Модуль 1. 66 2й вопрос лекции. Нижняя полая вена и ее притоки 70 3й вопрос лекции. Система воротной вены 72 4й вопрос лекции. Нервы и нервные сплетения 76 Итоговые положения лекции 78
 Скачать 1.73 Mb.
|
|
4-я лекция АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ И НЕРВНЫХ СТРУКТУР БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА ВОПРОСЫ ЛЕКЦИИ 1-й вопрос лекции. Брюшная аорта и ее ветви 66 2-й вопрос лекции. Нижняя полая вена и ее притоки 70 3-й вопрос лекции. Система воротной вены 72 4-й вопрос лекции. Нервы и нервные сплетения 76 Итоговые положения лекции 78 ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ В этой лекции представлены базовые сведения и иллюстрации, не- обходимые для последующих лекций, в которых будут рассмотрены конкретные вопросы артериального кровоснабжения, путей веноз- ного оттока, иннервации для разных органов. Здесь рассмотрены наиболее крупные кровеносные сосуды, общие для всех органов источники крово- снабжения или пути венозного оттока, нервы и нервные сплетения, общие источники иннервации всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Такой подход необходим и для того, чтобы избежать ненуж- ных повторов и детализации при изложении клинической анатомии кон- кретных органов. Часть 1. Клиническая анатомия живота 66 1-й вопрос лекции. БРЮШНАЯ АОРТА И ЕЕ ВЕТВИ Топография брюшной аорты 67 4-я лекция. Анатомия и топография магистральных кровеносных сосудов... Б рюшная аорта выходит на заднюю стенку полости живота через аор- тальное отверстие диафрагмы, расположенное в ее срединном отделе. Скелетотопически начало брюшной аорты находится на уровне Th 12 , а окончание — на уровне L 4 , где брюшная аорта разделяется на две конечные ветви, левую и правую общие подвздошные артерии. Синтопия. Брюшная аорта находится впереди позвоночника, несколько левее срединной линии. Справа от аорты проходит нижняя полая вена, сле- ва, вдоль левого края аорты, располагается поясничный отдел симпатиче- ского ствола. В верхней части срединного отдела забрюшинного пространства, кпе- реди от аорты, лежат поджелудочная железа, восходящая часть двенадца- типерстной кишки и корень брыжейки тощей кишки. В нижней половине забрюшинного пространства спереди аорту покрывает париетальная брю- шина. Аорта имеет тонкое фасциальное сосудистое влагалище, образован- ное соединяющимися левыми и правыми листками впередипочечных и позадипочечных фасций. Как уже указано в предыдущей лекции, на нашей кафедре д-р мед. наук С.Н. Лященко изучил компьютерно-томографическую анатомию забрю- шинного пространства, его органов и кровеносных сосудов. На аксиальных компьютерных томограммах брюшная аорта определяется как гомогенная тень округлой или в редких случаях овальной формы. Практический интерес, например для восстановительной хирургии аор- ты, могут представлять полученные прижизненные морфометрические дан- ные, особенно данные о диаметрах аорты на разных уровнях, возрастных и гендерных различиях. Такие данные представлены в табл. 1. Таблица 1. Средние значения диаметра брюшного отдела аорты на уровне Th12–L4 (Х±S x , мм) Возраст, год Пол Th12 L1 L2 L3 L4 21–35 Муж. 19,2±2,1 17,8±1,8 16,7±2,4 16,7±1,4 15,8±1,9 20–35 Жен. 18,8±2,9 18,4±2,1 16,3±3,2 14,8±1,6 14,6±1,8 36–60 Муж. 23,2±4,1 22,3±3,3 19,9±3,7 18,5±2,9 18,2±2,5 36–55 Жен. 22,3±3,1 21,4±2,7 18,3±3,2 17,1±2,5 16,8±2,2 61–74 Муж. 24,8±1,1 23,7±0,8 20,3±1,2 19,0±0,6 19,0±1,4 56–74 Жен. 24,2±1,6 22,3±1,4 20,0±1,4 19,5±1,1 18,6±1,3 Увеличение средних значений диаметров брюшной аорты в связи с воз- растом происходит на всех уровнях аорты. Гендерные различия выражены очень слабо или вообще отсутствуют. Уменьшение средних значений диа- метра аорты по ее длине происходит ступенчато, что связано с отхождением наиболее крупных ветвей брюшной аорты: чревного ствола, верхней брыже- ечной артерии и особенно почечных артерий. Часть 1. Клиническая анатомия живота 68 Главные ветви брюшной аорты 69 4-я лекция. Анатомия и топография магистральных кровеносных сосудов... У брюшной аорты различают париетальные и висцеральные ветви. К париетальным относятся парные нижняя диафрагмальная и четыре пары поясничных артерий, к висцеральным ветвям принадлежат: непарные — чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечная артерия, сре- динная крестцовая артерия, парные — средняя надпочечниковая, почечная, яичниковая (у женщин), яичковая (у мужчин) артерии. Указанные артерии отходят от аорты последовательно на уровнях опре- деленных позвонков: ● Th 12 — чревный ствол, левая и правая нижние диафрагмальные арте- рии; ● L 1 — верхняя брыжеечная, левая и правая средние надпочечниковые артерии; ● L 2 — левые и правые почечные и яичниковые/яичковые артерии; ● L 3 — нижняя брыжеечная артерия; ● L 4 — левая и правая общие подвздошные, срединная крестцовая арте- рии. Как источники артериального кровоснабжения органов брюшной по- лости и забрюшинного пространства наиболее важны: чревный ствол, раз- деляющийся на левую желудочную, общую печеночную и селезеночную артерии, верхняя брыжеечная, нижняя брыжеечная и парная почечная ар- терии. В табл. 2 представлены прижизненные средние значения диаметров этих артерий. Таблица 2. Диаметр основных артериальных стволов, отходящих от брюшной аорты в зависимости от пола и возраста (Х±S x , мм) Возраст Пол Чревный ствол Брыжеечная артерия Почечная артерия верхняя нижняя правая левая 21–35 Муж. 8,6±1,5 7,8±0,5 3,8±0,5 5,4±1,2 5,9±0,9 20–35 Жен. 8,3±1,5 7,6±0,5 3,7±1,2 5,1±1,2 5,5±0,8 36–60 Муж. 9,2±1,2 9,0±0,9 4,2±0,6 5,9±0,9 6,2±1,4 36–55 Жен. 8,4±1,0 8,3±1,2 4,1±1,1 5,3±1,2 5,9±1,2 61–74 Муж. 8,7±1,5 8,3±1,0 5,0±0,7 5,8±1,6 6,1±1,2 56–74 Жен. 8,5±1,2 8,1±1,4 4,7±0,8 5,2±0,5 5,6±0,6 Наибольший диаметр имеют чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия, на 2–3 мм меньше диаметр у почечных артерий, и еще на 1–2 мм меньше средний диаметр у нижней брыжеечной артерии. Что касается возрастных различий, то средний диаметр чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий в зрелом возрасте больше, чем в юношеском, разница находится в пределах до 1 мм, а у почечных артерий этот показатель отличается стабильностью. Гендерные различия крайне незначительны или вообще отсутствуют. Часть 1. Клиническая анатомия живота 70 2-й вопрос лекции. НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА И ЕЕ ПРИТОКИ 71 4-я лекция. Анатомия и топография магистральных кровеносных сосудов... Н ижняя полая вена образуется слиянием левой и правой общих под- вздошных вен на уровне межпозвоночного хряща между L 4 и L 5 , переходит в грудную полость через отверстие нижней полой вены в задней части сухожильного центра диафрагмы и сразу впадает в правое предсердие. На аксиальных компьютерных томограммах поперечник нижней полой вены имеет, как правило, овальную форму, редко — округлую или непра- вильную. В зрелом возрасте средние значения переднезаднего диаметра на разных уровнях у мужчин составляют от 13,2±1,7 до 15,8±2,8 мм, у жен- щин — от 10,4±2,1 до 14,5±2,3 мм. Средние значения поперечного диаметра на разных уровнях составляют у мужчин от 21,8±2,8 до 31,0±4,1 мм, у жен- щин — от 21,6±2,7 до 26,5±3,3 мм. Параметры поперечного сечения нижней полой вены у мужчин на всех уровнях превышают параметры поперечного сечения вены у женщин. Поперечный диаметр вены превышает переднезад- ний диаметр в 1,5–2,0 раза. Синтопия. Нижняя полая вена на всем протяжении лежит правее сре- динной линии тела. В нижней половине срединного отдела забрюшинного пространства нижняя полая вена тесно прилегает к позвоночнику, а слева — к брюшной аорте, будучи отделена от них лишь тонкой прослойкой рыхлой соединительной ткани. В верхней половине вена отходит от брюшной аорты вперед и вправо. Впереди вены находится нисходящий отдел двенадцати- перстной кишки и в ряде случаев — головка поджелудочной железы. Вена постепенно подходит к заднему краю печени, сливаясь с ее тенью. При этом взаимоотношения нижней полой вены с паренхимой печени индивидуаль- но варьируют от свободного расположения вены у заднего края печени до ее полного внутрипеченочного расположения. Промежуточные варианты — частичное погружение в паренхиму печени на 1/2–2/3 диаметра вены. Нижняя полая вена служит главным венозным коллектором, собираю- щим венозную кровь из нижних конечностей, таза, задней стенки туловища, парных органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников) и пе- чени. Прямого отношения к венозному оттоку от органов брюшной полости (кроме печени) нижняя полая вена не имеет. Притоки нижней полой вены: левая и правая общие подвздошные вены, формирующие нижнюю полую вену; левая и правая почечные вены; правая яичковая и правая надпочечниковая вены, левые впадают в левую почечную вену, поясничные и нижние диафрагмальные вены, 2–5, чаще 3–4 печеноч- ные вены. Часть 1. Клиническая анатомия живота 72 3-й вопрос лекции. СИСТЕМА ВОРОТНОЙ ВЕНЫ Топография воротной вены и ее главных притоков 1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 10 1 11 12 2 13 14 Типичная организация притоков воротной вены 1,09 см 0,45 см 2 3 4 5 6 7 10 9 11 13 14 15 19 18 17 16 1 12 8 1 — V. cystica; 2 — V. portae; 3 — V. gastrica dextra; 4 — V. oesophagealis breves; 5 — V. gastrica sinistra; 6 — V. splenica; 7 — Vv. gastricae breves; 8 — Vv. pancreaticae; 9 — V. mesenterica inferior; 10 — V. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra; 11 — V. colica sinistra; 12 — Vv. jejunales et ileales; 13 — V. ileocolica; 14 — V. colica dextra; 15 — Vv. pancreatico du denales inferiores; 16 — V. colica media; 17 — V. gastroomentalis (gastroepiploica) dextra; 18 — V. mesenterica superior; 19 — V. pancreaticoduodenalis 73 4-я лекция. Анатомия и топография магистральных кровеносных сосудов... С истема воротной вены — совокупность вен брюшной полости, со- бирающих венозную кровь из непарных органов брюшной полости и впадающих в воротную вену, которая приносит эту кровь во внутри- органное кровеносное русло печени. Наглядное представление о воротной вене, ее формировании и притоках дают рисунки на левой странице. Воротная вена (14) располагается в так называемой гепатодуоденальной зоне верхнего этажа брюшной полости. Она начинается позади головки под- желудочной железы в результате слияния трех ее наиболее крупных прито- ков: селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен. Воротная вена сначала проходит вверх и вправо позади головки под- желудочной железы, оставляя на ее поверхности вдавление, а затем пере- ходит в печеночно-двенадцатиперстную связку, где располагается кзади и между общим печеночным и общим желчным протоком справа и собствен- ной печеночной артерией слева. В воротах печени воротная вена делится на правую и левую ветви, которые в паренхиме печени разделяются вплоть до капиллярной сети. Селезеночная вена (2) формируется в воротах селезенки, затем проходит по верхнезадней поверхности поджелудочной железы, принимая на своем пути панкреатические вены, короткие желудочные вены, левую желудочно- сальниковую вену. Вена собирает венозную кровь из селезенки, поджелу- дочной железы, желудка. Верхняя брыжеечная вена (11) проходит в корне брыжейки тонкой киш- ки справа от верхней брыжеечной артерии, где она принимает следующие притоки: подвздошно-ободочную вену с веной червеобразного отростка, правую и среднюю ободочные вены, вены подвздошной кишки, вены тощей кишки, панкреатодуоденальные и панкреатические вены, правую желудоч- но-сальниковую вену. Вена собирает венозную кровь от слепой кишки, чер- веобразного отростка, илеоцекального клапана, восходящей и поперечной ободочных кишок, тощей и подвздошной кишок, участвует в венозном от- токе от двенадцатиперстной кишки, желудка, поджелудочной железы. Нижняя брыжеечная вена (6) располагается позади париетальной брю- шины, в забрюшинном пространстве. Поднимаясь вверх, она или впадает в селезеночную вену позади и примерно посередине поджелудочной железы, или впадает в место соединения селезеночной и верхней брыжеечной вен, участвуя таким образом в формировании воротной вены. Притоки нижней брыжеечной вены: верхняя прямокишечная вена, вены сигмовидной киш- ки, левая ободочная вена. Нижняя брыжеечная вена осуществляет отток ве- нозной крови от сигмовидной и нисходящей ободочной кишок, участвует в венозном оттоке от прямой кишки. Кроме указанных выше главных притоков, или корней воротной вены, у воротной вены есть боковые притоки: желчно-пузырная вена, околопу- почные вены, верхняя задняя панкреатодуоденальная вена, левая и правая желудочковые вены, предпривратниковая вена. Часть 1. Клиническая анатомия живота 74 75 4-я лекция. Анатомия и топография магистральных кровеносных сосудов... В ажная особенность вен воротной системы, представляющая зна- чительный клинический интерес, — наличие ряда межвенозных анастомозов между притоками воротной вены, с одной стороны, и притоками верхней и нижней полых вен — с другой, так называемых порто- кавальных анастомозов. Клинически наиболее значимы из них следующие. ● Портокавальный анастомоз в пупочной области между поверхностны- ми венами передней брюшной стенки и околопупочными венами, про- ходящими в составе круглой связки печени и впадающими в воротную вену. Поверхностные вены пупочной области отводят венозную кровь как вверх, в подмышечную, подключичную вену и далее по плечего- ловным венам в верхнюю полую вену, так и вниз, по поверхностной подвздошной и другим поверхностным венам в бедренную, наружную, общую подвздошную вену и в нижнюю полую вену. ● Портокавальный анастомоз в области пищеводно-желудочного пере- хода между венами малой кривизны и кардии желудка и венами пи- щевода. В этой зоне образуется выраженное подслизистое венозное сплетение с двоякими возможностями венозного кровотока по венам пищевода в систему верхней полой вены и по желудочным венам в си- стему воротной вены. ● Портокавальный анастомоз в забрюшинном пространстве между при- токами правой ободочной вены и околопочечными венами — притока- ми правой почечной вены. ● Портокавальный анастомоз в полости малого таза, в стенке и вокруг прямой кишки, где формируется венозное сплетение, из которого верх- ней прямокишечной веной отводится кровь в нижнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену, и средней и нижней прямокишечными венами, отводящими кровь посредством внутренней половой, вну- тренней подвздошной, общей подвздошной венами в нижнюю полую вену (рисунок на левой странице). Такие анастомозы могут быть местами существенных сосудистых нару- шений при вне- и внутрипеченочных блокадах кровотока по воротной вене и развитии синдрома портальной гипертензии. К ним относятся варикоз- ные расширения венозных сплетений пищевода и желудка, венозные пище- водные и желудочные кровотечения, расширение вен передней брюшной стенки при атрофических циррозах печени как диагностический симптом и т.д. При ректальном наркозе введенный в прямую кишку анестетик может частично попасть по портокавальному анастомозу в печень и там разру- шиться, что ослабит действие наркоза или при пораженной печени может вызвать усугубление ее поражения. Это лишь некоторые примеры клинического значения портокавальных анастомозов. Часть 1. Клиническая анатомия живота 76 4-й вопрос лекции. НЕРВЫ, НЕРВНЫЕ УЗЛЫ И НЕРВНЫЕ СПЛЕТЕНИЯ 77 4-я лекция. Анатомия и топография магистральных кровеносных сосудов... В этом вопросе лекции описаны источники и части автономной (веге- тативной) нервной системы, располагающиеся в брюшной полости и забрюшинном пространстве и служащие источниками иннервации расположенных в брюшной полости органов. Главный источник парасимпатической иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства — левый и правый блуждающие нервы (X пара черепных нервов), содержащие аксоны клеток парасимпа- тических центров в ромбовидной ямке головного мозга. Блуждающие не- рвы вместе с пищеводом проходят через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость. Левый блуждающий нерв переходит в виде переднего желудочного ствола на переднюю стенку желудка, а правый — в виде за- днего желудочного ствола на заднюю стенку желудка. От переднего желу- дочного ствола отходят передние желудочные ветви и передний нерв малой кривизны, печеночные ветви и привратниковая ветвь. От заднего желудоч- ного ствола отходят задние желудочные ветви и задний нерв малой кривиз- ны, чревные ветви, почечные ветви. Блуждающие нервы обеспечивают парасимпатическую иннервацию желудочно-кишечного тракта до селезеночного изгиба ободочной кишки, печени, поджелудочной железы, селезенки, почек. Парасимпатическую ин- нервацию толстой кишки после этого изгиба обеспечивает парный тазовый нерв из крестцового сплетения, содержащий аксоны клеток парасимпатиче- ского центра, расположенного в крестцовых сегментах спинного мозга. Симпатическую иннервацию органов брюшной полости и забрюшинного пространства обеспечивают: грудные и поясничные узлы левого и правого симпатических стволов, превертебральные узлы и сплетения. Главное среди них чревное сплетение. К чревному сплетению подходят парные большой и малый внутренностные нервы из грудных узлов симпатических стволов, ветви от поясничных узлов симпатических стволов. В составе сплетения три собственных узла: два чревных и один верхний брыжеечный. Чревное сплетение располагается на передней поверхности брюшной аорты, на уровне Th 12 –L 1 , вокруг начала чревного ствола и верхней бры- жеечной артерии. Чревное сплетение продолжается по основным ветвям брюшной аорты в виде печеночного, селезеночного, желудочных, панкреа- тического, надпочечникового сплетений. Впереди брюшной аорты располагаются верхнее и нижнее брыжеечные сплетения, в клетчатке забрюшинного пространства — почечное, мочеточ- никовое сплетения. По ходу нервных сплетений располагаются нервные узлы и отдельные нервные клетки. Внеорганные нервные сплетения пере- ходят во внутриорганные. В стенке тонкой и толстой кишок это подсероз- ное, мышечно-кишечное (Мейснера) и подслизистое (Ауэрбаха) сплетения. Такова общая схема источников автономной иннервации органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Часть 1. Клиническая анатомия живота 78 ИТОГОВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ЛЕКЦИИ • Брюшная аорта располагается в забрюшинном про- странстве, а ее висцеральные главные ветви — в брюшной полости, тогда как нижняя полая вена с ее притоками целиком находится в забрюшинном про- странстве. • Воротная вена со своими притоками обеспечивает отток венозной крови от непарных органов брюшной полости в кровеносное русло печени, через него и пе- ченочные вены — в нижнюю полую вену. • Портокавальные анастомозы имеют большое значе- ние при нарушениях венозного кровотока, особенно при портальной гипертензии, а также в ряде других клинических ситуаций. • Главными источниками парасимпатической иннер- вации органов брюшной полости и забрюшинного пространства служат блуждающие нервы, симпати- ческой иннервации — узлы симпатических стволов и чревное сплетение. |