5. Сестринское дело в системе первичной медикосанитарной помощи
 Скачать 31.85 Kb.
|
|
5. Сестринское дело в системе первичной медико-санитарной помощи 5.1. Организация и структура системы первичной медико-санитарной помощи В конце 70-х годов прошлого столетия в странах Европы и Северной Америки были пересмотрены подходы к организации медицинской помощи. Быстрое развитие высоких медицинских технологий обусловило не только успехи в лечении ряда заболеваний, но и привело к резкому увеличению затрат на здравоохранение. Однако специализированная помощь не могла решить всех повседневных нужд, связанных с охраной здоровья, основной массы населения. В 1978 г. Всемирной организацией здравоохранения была проведена конференция в Алма-Ате, на которой была принята декларация, в которой впервые было дано определение первичной медико-санитарной помощи и сформулированы ее задачи. «Первичная медико-санитарная помощь составляет неотъемлемую часть национальной системы здравоохранения, ядром которого является… Она является первой ступенью в контакте между отдельными людьми, семьей, сообществом людей и национальной системой здравоохранения, максимально приближающей медицинскую помощь к месту жительства и работы и образующей первый элемент непрерывного процесса охраны здоровья». Основной целью реализации этой концепции являлось улучшение состояния здоровья наиболее нуждающихся групп населения. Она предоставляла возможность обеспечения большей справедливости в отношении доступа к медико-санитарной помощи и повышения эффективности использования имеющихся ресурсов. В большинстве стран Западной и Восточной Европы ключевой фигурой на уровне первичной медико-санитарной помощи стал врач общей практики (семейный врач). В Великобритании и Норвегии он выполняет своеобразные функции фильтра или привратника, ограничивающие доступ пациента к специализированной помощи. В США пациенты могут обратиться как к семейному врачу, так и непосредственно к специалисту диагностического центра или стационара. В нашей стране в советский период сложилась участковая система первичной медико-санитарной помощи, в основе которой была поликлиника. В ее составе вместе работали участковые терапевты и узкие специалисты. В 90-е годы прошлого века началось постепенное реформирование этой службы и внедрение общей практики (семейной медицины). На настоящий момент первичная медико-санитарная помощь в Российской Федерации представлена врачами различных специальностей, как участковыми терапевтами и педиатрами, врачами общей практики, так и врачами-специалистами разного профиля. В отличие от участкового терапевта врач общей практики/семейный врач оказывает непрерывную и всеобъемлющую помощь пациентам и их семьям независимо от пола и возраста. Непрерывность помощи означает не только возможность обратиться к своему врачу в любое время. Она трактуется более широко и подразумевает возможность наблюдения за состоянием пациента не только в период внезапно развившегося заболевания, но и на фоне его стабилизации и улучшения. При формировании доверительных отношений между врачом и пациентом создаются условия для наблюдения за течением хронических заболеваний, предупреждения их обострения, использования методов вторичной профилактики и образовательных программ для пациента и членов его семьи. Таким образом, объектом наблюдения врача общей практики становится не заболевание, а сам пациент. Для реализации такой помощи необходимо владение методами консультирования пациентов и знание основ психологии общения. Всеобъемлющая помощь означает, что врач общей практики может справиться с 90% проблем, с которыми к нему обратился пациент. Это не означает, что врач общей практики на амбулаторном этапе оказания помощи может справиться с диагностикой и лечением всех заболеваний самостоятельно. Очень часто причинами обращения за помощью являются психосоматические, социальные, психологические проблемы, вопросы неправильного восприятия информации о методах обследования или лечения. Знание особенностей своих пациентов, их семейного и социального окружения позволяет врачу общей практики решить большинство проблем без участия врачей-специалистов. Оказание помощи в контексте сообщества. Знание особенностей социального окружения пациента может стать важным ресурсом при решении его проблем. Это может касаться особенностей работы и наличия профессиональных вредностей, структуры социальных служб на территории его проживания, которые могут стать хорошим ресурсом при оказании помощи пожилым пациентам. Наличие в месте проживания общественных организаций, ориентированных на работу с подростками и молодежью, которые могут оказать активное содействие при проведении профилактических мероприятий, направленных на снижение употребления табака или алкоголя в молодежной среде. Координация помощи является важной особенностью общей практики. Безусловно, выполнение этих функций должно входить и в обязанности участкового терапевта, так как к нему, так же, как и к врачу общей практики, пациент, как правило, обращается за помощью впервые. Если врач действительно становится своеобразным гидом для пациента в системе здравоохранения для своего пациента, будет советчиком и адвокатом, защищающим интересы больного, то процесс оказания помощи станет более эффективным. Отсутствие врача, к которому можно обратиться со всеми проблемами, увеличивает количество госпитализаций и вызовов скорой помощи, так как человек чувствует себя незащищенным и беспомощным при развитии признаков заболевания. Кроме того, он не может сам определиться в том, какой специалист ему требуется. Как правило, повторное обращение к специалистам, нередко разного профиля, не приводит к улучшению состояния больного, что приводит к снижению удовлетворения от оказания медицинской помощи и возрастанию экономических затрат. Профилактическая направленность является одной из самых важных задач общей практики. Наблюдение за пациентами на разных этапах их жизненного цикла позволяет своевременно выявлять факторы риска развития хронических заболеваний, что позволяет их выявлять на ранних стадиях. У врача общей практики есть уникальная возможность заниматься первичной профилактикой. Оказание помощи в контексте семьи основано назнании особенностей формирования семьи на различных этапах жизненного цикла. Это позволяет врачу общей практики использовать семью как важный ресурс при оказании помощи пациентам, решении его проблем, связанных с модификацией поведения при наличии факторов риска. Без поддержки семьи человеку трудно следовать правилам здорового образа жизни. Важным фактором повышения качества жизни больных, нуждающихся в паллиативной помощи, является помощь членов их семей, которые в свою очередь нуждаются в поддержке своего семейного доктора. Роль врача общей практики заключается в обеспечении непрерывной, универсальной и доступной для пациентов всех возрастных групп медицинской помощи, ориентированной на пациента и его семью, согласованной с другими видами первичной медико-санитарной помощи. За последние десятилетия развитию первичной медико-санитарной помощи было уделено большое внимание руководителями здравоохранения разных стран. Однако, как подчеркивалось в докладе Генерального секретаря ВОЗ (2008), большая часть ресурсов расходуется странами на работу лечебных служб. Мерам профилактики и укрепления здоровья не уделяется достаточного внимания, несмотря на то что с их помощью глобальное бремя болезней могло бы быть снижено на 70%. В связи с этим ВОЗ считает, что проблема развития и совершенствования первичной медико-санитарной помощи сегодня актуальнее, чем когда-либо. В нашей стране в последние годы был издан ряд документов, которые законодательно закрепили приоритетность профилактических мероприятий и укрепления здоровья населения, а также первостепенность развития первичной медико-санитарной помощи. В их числе Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (№ 323-ФЗ), вступивший в силу 1 января 2012 года. Структура и задачи первичной медико-санитарной помощи в соответствии с Федеральным законом об охране здоровья граждан в Российской Федерации Федеральный закон об охране здоровья граждан в Российской Федерации является основополагающим документом регулирования деятельности медицинских организаций и их сотрудников. Он регламентирует порядок отношений между гражданами, нуждающимися в медицинской помощи, и лицами, ее предоставляющими. В законе четко представлена структура системы охраны здоровья граждан, виды медицинской помощи, права и обязанности пациентов и медицинских работников. Главными принципами охраны здоровья населения в Российской Федерации являются (ст. 4): 1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; 3) приоритет охраны здоровья детей; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; 6) доступность и качество медицинской помощи; 7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи; 8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья; 9) соблюдение врачебной тайны. Каждый человек имеет право на бесплатную медицинскую помощь в гарантированном объеме, которая оказывается в соответствии с программой государственных гарантий. Кроме того, граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (ст. 19). Приоритет интересов пациента является важным принципом при оказании медицинской помощи (ст. 6). Он реализуется путем соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных сотрудников. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания помощи и взимание платы за ее оказание не допускаются (ст. 11). Медицинская помощь подразделяется по видам и формам ее оказания. Основные организационные виды медицинской помощи представлены: 1) первичной медико-санитарной помощью; 2) специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощью, которая оказывается, в основном, в стационарах; 3) скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощью; 4) паллиативной медицинской помощью. Первичная медико-санитарная помощь оказывается только в амбулаторных условиях. Специализированная помощь может оказываться как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. Паллиативная помощь предназначена для тех пациентов, у которых возможности медицинской помощи исчерпаны. Она направлена на обеспечение ухода, облегчение страданий, психологическую поддержку как пациента, так и его родных, осуществляющих уход. Этот вид помощи может оказываться как в амбулаторных условиях, так и в специальных медицинских организациях, которые называются хосписами, либо в отделениях стационара, выполняющих ту же функцию. Скорая медицинская помощь осуществляется выездными бригадами, в составе которых работают врачи и фельдшера. Они выезжают к больным и пострадавшим на улицу, а также на дом, если пациент нуждается в экстренной помощи. По форме оказания медицинская помощь делится на экстренную, неотложную и плановую: 1) экстренная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента; 2) неотложная медицинская помощь оказывается при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента; 3) плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. 5.2. Первичная медицинская помощь Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения (ст. 33). При организации оказания первичной медико-санитарной помощи учитывается участково-территориальный принцип, что позволяет максимально приблизить ее к месту жительства граждан. Это обеспечивает ее доступность, которая является одним из основных принципов данного вида медицинской помощи. Кроме того, первичная медико-санитарная помощь может быть организована по месту работы или обучения граждан. По месту жительства, месту учебы или работы формируются группы населения, медицинская помощь которым будет предоставлена врачами ПМСП. Так, формируются участки, на которых проживает население, находящееся под наблюдением участковых терапевтов или врачей общей практики. На предприятиях могут быть сформированы группы работников, которые будут наблюдаться цеховым терапевтом. В школах, вузах есть кабинеты врачей или здравпункты, в которых работают врачи-терапевты или врачи общей практики, которые выполняют функции врачей ПМСП. Каждый гражданин Российской Федерации имеет право на выбор медицинской организации и выбор врача с учетом его (врача) согласия (ст. 21). Выбор врача (врача общей практики, участкового терапевта, участкового педиатра) осуществляется путем подачи заявления на имя руководителя организации лично пациентом или через его представителя. Такой выбор может осуществляться не чаще, чем один раз в год. В Российской Федерации первичная медико-санитарная помощь оказывается врачами разных специальностей. В их числе: участковые терапевты, участковые педиатры, врачи общей практики (семейные врачи). Кроме перечисленных врачей в медицинских организациях, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь, работают врачи-специалисты, их число определяется штатным расписанием количеством прикрепленного населения к конкретной поликлинике. Кроме того, не исключается привлечение к оказанию первичной медико-санитарной помощи врачей-специалистов, работающих в медицинских организациях, оказывающих специализированную и высокотехнологичную помощь, которые могут выступать в качестве консультантов в тех случаях, когда пациенту потребуется уточнение диагноза с использованием высокотехнологичных методов, выполнимых в амбулаторных условиях. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Участковый терапевт и врач общей практики являются единственными врачами, которые посещают своих пациентов на дому. При этом врач решает не только медицинские проблемы, но и знакомится с теми условиями, в которых живет пациент. Это позволяет лучше оценить социальное положение пациента, его взаимоотношения с членами семьи, что очень важно при оказании помощи при хронических заболеваниях, проведении профилактических мероприятий, так как поддержка семьи является важным ресурсом для обеспечения приверженности больного к назначенному лечению. Профилактическое направление деятельности врачей первичной медико-санитарной помощи является одним из приоритетных. Врачи, работающие в стационарах, чаще всего имеют дело с пациентами, которые требуют углубленного обследования и лечения. Пациенты не обращаются в больницу в связи с необходимостью решения социальных проблем, с вопросами о предупреждении заболеваний, факторах риска их развития как это часто бывает в практике семейного врача или участкового терапевта. Поэтому кабинет врача общей практики, врачебная амбулатория или здравпункт учебного заведения являются идеальным местом для проведения профилактических мероприятий. Профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний осуществляется на популяционном, групповом и индивидуальном уровне. Врач общей практики и участковый терапевт занимаются, в первую очередь, профилактикой на индивидуальном уровне, консультируя пациентов по вопросам здорового образа жизни, факторах риска развития заболеваний. Предупреждение возникновения, распространения и раннее выявление заболеваний, снижение риска их развития являются важными задачами врачей первичного звена здравоохранения. Существенное место в работе врачей первичной медико-санитарной помощи занимает предупреждение инфекционных заболеваний. Наиболее эффективным методом их профилактики является вакцинация, которая проводится бесплатно для граждан в соответствии с национальным календарем прививок. На любом этапе оказания медицинской помощи необходимо помнить о защите интересов пациента. Врачебная тайна должна соблюдаться на всех этапах оказания помощи, независимо от того, где она предоставляется – в медицинской организации или вдомашних условиях (ст. 13). Сведения о самом факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, данные, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека. Это относится как к людям, которые исполняли свои трудовые и служебные обязанности в лечебном учреждении, так и к тем, кто проходил обучение, в частности студенты медицинских вузов. Информированное добровольное согласие. Никакие медицинские вмешательства не должны выполняться без добровольного согласия пациента либо его законного представителя, которым может быть как ближайший родственник, так и знакомый. В амбулаторные карты должны быть вложены специальные бланки, в которых врач в доступной форме предоставляет полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах лечения. При отсутствии специальных форм для заполнения информированного добровольного согласия такая запись делается в амбулаторной карте больного. При оказании помощи детям и подросткам моложе 15 лет информированное добровольное согласие должен дать один из родителей, а при оказании помощи лицам, признанным недееспособными, информированное добровольное согласие предоставляет их законный представитель. При отказе от медицинского вмешательства пациенту, одному из родителей или иному законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа. Пациенту, который выбрал врача и медицинскую организацию первичной медико-санитарной помощи и обратился в нее впервые, необходимо объяснить, какие виды медицинского вмешательства входят в перечень медицинской помощи, осуществляемой в данном учреждении, и предложить подписать бланк информированного согласия, отражающий данную информацию. Никакие медицинские вмешательства без согласия пациента или его законного представителя не допускаются. Информация о состоянии здоровья. Каждый человек имеет право получить в доступной для него форме информацию о состоянии здоровья, имеющуюся в медицинской организации. Это касается сведений о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении. В отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных недееспособными, информация о состоянии здоровья предоставляется их законным представителям. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания такая информация должна сообщаться в деликатной форме пациенту или его/ее супруге/супругу. Возможно предоставление информации о состоянии здоровья и одному из близких родственников (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушкам, бабушкам), если пациент не запретил сообщать им об этом и/или не определил иного человека, которому должна быть передана такая информация. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать медицинские документы, отражающие его состояние здоровья, их копии и выписки из медицинских документов. Порядки оказания помощи (ст. 37). Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями. Порядки оказания помощи регламентируют правила организации деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений и медицинского персонала, стандарт оснащения медицинской организации, содержат информацию о рекомендуемых штатных нормативах. Порядки определяют объем и содержание медицинской помощи, которая должна оказываться врачами общей практики и участковыми терапевтами при различных заболеваниях, а также показания к направлению пациентов на консультацию к специалистам. Рассмотрим на примере оказания кардиологической помощи порядок взаимодействия врача общей практики или участкового терапевта с кардиологом поликлиники. Данный порядок утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.04.2011 № 362н. В соответствии с указанным порядком плановая кардиологическая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях оказывается на основе взаимодействия врачей первичного звена здравоохранения: участковых врачей-терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и врачей-кардиологов. Участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи) самостоятельно выявляют риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений; направляют при необходимости больных с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений к врачам-кардиологам поликлиники, кардиологического диспансера; осуществляют амбулаторное лечение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей-кардиологов. Участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи) осуществляют самостоятельное наблюдение и лечение пациентов с перечисленными ниже состояниями и заболеваниями: перенесенный 12 мес назад инфаркт миокарда независимо от возраста; стенокардия напряжения I-II функционального класса у лиц трудоспособного возраста; стенокардия напряжения I-IV функционального класса у лиц пенсионного возраста; артериальная гипертензия, в том числе 3 степени; состояния после хирургического и рентгенэндоваскулярного лечения сердечно-сосудистых заболеваний (спустя 12 мес); нежизнеугрожающие формы нарушений сердечного ритма; хроническая сердечная недостаточность I-III функционального класса. Кроме перечисленных состояний и заболеваний врачи общей практики и участковые терапевты осуществляют наблюдение и лечение других заболеваний кардиологического профиля в соответствии со стандартами медицинской помощи, которые при каждом заболевании определяют необходимость и кратность консультаций врача-специалиста, в первую очередь кардиолога. Стандарты медицинской помощи разрабатываются в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включают в себя усредненные показатели частоты их предоставления, кратности применения лекарственных препаратов, зарегистрированных на территории Российской Федерации с указанием средних доз в соответствии с инструкцией по их применению. Если пациенту потребуется назначение лекарственного средства, не входящего в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускается его использование при наличии показаний в соответствии с решением врачебной комиссии. |