфекции. До выяснения диагноза не следует применять и антибиотиков. Чтобы уменьшить боли, можно положить на живот больного пузырь со льдом или холодной водой. Экстренная транспортировка в хирургическое отделение. ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА 1. Прободная язва желудка и 12-перстной кишки. Встречается в 10 раз чаще у мужчин. Чаще наступает у людей с длительным язвенным анамнезом. Провоцирующими моментами являются: — переедание (грубая пища), — физическое напряжение (поднятие тяжести, травма живота), — употребление алкоголя. Иногда прободение возникает во время сна. В некоторых случаях оно наступает среди полного здоровья у человека (немые язвы) — 25%. Содержимое желудка изливается в брюшную полость, это приводит к болевому шоку, а затем к разлитому перитониту. Клиника. При описании клиники прободной (перфоративной) язвы нельзя не привести высказывание известного французского хирурга Г. Мондора: «..Внезапная жестокая боль в верхней части живота; ригидное сокращение всей брюшной стенки. Если к этому присоединяются точные анамнестические данные желудочного характера, то картина болезни сразу вызывает определенные предположения. При наличии этих трех признаков врач может поставить диагноз высокой перфорации пищеварительного тракта и настаивать на немедленном хирургическом вмешательстве». Это сочетание получило название «триады Мондора»: —острые боли в верхней половине живота, — выраженное напряжение брюшных мышц, — «желудочный» анамнез. В течение прободной язвы выделяют 3 периода: 1 период — период «шока» — до 3—6 часов; 2 период — мнимого улучшения — 7—12 часов после перфорации; 3 период — после 12 часов — период развития перитонита. Первый период (шок). 1. Перфорация проявляется внезапной резкой болью (кинжальная боль). 2. Шоковое состояние (резкая бледность, холодный пот, дыхание — поверхностное, частое. Может быть потеря сознания, больные возбуждены, кричат от болей). 3. Больной находится в вынужденном положении на спине или на боку, с подтянутыми к животу ногами, избегает его изменения. Выражение лица страдальческое. 4. Резкое напряжение мышц живота — доскообразный живот. Живот может быть ладьевидно втянут. 5. Живот резко болезненен при пальпации. 6. Резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. 7. Исчезновение печеночной тупости — свободный газ в брюшной полости. 8. Рентгеноскопически. Газ в виде «серпа» под правым куполом диафрагмы. 9. Общие симптомы: — сухость во рту, — жажда, — тошнота, — иногда рвота, — пульс сначала замедлен или в норме, — АД снижается, — температура тела вначале нормальная, — может быть задержка стула и газов (рефлекторно). 10. «Язвенный» анамнез. Второй период. Общее состояние и вид больного несколько улучшается. Симптомы шока исчезают, наступает мнимое улучшение из-за пареза кишечника. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц брюшной стенки. Выравнивается дыхание, АД, пульс. Этот период может ввести в заблуждение как больного, так и медработника (фельдшера, врача). Больной из-за некоторого улучшения может отказаться от транспортировки, госпитализации и операции, а медики в результате диагностической ошибки упустят наиболее подходящее время для оперативного вмешательства. Третий период. Период прогрессирующего перитонита наступает через 12 час. с момента перфорации, когда начинает развиваться разлитой перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38° и более, учащается' пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Тактика средних медработников. Как при «остром животе». Транспортировка, лежа на носилках. При транспортировке более 3—4 часов допустимо введение анальгетиков. Лечение. Экстренная операция под наркозом. Ушивание язвы. Иссечение язвы. В редких случаях — резекция желудка. ведущие симптомы: 1. «Язвенный» анамнез. 2. Внезапное начало. 3. Сильнейшие «кинжальные» боли. 4. «Доскообразный» живот. 5. Отсутствие печеночной тупости. 6. Вынужденное положение. II. Желудочное кровотечение По интенсивности может быть различным — от незначительных, протекающих скрыто, до профузных. При большой кровопотере признаки острого малокровия: — головокружение, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами; — общая слабость; — тошнота; — бледность кожных покровов и слизистых; — холодный пот; — обморочное состояние; — учащение и ослабление пульса; — прогрессирующее падение АД; — удушье. Затем появляется кровавая рвота. Кровь, выделяющаяся с рвотными массами жидкая или со сгустками, может быть алой или темной — цвета «кофейной гущи». Желудочному кровотечению иногда предшествуют боли, которые с началом кровотечения проходят. Рвота кровью может повторяться через небольшие промежутки времени. Через несколько часов после массивной кровопотери, чаще на следующий день может быть дегтеобразный стул (мелена) (темная окраска стула может быть после приема черники, красного вина, викалина, активированного угля, препаратов железа — не путать!!!). В первые часы после кровотечения изменений со стороны крови не отмечается, позднее наблюдается острое снижение количества эритроцитов, гемоглобина, цветного показателя, лейкоцитоз со сдвигом влево, снижается количество тромбоцитов, укорачивается время свертывания крови, может быть подъем температуры. Острое гастродуоденальное кровотечение является показанием к экстренной госпитализации. Источник кровотечения выявляется при срочной фиброгастродуоденоскопии и R- ском исследовании. При скрытых кровотечениях — анализ кала на скрытую кровь. Тактика. 1. Немедленная госпитализация. 2.Транспортировка лежа на спине на носилках. З.Холод на эпигастральную область. 4.При профузном кровотечении коагулянты: — хлористый кальций 10%—10,0—20,0 в/в; — викасол 2%—4,0 в/м или 1%—1,0 в/в; — этамзилат (дицинон) 2—4 мл в/в или в/м или 2—3 таб. по 0,25 внутрь. 5. Возмещение ОЦК — полиглюкин, желатиноль, 5% глюкоза, физр-р. 6. При внезапном падении АД мезатон 1%—1,0 п/к или в/м или 0,5 в/в. 7. Обязательно введение зонда в желудок (обеспечит покой желудка) 8.Желатина в/в, аминокапроновая кислота, глотание кусочков льда. Лечение. При небольших кровотечениях консервативное лечение: — коагулянты, — переливание крови (гемостат. дозы), плазмы, — возмещение ОЦК. При профузном кровотечении — экстренная операция: — иссечение язвы, — прошивание сосуда после гастротомии, — резекция желудка. Пенетрация язвы (проникающая язва) Образуется сквозной дефект в стенке желудка и проникает в один из соседних органов (поджелудочная железа, печень, сальник). В окружении пенетрирующей язвы возникают выраженные сращения и рубцы (перигастрит, перидуоденит). Клиника. Интенсивные постоянные боли, отдают в спину или опоясывающие. Может быть желудочное кровотечение. Развивается воспаление органов (панкреатит). R-скопия с барием — глубокая ниша и барий затекает в соседний орган. Лечение — оперативное, но очень трудно. IV. Стеноз привратника (при рубцевании язв пилородуоденальной области. Нарушается эвакуация желудочного содержимого и желудок растягивается, может доходить до малого таза. Выделяют: компенсированный, субкомпенсированный, и декомпенсированный стеноз. Клиника. Чувство полноты, распирания и тяжести в подложечной области, отрыжка кислым, затем боли в эпигастрии. Тошнота, затем рвота жидкостью и съеденной пищей (некоторые б-ые сами вызывают рвоту, т. к. боли уменьшаются). — аппетит понижен, — нарастает истощение — понижается диурез — могут быть судороги (от потери жидкости, хлоридов, кальция). R-ск. — растянутый желудок, много жидкости. Контрастное вещество задерживается на 24—72 часа и более. Лечение — резекция желудка. — гастроэнтероанастомоз. V. Малигнизация язвы в 10% Чаще язвы малой кривизны желудка. Симптоматика. Изменяются по сравнению с язвенной болезнью. Боли становятся постоянными, не зависят от приема пищи. Потеря. аппетита. Снижение массы тела, общая слабость. Снижается кислотность желудочного сока. Развивается анемия. «Скрытая кровь» в кале. Для уточнения — фиброгастроскопия, R-скопия. Лечение — оперативное. Грыжи живота Грыжи живота бывают наружными и внутренними. Под наружной грыжей живота следует понимать выхождение органов брюшной полости, покрытых париетальным листком брюшины, через предшествующие или приобретенные дефекты брюшной стенки под кожу. Под внутренними грыжами живота понимают захождение внутренних органов в одном из отверстий связочных брюшинных карманов, а также через приобретенные или врожденные отверстия диафрагмы. В зависимости от локализации наружные грыжи делят на паховые(прямые и косые), бедренные, пупочные, белой линии живота, запирательные, седалищные, послеоперационные, вентральные и др. Различают элементы грыж: 1) грыжевые ворота – отверстие через которое выходит грыжевое содержимое; 2) грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, которая выпячивается через грыжевые ворота и покрывает внутренние органы; 3) содержимое грыжевого мешка – наиболее часто петли тонкой кишки и сальник. Грыжи живота могут быть врожденными и приобретенными. Различают предрасполагающие и производящие моменты появления грыж. Предрасполагающим моментом являются анатомические особенности тех областей живота , где появляются грыжи, и конституционные особенности. Вслед за брюшиной образовавшийся грыжевой мешок выходят и внутренние органы. Кроме подъём тяжестей, повышение внутри – брюшного давления вызывают хронический кашель, запоры, затруднения мочеиспускания и т.д. Клиническая картина. Определяется опухолевидное образование в области выхождения грыжи (паховый и бедренный каналы, пупок и т.д.). В положении лежа это выпячивание может исчезнуть. Если грыжевое содержимое в положении лежа не исчезает и не удается вправить, слегка манипулируя рукой, говорят о невправимой грыже. При наложении ладони на грыжевое содержимое в положении лежа не исчезает и не удается вправить, слегка манипулируя рукой, говорят о не вправимой грыже. При наложении ладони на грыжевое выпячивание и покашливании кашлевой толчок передается на ладонь. При перкуссии может наблюдаться тимпанический (петли кишечника) или тупой (сальник) звук. При внутренних грыжах клиническая картина в основном характеризуется кишечной непроходимостью. Диагностика сложна и требует тщательного клинического обследования. Лечение оперативное плановое. Операция заключается в удалении грыжевого мешка и сшивании грыжевых ворот путем пластики окружающими тканями или произвести аллопластику с помощью сетки из синтетического материала при вентральных грыжах (после операционных). Ущемленная грыжа Под ущемленной грыжей подразумевается сдавление в грыжевом мешке грыжевого содержимого за счет спастического сокращения грыжевых ворот. Ущемление чаще наступает при узких грыжевых воротах и внезапном повышении давления в брюшной полости, которое вызывает быстрое продвижение петель кишечника в грыжевой мешок. Клиническая картина зависит от ущемленного органа. При ущемлении петель кишечника возникает клиническая картина острой кишечной непроходимости. . При ущемлении внезапно возникает боль в области грыжи или животе, увеличивается грыжевое выпячивание, которое в брюшную полость не вправляется. Ущемление петель тонкой кишки может сопровождаться шоковым состоянием. Постепенно развивается картина кишечной непроходимости с характерными симптомами: болями в животе, вздутием кишечника, рвотой, приобретающий характер каловой, задержка кала и газа. При ущемлении сальника наблюдается только рвота рефлекторного происхождения. В случае ущемления мочевого пузыря появляются частые позывы на мочеиспускание с отделением небольшого количества мочи. В поздних стадиях развивается картина разлитого перитонита. Категорически запрещается вводить наркотические анальгетики и вправлять содержимое грыжевого мешка при ущемлении иначе в брюшную полость может быть вправлен нежизнеспособная часть органа. Осторожное вправление показано только у детей или больных с высокой степенью операционного риска (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг) и только в первые часы ущемления. Лечение. При ущемленной грыже противопоказаний к операции практически нет. Во время операции по поводу ущемленной грыже после разреза кожи вскрывают и выделяют грыжевой мешок и только затем рассекают ущемляющее кольцо, что позволяет осмотреть ущемленные органы, установить их жизненноспособность и решить вопрос о резекции кишечной петли и сальника. Более сложный характер имеет операция при флегмоне грыжевого мешка. Операцию начинают с лапаротомии, отсечения омертвевших петель, наложении энтироаностомоза и заканчивают рассечением флегмоны и грыжевого мешка. Летальность при грыжесечении по поводу ущемленной грыжи зависит от срока вмешательства. Непроходимость кишечника Непроходимость кишечника – нарушение и задержка пассажа и эвакуации содержимого ЖКТ. Причины: опухоли, заворот кишок, сдавление просвета кишки спайками, обтурации инородными телами. По механизму возникновения выделяют: механическую и динамическую непроходимость кишечника. Динамическая разделяется: на паралитическую и спастическую форму. Механическая может быть странгуляционной, при которой происходит сдавление сосудов, и обтурационной с закупоркой просвета кишки опухолью, каловым камнем. По клиническому течению выделяют острую, хроническую и рецидивирующую кишечную непроходимость. Динамическая кишечная непроходимость. Имеет нервно – рефлекторный характер. Причиной спастической непроходимости может быть почечная колика, колиты, свинцовые отравления, глистная инвазия, мезаданит(воспаление брыжеечных лимфатических узлов.) Клиника. Проявляется коликообразной болью в кишечнике, вздутием живота, задержки газов и стула нет. При осмотре живот мягкий, незначительно болезнен. Состояние практически не изменяется. Лечение. Спазмолитики, тепло на область живота, легкий массаж живота. Причиной паралитической непроходимости может быть травма живота, перитонит, состояние после операции, септическое состояние и инотоксикация. Клиника. Боли распирающего характера, вздутие живота, рвота, отсутствие газов и стула. Состояние тяжелое, отмечается учащенный пульс, снижение АД. Диагностика. При пальпации живота наблюдается напряжение мышц, брюшной стенки, болезненность, положительный симптом Щ-Б. При перкуссии – высокий тимпанит по всему животу. При аускультации не прослушивается перистальтика к-ка. На рентгеновском снимке прослеживаются равномерное «чаши Клойбера». Лечение. Используют электростимуляцию к-ка, введение прозерина, аминазина и устранение причины непроходимости. Механическая кишечная непроходимость. Причинами механической обтурационной непроходимости кишечника являются рубцевой стеноз кишечника, опухоль растущая внутри него, каловые камни, кисты и инородные тела. Она развивается постепенно, сначала частичной затем полной непроходимостью. Клиника: отмечается задержка стула, нечастые схваткообразные боли, тошнота. Через 1-2 дня наступает полная непроходимость. Ухудшается общее состояние, появляются симптомы интоксикации. Диагностика: при осмотре живот вздут, ассиметричен. При пальпации болезненен и напряжен. Перкуссия дает высокий тимпанит над местом обтурации и притуплении после нее. При аускультации нет шума перистальтики. Лечение: консервативное возможно только в тех случаях, когда нет интоксикации организма и перитониальных явлений. Оно состоит в назначении сифонной клизмы и активной аспирации кишечного содержимого. Это лечение можно проводить не более 2-3 часов, если лечение не эффективно – операция. Причиной механической странгуляционной непроходимости может быть заворот кишечника, ущемленная грыжа, тромбоэмболия сосудов брыжейки, спайки кишечника, опухоли брюшной полости, сдавливающие кишечник из вне. Клиника: сильные приступообразные боли в животе. Пациент бледный, мечется, принимает колено- локтевое положение в постели. Рвота, задержка стула и газов, нарастающая интоксикация. Диагностика: живот при осмотре вздут, ассиметричен, болезнен и напряжен при пальпации. Перкуторно определяется высокий тимпанит выше места странгуляции и притуплении после нее. При аускультации не слышные шумы перистальтики. На рентгеновском снимке видны неравномерно распределенные «чашки Клойбера». Доврачебная помощь: срочная госпитализация в хирургическое отделение для экстренной операции. Задание: законспектировать лекцию Ответьте на вопросы 1) «Острый живот» — это 2) К « Острому животу» относятся следующие острые заболевания органов брюшной полости: 3) Внезапно возникающие заболевания органов брюшной полости и их повреждения, или «острый живот», обычно характеризуются следующими общими признаками: 1- 2- 3- 4- 5- 4)При подозрении на « Острый живот» необходимо: 5) Резкое напряжение мышц живота наблюдается при _____________ и называется____________ 6) Газ в виде «серпа» под правым куполом диафрагмы наблюдается при – 7) Мнимое улучшение возникает в результате __________ при ____________ 8) Ведущие симптомы при прободной язве желудка - 9) Коагулянты это : 10) Грыжевые ворота – 11) Грыжевой мешок- 12) Содержимое грыжевого мешка – 13) Симптом « Кашлевого толчка» - 14) Обтурация – это 15) Странгуляция это – |