Ох. 5. 1 Сестринская помощь при инфекционных заболеваниях Осуществление сестринского ухода за пациентами с острыми кишечными инфекциями по специальности 34. 02. 01 Сестринское дело
 Скачать 100.85 Kb.
|
иерсиний;вибрионы;условно-патогенные энтеробактерии;дисбактериоз;стрептококки группы В;гонококки;об этом в направлении должно быть сообщено особо, так как стандартная схема исследования, в этих случаях, исключает или не гарантирует получения адекватного результата.Проблемно-ситуационные задачи. Задача №1 Больная С., 30 лет, обратилась с жалобами на слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до 39,4°С, схваткообразные боли в низу живота. Стул за ночь около 15 раз, в испражнениях заметила слизь и кровь. Заболела 1 день тому назад: появилось недомогание, озноб, схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру состояние ухудшилось. При осмотре: температура тела: 38,9°С, больная вялая. Пульс 96 уд./мин., ритмичный, АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотренные испражнения имеют вид "лужицы слизи" с прожилками крови. Из эпиданамнеза: работает продавцом в продуктовом магазине. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Определите необходимость госпитализации больного. 3. Перечислите методы лабораторной и инструментальной диагностики. 4. Осуществите профилактические мероприятия в очаге. 5. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования. Эталоны ответов Диагноз: "Острая дизентерия, средней тяжести". Основывается на наличии синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, головная боль) и колитического синдрома (схваткообразные боли в низу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью, прожилками крови, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка). Госпитализация больного острой дизентерией проводится по клиническим показаниям (наличие интоксикации, выраженный колитический синдром - в кале примесь крови); по эпидемиологическим показаниям: больная относится к декретированной группе. Основной метод ранней лаб. диагностики.- бактериологическое исследование кала; в разгаре болезни - серологический метод диагностики. Инструментальный метод исследования - ректороманоскопия. Необходимо: а) определить наличие показаний для госпитализации; б) заполнить и отправить экстренное извещение, сделать выписку из амбулаторной карты, зарегистрировать больного в журнале по учету инфекционной заболеваемости; в) осмотреть людей, совместно проживающих с больным, с целью выявления среди них болеющих дизентерией; г) выявить среди проживающих лица декретированной группы и детей, посещающих ДДУ, провести бак. обследование; д) проводить мед. наблюдение за проживающими в течение 7 дней после госпитализации больного; е) организовать проведение заключительной дезинфекции. 5. Посев испражнений проводят в возможно более ранние сроки от начала заболевания, до начала этиотропного лечения: - приготовьте пробирку, содержащую консервант, со стерильной проволочной петлей; - объясните пациенту ход манипуляции; наденьте перчатки; - помогите пациенту удобно лечь на бок спиной к вам с приведенными коленями к животу; - разведите ягодицы пациента левой рукой и осторожно введите петлю в анальное отверстие, продвигая ее в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3-4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину еще 5-6 см; - легкими вращательными движениями постарайтесь взять материал со стенки кишки; - извлеките петлю из прямой кишки и осторожно, не касаясь наружной поверхности пробирки, опустите петлю в пробирку; -отправьте полученный материал в лабораторию с сопроводительным документом. Задача №2 Больной С., 30 лет, обратился с жалобами на урчание в животе, жидкий водянистый стул и обильную рвоту водянистым содержимым, слабость, головокружение. Заболел ночью. Объективно: состояние тяжелое, общая синюшность кожи, сухость слизистых оболочек, глазные яблоки запавшие, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен, "рука прачки", кожная складка расправляется медленно. Конечности холодные, температура тела 35,8°С, пульс нитевидный, 130 уд/мин, АД 60/30 мм рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Менингиальных знаков нет, больной в сознании. Осмотр стула: жидкий, водянистый, в виде "рисового отвара", не мочится. Из эпиданамнеза: больной вернулся из Астрахани. Задания 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Перечислите возможные осложнения. 3. Составьте план обследования больного. 4. Определите дальнейшую тактику медицинского работника. 5. Продемонстрируйте технику забора кала для бактериологического исследования при холере. Эталоны ответов Диагноз: "Холера". Основывается на следующих данных: внезапное появление жидкого, стула и рвоты, характер испражнений и рвотных масс, отсутствие патологических примесей в кале, боли в животе, снижение температуры тела, а также на данных эпиданамнеза. Часть осложнений обусловлена нарушениями кровообращения регионарного характера: инфаркт миокарда, тромбоз мезентериальных сосудов, острое нарушение мозгового кровообращения. Острая почечная недостаточность. Длительный эксикоз способствует развитию абсцессов, флегмон. Часть осложнений (флебиты, тромбофлебиты) обусловлены длительной в/в регидратацией. Для подтверждения диагноза, оценки степени дегидратации и назначения адекватной регидратационной терапии, а также этиологии болезни необходимо провести следующее: а) собрать клинико-эпидемиологический анамнез; б) взвесить больного и установить степень обезвоживания; в) проводить измерение испражнений, рвотных масс, почасовой диурез; г) провести забор испражнений, рвотных масс для бак. исследования. 4. При выявлении больного холерой необходимо: а) немедленно госпитализировать его в инфекционную больницу; б) заполнить и отправить экстренное извещение; в) начать регидратацию на догоспитальном этапе и продолжить ее в условиях стационара; г) выявить контактные лица и установить медицинское наблюдение за ними дома в течение 5 дней с однократным бактериологическим обследованием, изолировать их в случае возникновения заболевания; д) дезинфекция. 5. Необходимо провести бактериологическое исследование кала и рвотных масс. Испражнения и рвотные массы для бактериологического исследования необходимо брать немедленно. Испражнения и рвотные массы (10-20 мл) собирают в стерильную посуду ложками, стеклянными трубками с грушей из индивидуального судна. Можно использовать резиновый катетер № 26 или 28, один конец которого вводят в прямую кишку, а другой опускают в банку. Материал можно отправлять нативным или в 1% пептонной воде. На каждую пробу оформляется направление по форме № 30. Задача № 3 На ФАП обратился больной, 37 лет, с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул 1 раз, слабость, сухость во рту, головокружение, нарушение зрения. Болен 2-й день. Общее состояние больного средней тяжести, температура тела 37,1°С, в легких без патологии, пульс 76 уд/мин, ритмичный, АД 110/70, язык слегка обложен, суховат, живот мягкий, умеренно вздут, болезненный в эпигастрии. Голос имеет гнусавый оттенок. Поперхивается при глотании, выявлено ухудшение зрения, опущение век. Эпиданамнез: за 7-8 часов до заболевания ел маринованные консервированные грибы домашнего приготовления. Головокружение и сухость во рту отмечала и жена, которая съела 1 грибок. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Перечислите возможные осложнения. 3. Перечислите дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза. 4. Определите дальнейшую тактику медицинского работника. 5. Продемонстрируйте технику постановки сифонной клизмы. Эталоны ответов Диагноз: "Ботулизм". Короткий диспептический синдром, сухость во рту, быстрое появление признаков офтальмоплегического синдрома, дисфония, поперхивание при глотании, указание на употребление консервированных грибов домашнего приготовления, появление симптомов у жены, употребившей эти же грибы. Причиной смерти при ботулизме является остановка дыхания. Наиболее частые осложнения: пневмония, миозиты, миопия. Проводятся исследования на обнаружение экзотоксина ботулизма в рвотных массах, промывных водах желудка, испражнениях, крови, моче. 1. При подозрении на ботулизм необходимо: а) промыть больному желудок до чистых промывных вод, поставить высокую очистительную клизму; б) провести забор проб на бактериологическое исследование. в) срочная госпитализация в инфекционный специализированный стационар, где будет введена противоботулиническая сыворотка; г) направить экстренное извещение. 5. Техника постановки сифонной клизмы: объясните пациенту ход процедуры; приготовьте систему для сифонной клизмы, два стерильных толстых желудочных зонда, соединительную стеклянную трубку, воронку, емкость, вазелин, шпатель, емкость с водой ( 10 литров), емкость для промывных вод, перчатки, клеенку; наденьте перчатки, уложите пациента на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами; слепой конец зонда смажьте вазелином на протяжении 30 - 40 см; раздвиньте ягодицы пациента и введите слепой конец зонда в кишечник на глубину 30-40 см; подсоедините воронку и далее промывайте кишечник аналогично промыванию желудка, используйте закон сообщающихся сосудов, следите, чтобы вода уходила из воронки лишь до ее устья, чтобы в кишечник с водой не засасывался воздух, наливая воду, воронку удерживайте в несколько наклоненном положении; вылейте последнюю порцию промывных вод; медленно извлеките зонд; погрузите зонд и воронку в дез. раствором; снимите перчатки. Задача № 4 Больной предъявляет жалобы на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул. Заболел накануне вечером, когда появились озноб, слабость, боли в животе, тошнота. Ночью была рвота съеденной пищей, а затем жидкий стул, водянистый, до 10 раз за ночь, температура 38,5°С, знобило, пытался промыть желудок. Накануне был в гостях вместе с женой. Ели салат, жена также жаловалась на недомогание, расстройство стула. Объективно: состояние средней тяжести, бледный, пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 100/70, язык суховат. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обильный, зловонный, темно-зеленого цвета, "болотная тина", мочится. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Определите тактику при лечении больного на дому. 4. Проведите дифференциальную диагностику с холерой. 5. Продемонстрируйте технику промывания желудка. Эталоны ответов Диагноз: "Сальмонеллез". Должен возникнуть на основании признаков: интоксикация в сочетании с явлениями гастроэнтерита, а также эпид. анамнеза - одновременное заболевание 2-х членов семьи после употребления в пишу салата. Провести объективное обследование, общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. Провести бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, кала, мочи. Посев проводят в ранние сроки. Лечение больного возможно на дому при соблюдении всех принципов терапии. Удаление токсичного продукта из желудка - промывание желудка до чистой воды 2% раствором натрия бикарбоната или обычной кипяченой водой. После промывания желудка начать оральную регидратацию в объеме, соответствующем степени обезвоживания. Раствор подогревают до 38-39°С. Обязательное условие - наблюдение за больным в динамике. При холере начало болезни с диареи, рвота присоединяется позже, нет выраженной интоксикации, нехарактерны боли в животе, испражнения водянистые, без запаха, "рисовый отвар". Рвота без тошноты, фонтаном, температура тела нормальная, при развитии обезвоживания снижается. Промывание желудка: - через зонд больному вводится 200,0 мл чистой кипяченой воды +20°С. Собирают промывные воды в стерильную емкость с притертой крышкой для бактериологического исследования; - через тот же зонд продолжить промывание желудка 8-10 л чистой воды или 2% раствором бикарбоната натрия; - приготовить 8-10 л кипяченой воды, охлажденной до +20°С; надеть непромокаемый фартук на себя и на пациента; вымыть и осушить руки, надеть перчатки; -усадить больного с упором на спинку стула; -определить расстояние, на которое должен быть введен зонд; - встать справа от пациента, предложить ему открыть рот, положить на корень языка смазанный глицерином слепой конец зонда; -предложить пациенту делать глотательные движения, продвигая при этом зонд до отметки; присоединить к зонду воронку и опустить ее до уровня желудка; налить в воронку 200 мл кипяченой воды; -медленно поднять воронку на 1 м, когда вода достигнет устья воронки, опустить ее до уровня колен; повторить движение 2 раза и вылить жидкость в приготовленную стерильную емкость; закрыть ее пробкой; -продолжить процедуру до полного использования приготовленной промывной жидкости, выливая промывные воды в таз; -после окончания процедуры отделить воронку, извлечь зонд, погрузить их в дезинфектант; снять перчатки, вымыть и осушить руки. Задача № 5 Больной С., 19 лет, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на непостоянные боли в животе, тошноту, кашицеобразный стул без слизи, плохой аппетит, слабость, потемнение мочи, желтушность склер. Заболел 6 дней назад, появилась тошнота, слабость, исчез аппетит, температура тела повысилась до 37,5°С, была однократная рвота, ноющие боли в правом подреберье. Объективно: при осмотре температура 36,6°С, склеры глаз чуть желтушны, живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и в правом подреберье. Печень выступает на 1,5-2 см из-под реберной дуги, моча темная. Из эпиданамнеза: был в контакте с больным братом вирусным гепатитом А две недели назад. Задания 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Перечислите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза. 3. Определите тактику при выявлении больного. 4. Дайте рекомендации по лечению. 5. Продемонстрируйте технику забора крови на биохимическое исследование. Эталоны ответов 1.Диагноз основывается на следующих данных: короткий преджелтушный период, протекающий по диспептическому варианту, признаки умеренной интоксикации, боли в правом подреберье и эпигастрии, увеличение печени, появление темной мочи, истеричности слизистых оболочек. Эпиданамнез - контакт с больным вирусным гепатитом А. 2. С целью ранней диагностики вирусного гепатита следует определить активность аминотрансфераз. При исследовании мочи выявляются желчные пигменты. 3. При выявлении больного ВГА необходимо госпитализировать его в инфекционный стационар. Отправить экстренное извещение. Провести наблюдение за очагом заболевания - 35 дней с момента контакта с больным. Иммуногло-булинопрофилактика подросткам, контактирующим с больным, проводится по эпидемиологическим показаниям (высокий уровень заболеваемости). 4. Следует рекомендовать "базисную терапию": стол № 5, полупостельный режим, обильное, дробное питье до 2-2,5 л в сутки. 5. Объяснить пациенту смысл, необходимость и ход манипуляции. Кровь для анализа берется натощак. - надеть резиновые стерильные перчатки, наложить жгут на нижнюю треть плеча, обработать кожу локтевого сгиба, стерильной иглой пропунктируйте вену. - обеспечьте сбор крови в сухую, чистую пробирку с самотеком. Количество крови из расчета 1 мл на 1 исследование, снимите жгут. - место инъекции закройте стерильным ватным тампоном со спиртом. Место пункции контролируется не менее 3 минут. Задача № 6 К фельдшеру ФАП обратился больной, 40 лет, с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 8 дней назад. Отметил снижение работоспособности, температуру не измерял, продолжал работать. Через 5 дней самочувствие ухудшилось. Температура повысилась до 38,2°С, усилилась слабость, головная боль. В последующие дни температура нарастала, головная боль усиливалась, отметил неприятное ощущение вздутия в животе, задержку стула. При осмотре на 8-й день болезни состояние тяжелое, бледный, вялый. При осмотре кожи: на животе, и на груди обнаружены 3 элемента розеолезной сыпи. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 82 уд/мин (температура 39,6°С). АД 110/60. Язык сухой, обложен коричневым налетом (отпечатки зубов по краям). Живот при пальпации умеренно вздут, увеличение печени и селезенки. Из эпиданамнеза: 2 недели гостил у родственников в деревне, где купался в пруду, ел немытые овощи и фрукты. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.. 2. Составьте план обследования. 3. Перечне лиге возможные осложнения. 4. Определите тактику медицинского работника.. 5. Продемонстрируйте забор крови на гемокультуру. Эталоны ответов 1.Диагноз: "Брюшной тиф". Постепенное начало со ступенеобразным повышением температуры тела, головной боли, снижение аппетита, метеоризм, вялость, характерный язьпс, увеличение печени и селезенки, относительная брадикардия, гипотония, розеолезная сыпь на 8-10 день болезни с локализацией на животе, груди, элементы единичные. Эпиданамнез: употребление немытых овощей и фруктов. 2. Провести объективное обследование и лаб. исследование. Общий анализ крови - лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ ускоренная, анэозинофелия, тромбоцитопения. Бак. исследование крови, мочи, кала, желчи. Серологическое исследование - положительный титр 1:200 и выше. 3. Специфические осложнения связаны с морфологическими изменениями в желудочно-кишечном тракте - кишечные кровотечения, перфорация язвы кишечника и перитонит. Осложнения, связанные с развитием тяжелой интоксикации: инфекционно-токсический шок, коллапс. Осложнения, связанные с присоединением вторичной флоры: пневмония, отит, паротит. 4. При выявлении больного необходима обязательная госпитализация его в инфекционный стационар: -подача экстренного извещения; - проведение заключительной дезинфекции; -мед. наблюдение за контактными в течение 25 дней с ежедневной термометрией, -однократное обследование контактных на бактерионосительство; - проведение сан. просвет, работы. 5. Для посева крови необходимо приготовить: Оснащение: Шприц, стерильный лоток, ватные шарики, 70% спирт, клеенчатая подушечка, жгут, стерильные перчатки, желчный бульон. 1.Обработайте руки. 2.Надеваем стерильные перчатки. 3. Под локоть пациента подкладываем клеенчатую подушечку. 4. На среднюю треть плеча накладываем и завязываем жгут на рубашку или салфетку. 5. Просим пациента несколько раз сжать кулак, одновременно обрабатываем область локтевого сгиба последовательно 2 ватными шариками, смоченными спиртом. 6. Проверяем проходимость иглы и отсутствие воздуха в игле. 7. Берем шприц в правую руку: указательный палец фиксирует канюлю иглы, остальные пальцы охватывают цилиндр. 8. Левой рукой натягиваем кожу в области локтевого сгиба, несколько смещая ее к периферии, чтобы фиксировать вены (кулак пациента сжат). 9. Не меняя положения шприца в руке, держа иглу срезом вверх, почти параллельно коже, прокалываем кожу и пунктируем вену, пока не ощутим попадания в пустоту. 10. Убеждаемся, что игла в вене, тянем поршень на себя - в шприце появится кровь, набираем необходимый объем крови (5 -10 мл). 11. Развязываем жгут. 12. Прижимаем к месту инъекции ватный шарик, смоченный спиртом, извлекаем иглу 13.Просим пациента согнуть руку в локтевом суставе (ватку со спиртом оставляем на месте инъекции на 5 мин., а потом бросаем в дез. раствор). 14. Зажигаем спиртовку, в левую руку берем флакон с питательной средой. мизинцем правой руки 15. Вынимаем ватную пробку из флакона. 16. Проводим через пламя спиртовки туда и обратно горлышко флакона. 17. Кровь из шприца вводим во флакон (без пузырей). 18. Иглу шприца выводим из флакона и вновь прокаливаем горлышко флакона над пламенем спиртовки и закрываем ватной пробкой флакон. 19. Посев помещаем в термостат при Т= 37°С 20. Шприц закладываем в дезинфицирующий раствор. 21. Снимаем перчатки. |