Виктор 2 Задача. 9 л, э 6%, пя 1%, ся 41%, л 50%, м 2%. Вопросы Сформулируйте клинический диагноз, назовите критерии верификации основного заболевания
 Скачать 27.98 Kb.
|
|
Задача № 1 Ребенок 5 месяцев, родился доношенным при благоприятном течении беременности, родов. Мать страдает ревматизмом, отец-дерматитом. На естественном вскармливании. В 1 месяц - явления гнейса, частые опрелости при хорошем уходе. При даче яблочного сока и яичного желтка на коже появлялись участки гиперемии с последующим шелушением. Психомоторное развитие правильное. В массе тела хорошо прибавлял. Острых инфекционных и воспалительных заболеваний не было. В настоящее время ребенок заболел остро, температура тела повысилась до 38°C, появился резкий спастический кашель, дважды сопровождавшийся рвотой. Носовое дыхание стало затрудненным. Сосал вяло, отказался от груди. Объективно на 2-й день болезни: состояние средней тяжести, Т-37,8°C, умеренные симптомы интоксикации, гиподинамия, снижение эмоционального тонуса. Кашель сухой, на расстоянии слышны сухие свистящие хрипы. Носовое дыхание затруднено, слизисто-серозное отделяемое. Резкая гиперемия в зеве, разрыхленностъ задней стенки глотки. Экспираторная одышка в покое, умеренный региональный цианоз, усиливающийся при физическом напряжении. Грудная клетка вздута, перкуторно над легкими коробочный звук,аускультативно - дыхание жесткое, свистящее, выдох удлинен, множественные рассеянные разнотональные сухие хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Органы живота без патологических изменений. На рентгенограмме органов грудной клетки: признаки общего вздутия легких, острая деформация сосудистого рисунка, нарушение бронхиальной проходимости, нежная перибронхиальная инфильтрация. Клинический анализ крови: СОЭ 15 мм/час, гемоглобин 130 г/л, Эритроциты-3,9 х 1012/л; Лейкоциты - 5,6 х 109/л, э - 6%, п/я - 1%, с/я - 41%, л - 50%, м - 2%. Вопросы: Сформулируйте клинический диагноз, назовите критерии верификации основного заболевания. Какова на Ваш взгляд этиология данного заболевания? Перечислите основные клинические проявления ведущего синдрома у больного. Какие анамнестические особенности могли способствовать развитию бронхообструктивного синдрома у данного ребенка? Перечислите основные принципы этиопатогенетической терапии острого обструктивного бронхита. +Задача № 2 Катя Ш., 3 года, заболела остро два дня назад: повысилась температура до 39°С, появился насморк, кашель, ухудшение аппетита. Лечились симптоматически. С сегодняшнего дня появилась одышка, шумное дыхание. В городе эпидемия гриппа. Родители здоровы. Анамнез не отягощен, одышка у ребенка возникла впервые в жизни. Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 38,9°С. Капризничает, негативно реагирует на осмотр. В зеве гиперемия, умеренная инъекция склер, носовое дыхание свободное, необильное слизистое отделяемое. Кашель редкий, сухой. В легких дыхание жесткое, выдох несколько удлинен, по всем полям - сухие свистящие хрипы на выдохе и единичные влажные хрипы с обеих сторон. Sat О2 96%. ЧДД - 36 в минуту. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный. ОАК: лейкоциты - 9,2×109/л, лейкоформула не изменена, Нв - 116 г/л, Эр - 3,4×1012/л Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте диагноз Определите и обоснуйте тактику терапии На второй день стационарного лечения состояние ребенка ухудшилось: появилась вялость, отказ от еды, кашель частый малопродуктивный. Температура на фебрильных цифрах, с положительной реакцией на антипиретики. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Sat О2 92%. Аускультативная симптоматика – без динамики. С чем, вероятнее всего, связано ухудшение состояния ребенка? Какое обследование необходимо выполнить в первую очередь? Укажите предполагаемые результаты обследования. Показано ли назначение антибактериальных препаратов данному пациенту? Если да, то какой препарат следует выбрать в первую очередь? Укажите дозы, предпочтительный путь введения, критерии эффективности антибактериальной терапии. Назовите метод специфической профилактики респираторных инфекций у детей с первого года жизни, перечислите препараты Ответ: 1. Диагноз: острый бронхит; синдром бонхиальной обструкции. Диагноз поставлен на основании анамнеза: заболела во-первых остро два дня назад, заболевание началось во-вторых с повышения температуры, насморка, кашля, ухудшения аппетита, не смотря на симптоматическое лечение ухудшилось - появилась одышка (впервые в жизни!!!!), шумное дыхание, Из условий известно, что в городе эпидемия гриппа!!! Что не мало важно; на основании объективных данных: состояние средней степени тяжести, температура 38,9 °С., нарушенное самочувствие, катаральные проявления со стороны верхних дыхательных путей (гиперемия зеве, необильное слизистое отделяемое из носа), умеренная инъекция склер, кашель редкий, сухой, в лѐгких дыхание жѐсткое, выдох несколько удлинен, по всем полям - сухие свистящие хрипы на выдохе и единичные влажные хрипы с обеих сторон. 2. Тактика: Обильное питье (теплое питье) до 100 мл/кг в сутки для дезинтоксикации и разжижения мокроты; Противовирусные препараты, т.к. в данном случае бронхит вирусной (возможна гриппозной этиологии); Муколитические и отхаркивающие средства – для разжижения и улучшения отделения мокроты (например, мукорегулятор – амброксол); Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты (сальбутамол на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл, либо фенотерол + ипратропия бромид на прием 2 капли/кг, максимально 10 капель - 0,5 мл) через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор натрия хлорида, обычно до 3 раз в день, коротким курсом не более 5 дней для купирования бронхоспазма; При прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов назначают: ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) через небулайзер – будесонид в суспензии, в среднем 250-500мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 4-5 дней; Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхатель-ная гимнастика в периоде реконвалесценции; При сохранении температуры ≥38° более 3 суток решается вопрос о необходимости дообследования (общий анализ крови, рентгенография органов грудной клетки или иного, по показаниям) и антибактериальной терапии. 3. При присоединении бактериальной флоры необходимо провести рентгенографию грудной клетки что бы исключить пневмонию. При пневмонии на рентгенограмме будут определяться участки инфильтрации легочной ткани, при бронхите данный симптом отсутствует, часто определяется усиление легочного рисунка и деструкция корней легких, при обструктивном синдроме – часто повышенная прозрачность легочной ткани, могут быть ателектазы. 4. При остром бронхите, сопровождающемся признаками бактериальной инфекции, обусловленной типичной бактериальной флорой, показано использование амоксициллина перорально в дозировке 70 мг/кг/сут. курсом 5-7 дней. Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48 ч от ее начала. Об ее эффективности судят по регрессу клинических симптомов: уменьшение или исчезновение лихорадки, симптомов интоксикации, одышки. Объективным критерием эффективности антибактериальной терапии является уменьшение показателей прокальцитонинового теста. 5. Специфическая профилактикареспираторных инфекций у детей с первого года жизни включает иммунизацию против пневмококковой и гемофильной инфекции, гриппа, а также против коклюша и РС-инфекции. Для профилактики пневмококковой инфекции используют вакцины коньюгированные с белком и полисахаридные.Торговое название пневмококковой конъюгированной вакцины - Превенар 13, Синфлорикс; пневмококковой полисахаридной - Пневмо23. Для иммунопрофилактики гемофильной инфекции используются полсахаридные вакцины («Хиберикс» и «Акт-ХИБ», комбинированная вакцина «Пентаксим»). Вакцинация против гриппа проводится субъединичными (Гриппол, Агриппал, Инфлювак) или расщепленными (Ваксигрипп, Бегривак, Флюарикс, Ультрикс) инактивированными вакцинами. Коклюшные вакцины, зарегистрированные в России: АКДС, Инфанрикс, Пентаксим). Для пассивной иммунопрофилактики респираторно-сицитиальной вирусной инфекции предназначен паливизумаб, который является моноклональным антителом. Задача № 3 Мальчик 4 месяцев. Заболел 3 дня назад с подъѐма температуры тела до 37,2 °С, заложенности носа, покашливания. В течение последующих двух дней отмечалась субфебрильная температура, кашель стал нарастать, сегодня появилась затруднение дыхания, со слов матери, ребенок «задыхается», отказывается пить. Мать обратилась к врачу-педиатру участковому. Из анамнеза жизни известно, что ребѐнок родился доношенным, с массой тела 3400 г, длина тела 52 см, период новорождѐнности протекал без особенностей, выписан под наблюдение участкового педиатра на 3 сутки после рождения. В возрасте ребенка 2 месяцев у матери пропало молоко (мать курила во время беременности и сейчас курит). Ребѐнок находится на искусственном вскармливании. До настоящего времени не болел. Прививается по возрасту. Семья 5 человек, есть ещѐ двое детей в возрасте 8-ми и 4-х лет, старший ребѐнок переносит лѐгкую форму острого назофарингита. При осмотре состояние ребенка тяжѐлое за счет симптомов дыхательной недостаточности. SaO 292%. Ребѐнок беспокоен, часто кашляет, кашель влажный. Отмечается одышка экспираторного типа, тахипноэ 68 в минуту, мелкопузырчатые хрипы и крепитация в лѐгких с обеих сторон, выслушиваются редкие сухие свистящие хрипы. Визуально отмечается незначительное вздутие грудной клетки, перкуторно определяется коробочный оттенок звука. В акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы, отмечается втяжение межреберий на вдохе, раздувание крыльев носа. Живот мягкий и безболезненный при пальпации, печень выступает на 1,5 см из-под края рѐберной дуги, селезѐнка не увеличена. Стул до 4 раз в день без патологических примесей. Мочится редко. Вопросы: 1. Поставьте и обоснуйте диагноз. 2. Назовите факторы риска развития заболевания и тяжелого течения болезни у данного ребѐнка. 3. Определите и обоснуйте тактику врача-педиатра участкового в данном случае. 4. С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз? 5. Назовите u1086 основные направления терапии данного заболевания. Задача № 4 Ребѐнок 3 месяцев заболел остро, температура поднялась до 39°С, появился кашель и шумное дыхание. Данные анамнеза: за неделю до заболевания ребѐнка у отца был насморк, кашель и субфебрильная температура. Ребѐнок от 1-й беременности, родился доношенным. Во время беременности мама дважды болела ОРВИ, бронхитом, получила курс антибактериальной терапии. Папа страдает поллинозом, курит. Период новорождѐнности протекал без особенностей. На естественном вскармливании до 2 мес. Переведѐн на искусственное вскармливание адаптированной смесью 1-й линии из-за гипогалактии у мамы. С переходом на искусственное вскармливание – проявления дерматита в виде гиперимии, мокнутия на щеках, сухости и шелушения кожи на груди, ягодицах. Темпы физического и психомоторного развития нормальные. Данные объективного осмотра: при осмотре состояние тяжѐлое. Температура 37,5°С. Экспираторная одышка, частый кашель. Снижена активность, сосѐт вяло, с перерывами. Пена в углах рта, слизь в ротовой полости и оральная крепитация. Отмечается раздувание крыльев носа при дыхании, вздутие грудной клетки. Цианоз носогубного треугольника. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторный звук над лѐгкими с коробочным оттенком. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются мелкопузырчатые влажные и сухие, свистящие хрипы над всеми отделами грудной клетки. Частота дыхательных движений 66 в минуту. Частота сердечных сокращений 150 в минуту, тоны сердца приглушены. По остальным органам без отклонений. Вопросы: 1. Поставьте клинический диагноз. 2. Предполагаемая этиология заболевания. 3. Тактика врача-педитра участкового. 4. Показания для госпитализации. 5. Предполагаемый прогноз заболевания для данного ребенка. |