Матричные системы. тема 4. Матричные системы, фотополимеризаторы_600d91d04106f3d2ba. 4. Современные инструменты и аксессуары в эстетической стоматологии фотополимерные лампы, матричные системы, фиксирующие клинья, ретракционные нити
 Скачать 46.99 Kb.
|
|
Тема 4. Современные инструменты и аксессуары в эстетической стоматологии: фотополимерные лампы, матричные системы, фиксирующие клинья, ретракционные нити. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МАТРИЧНЫХ СИСТЕМ При пломбировании полостей II, III, IV класса по Блэку, для воссоздания сложной анатомии контактной области, интерпроксимальных пространств, амбразур, окклюзионной поверхности и краевого гребня, не обойтись без различных аксессуаров. Контактный пункт – это область коронки зуба, находящаяся в контактных соотношениях с аналогичной частью рядом стоящего зуба. Апроксимальный контакт у пациентов молодого возраста является точечным, когда контактирующие поверхности имеют идеально округлую форму. Примерами немногих контактов, образованных такими округлыми поверхностями, может служить контакт клыка и первого премоляра. У лиц старшего возраста преобладает плоскостной контакт, что объясняется физиологической подвижностью зубов, вызывающей стирание контактных поверхностей. На верхней челюсти он имеет буккальное смещение, а на нижней – расположен по центральной линии. Правильные контактные соотношения предотвращают застревание пищи между зубами и обеспечивают стабилизацию зубных дуг. Контуры зубов в области контакта формируют пространства в форме желоба, которые называются амбразурами. Они представляют собой небольшие треугольные площадки. Пространства в области контакта в щечном или язычном направлении называются щечными и язычными амбразурами. Они являются продолжением интерпроксимальных пространств между зубами. Пространства над контактами, в направлении к жевательной поверхности, ограниченные краевыми гребнями, называются окклюзионными амбразурами. Функции амбразур: 1) распределяют силы, действующие на зубы во время разжевывания твердой пищи, обеспечивая желобок для пищи; 2) предупреждают «проталкивание» пищи через область контактов. При истирании контактных поверхностей и отсутствии амбразур пища «проталкивается» в межзубные промежутки даже когда зубы неподвижны. Матрица, используемая при реставрации коронки зуба, служит границей для распределения пломбировочного материала, с ее помощью восстанавливается апроксимальная стенка зуба и создается межзубной контактный пункт. Назначение матрицы: 1. Восстановление отсутствующей контактной стенки; 2. Обеспечение условий для конденсации пломбировочного материала; 3. Восстановление контактной зоны. КЛАССИФИКАЦИЯ МАТРИЦ И МАТРИЧНЫХ СИСТЕМ По назначению: 1. Сепарационные – для сепарации зубов. 2. Защитные – для защиты рядом стоящего зуба. 3. Контурирующие – для моделирования анатомической формы зуба. По материалу изготовления: 1. Пластиковые (лавсановые, полиэстеровые). 2. Металлические (титановые, стальные). 3. Комбинированные (металл/пластик). По форме: 1. Плоские. 2. Выпуклые (с умеренной кривизной). 3. Изогнутые (с большой кривизной). 4. Изогнутые с фиксирующим устройством. Для устойчивой фиксации матрицы на зубе разработаны приспособления разнообразных конструкций: 1. Кольцо фиксирующее (стандартное, низкое, высокое). 2. Кольцо замыкающее. 3. Фиксатор замыкающий (малый, большой). 4. Фиксатор пружинный. 5. Формирователь фиксирующий. 6. Матрицедержатель. 7. Катушки, например «Super Сар». Тип матрицы подбирается соответственно форме зуба, локализации кариозной полости, большое значение имеет объем и протяженность полости. К наиболее простым конструкциям для разделения апроксимальных поверхностей и защиты рядом стоящих зубов относятся пластины и ленты. Они изготавливаются из лавсана или металла. 1. Ленты лавсановые в рулоне. 2. Полоски лавсановые. 3. Полоски стальные. 4. Ленты металлические в рулоне (тонкие, экстратонкие, экстра-экстратонкие). Пластиковые матрицы: - секционные выпуклые цветокодированные матрицы из прозрачной пластмассы, отличающиеся по высоте и кривизне; - изогнутые полоски анатомической формы из лавсана; - плоские полоски из полиэстера; - плоские комбинированные полоски «пластмасса/металл», благодаря тонкой стальной части матрица проводится через плотные контакты, где адаптируется ее прозрачная часть; - самоклеящиеся изогнутые полоски анатомической формы - изогнутые матрицы с фиксирующим устройством зажима для премоляров и моляров. Устройство для зажима позволяет проводить реставрации без применения матрицедержателя. Фиксирующее устройство представляет собой мягкое алюминиевое кольцо, которое при сжатии превращается в плоскую полоску, обеспечивая натяжение и надежную фиксацию матрицы. Пластиковые секционные матрицы, а также изогнутые матрицы с фиксирующим устройством рекомендуется использовать при микрореставрациях. Плоские и изогнутые полоски, зафиксированные в матрицедержатель или катушки, применяются для макрореставраций, Для реставрации боковых зубов используют металлические матрицы - секционные выпуклые стальные, отличающиеся по высоте и кривизне (с умеренной кривизной, с большой кривизной), размеру (малые, большие, средние с выступом, малые с выступом, большие с выступом для моляров и премоляров), твердости (35 мкм - мягкие, 50 мкм – твердые). Для фиксации контурных матриц используют фиксирующее кольцо. Матричные системы – это набор секционных контурных матриц разного размера и формы + фиксирующие кольца + специальные щипцы для установки колец, в некоторых системах имеется прозрачный апроксимальный формирователь, который адаптирует матрицу в цервикальной области. Примеры матричных систем: «Palodent», «Composi-Tights System», «Hawe Adapt Sectional Matrix System» Существуют также перфорированные матрицы (плоские и изогнутые) для премоляров и моляров, которые фиксируются в матрицедержателе «Ivоrу». Для пломбирования значительных по объему полостей используются металлические полоски – плоские и изогнутые, которые надежно фиксируются в матрицедержателе или аналогичных устройствах. Например, система «Hawe SuperMat System» (Кеrr) предназначена для макрореставраций - система включает набор выпуклых стальных и прозрачных матриц «Hawe Adapt Super Сар», предварительно смонтированных в катушки. Для натяжения матрицы используется инструмент «Наwe Super Lock». Легкие пластмассовые катушки «Hawe Super Сар», зеленого и синего цветов, различаются по высоте шлицы и заменяют матрицедержатели большого размера. С матричными системами используются клинья, которые обеспечивают фиксацию матрицы и адаптируют ее к цервикальной поверхности зуба, исключают выведение композита в придесневой области. За счет установки и сепарации зубов с помощью клиньев компенсируется толщина матрицы. Клинья, установленные перед препарированием, защищают десну и рядом стоящий зуб от повреждения во время препарирования. По материалу изготовления клинья делятся на деревянные и пластиковые, производятся различной толщины и длины (короткие, средние, длинные). Деревянные клинья изготавливаются из древесины клена. Они менее травматичные, впитывают влагу и расширяются. Некоторые фирмы пропитывают клинья гемостатическими растворами. Клинья цветокодированы, имеют 8 разных форм, 3 варианта длины: мини, средние и длинные. Пластиковые клинья более гибкие, чем деревянные, не впитывают влагу, хорошо скользят по поверхности зуба, используются для фиксации матричных систем, а также для «расклинивания» очень плотно стоящих зубов перед препарированием. Клинья в большинстве случаев вводятся с усилием в межзубной промежуток с менее разрушенной стенкой полости. Для небольших полостей используются короткие клинья, для полостей большого размера и протяженности – более длинные. Методика наложения матрицы. Правильным формированием контактной поверхности зуба предупреждается образование нависающего края пломбы и воспаление сосочка. Для этой цели применяются металлические и целлулоидные полоски и матрицы различной формы; тонкие и эластичные, ровные и анатомически сформированные, с выступом и без него, для задних и передних зубов, для контактных, вестибулярных и пришеечных поверхностей, для режущего края, угловые и полные колпачки; а также матрицедержатели различной конструкции. При пломбировании наддесневой полости в аппроксимальной области можно использовать пластинку, ширина которой немного больше высоты пломбируемого зуба. Её нужно кольцеобразно обвести вокруг зуба с последующим укреплением клиньями у шейки. Край пластинки должен находиться между сосочком и придесневым краем полости, плотно прикрывая её. Затем матрица через межзубный промежуток осторожно, без сильного нажима опускается в десневую бороздку и плотно прижимается к шейке зуба с помощью заранее заготовленных средств (клинья, шарики). При этом десневой сосочек оттесняется в сторону здорового зуба. Перед закреплением матрицы в придесневой части она предварительно прижимается к пломбируемому зубу с помощью матрицедержателя или другим способом, при этом важно не потерять контакт с соседним зубом. Плотность охвата шейки зуба матрицей или пластинкой, т.е. плотность их прилегания к краям полости обязательно проверяется со стороны полости зондом и визуально. Приступая к пломбированию, следует первые порции материала вводить, начиная со дна, тщательно их уплотняя, притирая или конденсируя (в зависимости от типа применяемого материала), при этом нельзя допускать ни малейшего сдвига матрицы. При смещении матрицы возможно попадание пломбировочного материала в межзубный промежуток, нарушение краевого прилегания. Матрицу извлекают после отверждения материала в язычно-щёчном направлении и в сторону соседнего зуба. Применение межзубных клиньев, которые кроме фиксации матрицы выполняют еще и функцию сепарации зубов, предупреждает образование промежутка, равного толщине матрицы, после её извлечения (т.е. после удаления клина зубы сдвигаются). Для облегчения восстановления контактного пункта, апроксимальных граней, для более глубокой и полной полимеризации композиционного материала разработаны специальные устройства и инструменты. 1. Светопроводящий конус – «Light-Tip». Пластиковый конус имеет четыре основных размера и одевается на световод полимеризационной лампы. Конус «Light- Tip» позволяет проводить более глубокую полимеризацию композиционного материала в сложных для доступа областях – придесневой стенке (на апроксимально-пришеечном уступе), в местах прилегания пломбировочного материала к матрице. Насадка позволяет увеличить глубину полимеризации пломбировочного материала почти в 2 раза. Кроме того, световой конус позволяет прижать пломбировочный материал к внутренней поверхности матрицы и тем самым сформировать апроксимальную поверхность зуба. 2. Инструмент «Contact-Pro 2», формирующий контактный пункт. В набор входят два инструмента для моляров премоляров. Инструмент представляет собой ручку с двусторонними рабочими конструкциями из светопроводящего материала. Рабочая часть изогнута под углом 90 и 45 градусов для создания, соответственно, дистальных и медиальных контактов. Концы этих инструментов сконструированы таким образом, чтобы поместиться в подготовленную полость второго класса, выпуклой стороной в сторону матрицы. Контакт-Про используется таким образом, что выпуклая часть инструмента погружается в композит и упирается в матрицу, продвигая ее в сторону соседнего зуба до тех пор, пока не возникнет небольшая сепарация. Удерживая инструмент в этой позиции, источник света подводится на минимальное расстояние и отсвечивается в течение 30 секунд. После отверждения инструмент убирают из полости, при этом после него остается небольшой композитный клин, который удерживает матрицу в желаемом положении, сохраняя плотный контакт и достигнутую сепарацию зубов. Оставшуюся часть полости зуба заполняют композитом, моделируют и полируют. ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РЕТРАКЦИОННЫХ НИТЕЙ ПРИ РЕСТАВРАЦИИ ЗУБОВ Ретракция десны - это фармако - механическое расширение зубодесневой бороздки (от англ. retraction - отведение, смещение, оттягивание), показано при реставрациях полостей II, III, IV, V класса. Классификация ретракционных нитей: 1. По строению: а) Витые (скрученные — twisted) - состоят из одного или нескольких скрученных пучков волокон, обладают хорошим абсорбирующим действием, однако с трудом вводятся в десневую бороздку из-за возможности разделения волокон (Рекорд, Retracto twisted, Soft-Twist, Crown-pak и др.). б) Плетеные (тканевые трубки — braided) - более удобны в работе, легко размещается в десневой бороздке, обладает высокими амортизирующими характеристиками и прекрасными абсорбирующими качествами (Retracto Braided, Gingi-pak, Ultrapak и др.). 2. По составу: а) Импрегнированные (пропитанные). б) Неимпрегнированные (непропитанные). 3. По размеру: выпускают нити различной толщины: с маркировкой 00; 0; 1; 2; 3. Для пропитки ретракционных нитей используются различные химические соединения, каждое из которых помогает ретракции десны и останавливает кровотечение: - эпинефрин обеспечивает местную вазоконстрикцию кровеносных сосудов; - квасцы (двойной сульфат алюминия и щелочного металла) обладают сильными вяжущими сосудосуживающими и гемостатическими свойствами; - хлорид цинка способствует местному сокращению ткани преципитированием белка; - хлорид алюминия используется в качестве вяжущего и антигидрирующегосредства; - сульфат железа способствует сокращению кровеносных сосудов. Выбор химического соединения для пропитки ретракционных нитей основывается на ряде факторов, среди которых наиболее значимыми являются общее состояние пациента и состояние маргинального периодонта. Поскольку эпинефрин вызывает системную сердечную стимуляцию, увеличивает сердцебиение и повышает кровяное давление, его не рекомендуется применять при наличии у пациентов кардио-сосудистых заболеваний. В случаях острого гингивита или язвенных поражений противопоказано использование 10% раствора хлорида алюминия. В ряде случаев допускается использование ретракционной нити соответствующего размера без пропитки химическими соединениями. Введение ретракционной нити в десневую бороздку должно обеспечиваться с помощью специальных инструментов пакеров (в немецкой транскрипции штопфер). На рабочей поверхности пакера имеется небольшая лопасть с закругленными краями или насечками на ее торцевой поверхности. Перед ретракцией десны проводят инфильтрационную анестезию, поскольку кордовая ретракция вызывает у пациента определенную боль и беспокойство. Нить обвивается петлей вокруг зуба, концы фиксируются при помощи пинцета. Затем пакером размещают нить в десневой бороздке без значительных усилий, исключая травму дна зубодесневой бороздки. Время, которое необходимо для наступления ретракции в среднем 5 минут. При удалении ретракционной рекомендуется предварительно увлажнить нить струей теплой воды, что позволит избежать открытия капиллярного кровотечения после отрыва сгустка. При проведении ретракции десны можно использовать двухкордовую технику. Принципиальное отличие двухкордовой техники заключается в том, что в десневую бороздку поочередно вводят две нити. ВИДЫ И РЕЖИМЫ РАБОТЫ ФОТОПОЛИМЕРНЫХ ЛАМП Для полимеризации светоотверждаемых композитов в настоящее время используют специальные активирующие лампы — приборы для фотополимеризации, дающие высокоинтенсивный голубой свет с длиной волны 400—500 нм. Виды фотополимерных ламп: 1. Галогеновые лампы. 2. Светодиодные лампы. 3. Плазменные лампы. 4. Аргоновый лазер. Галогеновая лампа. Состоит из блока питания, блока управления процессом полимеризации, галогеновой лампы накаливания, селективного светофильтра, световода, системы отвода тепла (вентилятор принудительного охлаждения), защитного экрана и колпачка, в некоторых моделях имеется прибор контроля интенсивности светового потока - радиометр. Галогеновые активирующие лампы в настоящее время получили наибольшее распространение. Они применяются уже и течение 25 лет, относительно недороги, надежны, эффективно отверждают большинство материалов. Галогеновые лампы генерируют свет путем нагревания нити накаливания до белого цвета, используя энергию электрического тока. Бульшая часть электроэнергии безвозвратно рассеивается в виде тепла. Видимый белый свет пропускается через светофильтр. Светофильтр пропускает только «полезный» голубой свет длиной волны 400—500 нм. При этом большая часть световой энергии, «не нужная» для фотополимеризации, отсекается. Таким образом, полезный выход энергии у галогеновой активирующей лампы составляет примерно 0,7%. Одним из основных недостатков галогеновых активирующих ламп является значительное выделение тепла, что с одной стороны, может приводить к перегреванию тканей зуба (ограничение времени фотополимеризапии), а с другой, — требует постоянного отвода тепла от лампочки и прилегающих к ней частей лампы (охлаждающий вентилятор). Кроме того, лампочка и светофильтр имеют ограниченный «срок службы», нуждаются в постоянных проверках и требуют периодической замены. Проверять мощность световою потока активирующей лампы следует не реже одного раза в неделю. Галогеновая лампочка постепенно теряет свою яркость, поэтому менять ее следует не тогда, когда она перегорит, а тогда, когда контрольным прибором будет зафиксировано уменьшение интенсивности ее свечения ниже предела, необходимого для полноценной полимеризации материала. Полимеризация осуществляется в две стадии: светлая реакция, проходящая во время освещения, и тёмная реакция, продолжающаяся после прекращения освещения как минимум 24 часа. Считается, что во время светлой реакции отверждение происходит на 50%, на 40% в последующие 24 часа и на 10% в течение следующих 10 дней. При фотополимеризации композиционного материала световод должен быть максимально приближен к пломбе, но не касаться её. Максимальное расстояние от световода до пломбы – З мм. Представители галогеновых ламп: «Астролюкс» (Россия), «Aurora-200», «Optilux-150», «Polofil Lux», «Megalux CS». Светодиодные лампы. Лампы на основе светодиодов (LED-технология /LED — Light Emitting Diodes/) в настоящее время являются наиболее перспективными с точки зрения совершенствования приборов для фотополимеризации. В таких лампах свет генерируется непосредственно в маленьких полупроводниковых кристаллах путем преобразования энергии электронов, активированных электрическим гаком. Тепловая энергия при этом не выделяется. Спектральные характеристики генерируемого света определяются химическим составом полупроводникового кристалла. В результате вырабатываемый свет имеет именно ту длину волны, которая необходима для полноценной полимеризации материала. Длина волны света, излучаемого светодиодами, в точности соответствует пику абсорбции световой энергии фотоинициатором — камфорхиноном (около 470 нм). Поэтому в процессе полимеризации участвует весь свет, «непроизводительные» потери его сведены к минимуму. С этой конструктивной особенностью связан тот факт, что при использовании светодиодной лампы достаточно света, суммарная доза и интенсивность которого почти в два раза меньше, чем галогеновой лампы такой же эффективности. Такое эффективное преобразование энергии позволяет не перегревать зуб во время полимеризации. Кроме того, свет светодиодной лампы в процессе работы слепит значительно меньше, хотя и в этом случае следует пользоваться оранжевыми очками, другими защитными приспособлениями и соблюдать все стандартные меры предосторожности. Для контроля интенсивности светового потока светодиодной лампы используют специальные тестеры, обычно встроенные в основание полимеризатора. Полезный выход энергии у активирующей лампы на основе светодиодов очень высок и достигает 7%. Поэтому, чтобы достичь эффективной полимеризации материала, необходим уровень мощности около 5 Вт, тепло при этом практически не выделяется. Использование светодиодов дало возможность отказаться от охлаждающего вентилятора, проводов питания, заменив их аккумуляторной батареей, уменьшить габариты и вес лампы. Встроенный процессор обеспечивает постоянный уровень интенсивности светового потока, независимо от степени зарядки аккумуляторной батареи. Светодиоды, в отличие от галогеновой лампочки, имеют практически неограниченный «срок службы», в течение которого «старения» их не происходит и интенсивность светового потока не изменяется. «Срок службы» аккумуляторной батареи — около двух лет. Имеется два вида световодов – мультиволоконные и моноволоконные: Мультиволоконный световод применяется намного чаще и всегда имеет черную, коричневую или непрозрачную поверхность. Эти световоды имеют существенное преимущество в том, что свет появляется только на наконечнике и, следовательно, нет потерь по мере его прохождения. Это имеет огромное значение в отношении галогенных ламп, которые всегда рассеивают немного ульрафиолетового света, но менее важно в отношении LED-излучателей. Выбор в данном случае основан на удобстве применения. Недостатком является снижение активной поверхности, поскольку каждое волокно имеет темную, непроводящую поверхность. Поскольку снижение площади активной поверхности может снижать мощность лампы на 20%, в miniLED предпочтение отдано моноволоконному световоду. Умоноволоконных световодов поверхность редко бывает черной (они похожи на стеклянную палочку). Их недостатком является относительное неудобство для оператора, к которому, правда, легко приспособиться. Преимуществом же является освещение внутренней поверхности полости рта, что снижает световой контраст между зубом и почти темной полостью рта. Преимущества использования в качестве источника света LED – излучателя: - спектор излучения LED практически совпадает со спектром поглощения камфорхинона – высокий КПД; - не требуется периодическая замена излучателя; - стабильность светового потока во времени; - спектр излучения не имеет тепловой составляющей, что исключает возможность перегрева твердых тканей зуба, периодонта, а также фотокомпозитного материала; - отсутствие вентилятора, и как следствие, шума и вибрации; - низкая потребляемая мощность – возможность применения аккумуляторов, беспроводных конструкций. Недостатки в LED- лампах: - из-за сужения спектра излучения светодиода по отношению к нормированному на сегодняшний день спектру галогенных ламп, возможно повышение требований к чистоте фотоинициатора (камфорхинона). - необходимость замены аккумулятора через 1-1.5 года эксплуатации – особенность беспроводной конструкции; - относительно высокая цена, постоянно уменьшающаяся по мере совершенствования технологий производства; - спектр излучения галогенной лампы несколько шире (400-500 нм), чем светодиодов (460-475 нм). Имеются три основных режима полимеризации: - режим быстрого отверждения продуцирует максимальный свет за минимальное время. Для него характерно возникновение максимальных усадочных напряжений. Этот режим можно применять при послойном внесении композита, используя при этом слои меньшей толщины; - режим "мягкого" старта – наиболее медленный. Он дает наибольшее снижение внутренних напряжений в массе композита. Для этого интенсивность света медленно увеличивается, пока не достигнет плато, что даст молекулам время занять позицию и оптимизировать свое соединение. Это приводит к более высокому процентному показателю полимеризации; -импульсный режим - он основан на изучении полимеризации с применением системы импульсного лазера. Фаза с отсутствием света (между двумя импульсами) обеспечивает репозицию молекулы, как и при мягком режиме, но менее эффективно. В смысле соотношения времени и качества режим представляет хороший компромисс. Плазменные лампы. Источником излучения в этих полимеризаторах, как правило, является мощная ксеноновая лампа, генерируют очень яркий световой поток за счет высоковольтной дуги между двумя электродами (порядка IООО V) в среде сильно разреженного ионизированного газа (плазма). В остальном принцип их устройства и работы такой же, как и у галогеновых ламп: генерируется тусклый свет, он пропускается через светофильтр и получается высокоинтенсивпый голубой свет длиной волны 400—500 нм. Максимальный диаметр светового пучка у плазменных мчп — 5 миллиметров. Плазменная лампа позволяет произвести отверждение композитного материала в течение 5—10 секунд, а фиссурного герметика — в течение 4—5 секунд, вместо 20—40 секунд, необходимых при полимеризации обычной галогеновой лампой. Однако в данном случае следует предусмотреть меры, надавленные на профилактику неблагоприятных последствий выстрой усадки композита. Лазерный источник света (аргоновый лазер) генерирует свет при переходе электронов в газовой среде аргона из нестабильного состояния в стабильное. Преимуществом аргонового лазера является возможность использования монохроматического света именно той длины волны, которая необходима для активации катализатора. Однако, эффективность лазерных активирующих ламп невелика, они громоздки, дороги, вьщеляют значительное количество тепла (необходимость охлаждения). Такие полимеризаторы имеют очень маленький диаметр светового пучка. Кроме того, некоторые исследователи считают, что светом лазерной лампы некоторые материалы могут не полимеризоваться. Полезный выход энергии у лазерной активирующей лампы очень низок и составляет примерно 0,02%. |