186586-Текст статті-414991-1-10-20191210. 9isnn 19979894 Ліки України Medicine of Ukraine 5 (231) 2019Основні положення
 Скачать 138.39 Kb.
|
|
9 ISNN 1997-9894 Ліки України • Medicine of Ukraine №5 (231) / 2019 Основні положення • Суправентрикулярна тахікардія (СВТ) – це зазвичай регулярна аритмія з вузькими комплексами QRS, раптовим початком і припиненням. • Вагусна стимуляція – це «перша лінія» лікування епізоду гострого нападу СВТ. Якщо вагусна стимуляція є неефективною, пацієнтові слід призначати аденозин. • Пацієнтам з рецидивуючими епізодами СВТ слід звернутися до кардіолога, який має досвід менеджменту аритмією (кардіо- лог-електрофізіолог); катетерна абляція є доцільною формою лікування, і вона має переваги порівняно з медикаментозною терапією при профілактичному лікуванні СВТ. • Доцільно здійснювати діагностику синдрому Вольфа– Паркінсона–Вайта (WPW), і пацієнта слід завжди направляти до спеціаліста. Патогенетичні механізми • В основі більшості cуправентрикулярних тахікардій лежить ре-ентрі феномен. º Приблизно у 60 % пацієнтів в атріовентрикулярному вузлі утворюється схема повторного введення імпульсу (атрі- овентрикулярна вузлова реципрокна тахікардія (AВВРT) (рис. 1, А). Ці пацієнти мають вроджену подвійну АВ-фізіологію, яка спричиняє феномен ре-ентрі. º У близько 30 % пацієнтів аритмія є атріовентрикулярною ре-ентрі тахікардією (АВВРТ) (рис. 1, В), яка є результа- том наявності додаткових шляхів проведення імпульсу. У більшості випадків додатковий шлях дозволяє лише ретроградну провідність від шлуночків до передсердь. При синдромі WPW додатковий шлях також дозволяє проводити імпульс антеградно, від передсердь до шлуночків, тому при нормальному ритмі спостерігається дельта-хвиля під час реєстрації ЕКГ. • У невеликої кількості пацієнтів (менше 10 %) тахікардія опосередковується внутрішньопередсердним механіз- мом ре-ентрі, або це відбувається вторинно за рахунок збільшення локальної автоматичності фокусу передсердь або окремих вогнищ осередків (ектопічна передсердна тахікардія) (рис. 1, С). Діагноз • Епізод СВТ характеризується різким початком і закінченням, що відрізняє його від синусової тахікардії та більшості шлу- ночкових аритмій. Його тривалість варіює від декількох секунд до стійкої тахікардії. • Запис ЕКГ дозволяє підтвердити діагноз. Ритм СВТ є регуляр- ним, а частота коливається від 140 до 220/хв, залежно від віку пацієнта та стану психічної активності. Комплекси QRS зазви- чай вузькі. • Аберантна провідність спричиняє виникнення широких комплексів QRS, внаслідок або стійкого блоку гілок пучка Гіса або попереднього збудження (пре-екзистації) шлуночків через додатковий шлях проведення. • Вагусна стимуляція може або зупинити епізод СВТ, виявити активність передсердь, стимулюючи тимчасову атріовентри- кулярну блокаду, або не мати впливу на частоту серцевих скорочень (це допоможе для диференціації СВТ від синусо- вої тахікардії). Атріовентрикулярна вузлова реципрокна (ре-ентрі) тахікардія (АВВРТ) • Типова АВВРТ (повільно-швидка АВВРТ) (рис. 1, А) найбільш ймовірна при: º комплекси QRS є вузькими та з’являються через рівні проміжки часу; º Зубців Р або не видно, або ретроградні Р-хвилі з’являються одразу після комплексів QRS (найкраще видно у відведенні V1)$ º на ЕКГ спокою немає дельта-хвиль. • Атипові різновиди АВВРТ (швидко-повільна АВВРТ, повільно- повільна АВВРТ), як правило, створюють ретроградні Р-хвилі, які виявляються істотно зміненими після комплексів QRS, що ускладнює диференційну діагностику цього типу АВВРТ від ектопічної передсердної тахікардії. Атріовентрикулярна ре-ентрі тахікардія (АВРТ) • АВРТ виникає внаслідок наявності додаткового вродженого шляху провідності (рис. 1 А) º У так званому прихованому додатковому шляху є лише ретроградна провідність від шлуночка до передсердя, а на ЕКГ не спостерігається дельта хвилі під час синусового ритму (рис. 2). Настанови на засадах доказової медицини. Створені DUODECIM Medical Publications, Ltd. Адаптовані для України групою експертів МОЗ України Настанова 00059. Суправентрикулярна тахікардія (СВТ) Автор: Pekka Raatikainen Редактор оригінального тексту: Anna Kattainen Дата останнього оновлення: 2017-03-08 10 Офіційні сторінки, новини, коментарі 10 Стандарти лікування º Маніфестний додатковий шлях провідності також веде від передсердя до шлуночка, а на ЕКГ спостерігається дельта-хвиля під час синусового ритму (рис. 3). • При найбільш поширеній ортодромній тахікардії імпульси проходять від передсердь до шлуночків через АВ-вузол і повертаються через додатковий шлях. Комплекси QRS є вузькими (за винятком випадків, коли виникає аберантна провідність або блокада пучка Гіса). Ретроградні Р зубці з’являються пізніше, ніж при типових АВВРТ(рис.1, В). • У разі рідкісної форми, так званої антидромної тахікардії, напрямок повторного входу є протилежним. Шлуночки акти- вуються передчасно через додатковий шлях, що призводить до виникнення широкого комплексу QRS. • При синдромі WPW пацієнт має відчуття неритмічного серце- биття, а на ЕКГ можна спостерігати дельта-хвилю, щонаймен- ше у двох відведеннях (рис. 3), короткий інтервал PQ (<0,10 секунди) і часто також неспецифічні зміни сегмента ST-T. º Синдром WPW, крім АВРТ, також асоціюється з передсерд- ними аритміями, зокрема, фібриляцією передсердь (рис. 3). º При синдромі WPW фібриляція передсердь може стано- вити загрозу для життя, оскільки через наявність додатко- вого шляху проведення частота скорочень шлуночків може надмірно прискорюватися (>300/хв), що призводить до їх фібриляції. Комплекси QRS мають широку форму у разі фібриляції передсердь на фоні передчасного збудження. Передсердна тахікардія • Передсердна тахікардія (рис. 1, С) є ймовірною, якщо: º морфологія зубця Р відрізняється від тієї, що спостеріга- лась при синусовому ритмі (в порівнянні з попередніми записами ЕКГ); º інтервал PQ є нормальним або подовженим; º тахікардія, зазвичай, починається і закінчується поступово. Лікування гострого епізоду СВТ • епізод СВТ, що спричиняє гемодинамічну нестабільність, слід лікувати за допомогою електричної кардіоверсії в умовах найближчого медичного закладу. • У гемодинамічно стабільних пацієнтів лікуванням «першої лінії» при нападі СВТ є вагусна стимуляція (табл. 1). Під час процедури слід постійно спостерігати за серцевим ритмом на кардіомоніторі (доцільно також отримати паперову роз- друківку). • Якщо вагусна стимуляція не привела до негайного ефекту при лікуванні епізоду СВТ з вузькими комплексами, доцільне введення аденозину через доступ у велику вену. Аденозин • Аденозин є ефективним і безпечним препаратом «першої лінії» для лікування регулярної тахікардії з вузькими комплек- сами QRS в практиці первинної медичної допомоги. º Ефективно пригнічує атріовентрикулярну (АВ) провідність. Ритм відновлюється на 20–30 секунді після ін’єкції, і три- валість дії препарату є дуже короткою (період напівроз- паду близько двох секунд). º Не впливає на відновлення синусового ритму при фібри- ляції або тріпотінні передсердь, але тимчасово уповіль- нює частоту скорочень шлуночків, що може підтвердити діагноз. º Не впливає на більшість шлуночкових тахіаритмій, тому його можна використовувати в госпітальних умовах для диференційної діагностики між СВТ з широкими комплек- сами QRS і ШТ. º Не слід застосовувати, якщо ритм є нерегулярним (варі- абельні RR інтервали). • Введення аденозину º 6 мг швидким болюсом в ліктьову вену з одночасним кардіомоніторингом (паперова роздруківка ЕКГ). Для посилення ефекту кінцівку слід тримати піднятою дого- ри та промити канюлю близько 10 мл хлориду натрію одразу після введення. Меншу дозу слід застосовува- ти за умови введення через центральний венозний доступ. º Якщо синусовий ритм не відновлюється протягом 2 хв, застосовується більша доза – 18 мг, за необхідності – ще 12 мг через 2 хвилини. º Перевагами аденозину в порівнянні з верапамілом є його коротший період напіввиведення та менша кількість гемо- динамічних ефектів. Більше того, бета-блокада не є про- типоказанням до його застосування. º При використанні аденозину в концентрації 5 мг/мл реко- мендована початкова доза становить 10 мг. • Застереження º Якщо пацієнт мав раніше діагностовану серйозну дис- Таблиця 1. Вагусна стимуляція може застосовуватись як для діагностики, так і для лікування аритмій Процедура Метод Маневр Вальсальви Після здійснення вдиху пацієнт намагається фор- совано видихнути через закриту голосову щілину. На практиці це може бути простішим, якщо пацієнт зробить видих в закриту трубку (наприклад, пласти- кову банку) протягом 15–30 секунд, застосувавши форсоване напруження. За необхідності можна спробувати посилити ефект Вальсальви, піднявши ноги пацієнта Масаж каротидного синуса Голова пацієнта відхилена в протилежний бік від сторони, де здійснюють масаж, а сонна артерія пальпується під кутом нижньої щелепи по передньому краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза. За один раз масажується тільки одна сторона протягом 5–10 секунд. Особливо ретельно слід аускультувати сонні артерії перед масажем у осіб похилого віку, щоб виявити можливі оклюзії Інші процедури Занурення обличчя в холодну воду також може бути застосоване, але індукованого блювання (шляхом розміщення пальців в горлі пацієнта) слід уникати Моніторинг Для того, щоб документувати будь-яку діагностичну інформацію або ефект від процедури, слід постійно стежити за серцевим ритмом, і, по можливості, слід отримати паперову роздруківку Інтерпретація Вагусні процедури сповільнюють частоту серцевих ско- рочень і можуть припинити напад СВТ. В подальшому вагусна стимуляція здатна пригнічувати атріовентри- кулярну провідність, що може спричинити, наприклад, характерні для тріпотіння передсердь хвилі 11 ISNN 1997-9894 Ліки України • Medicine of Ukraine №5 (231) / 2019 функцію синусового вузла або АВ-блокаду другого або третього ступеня, аденозин застосовувати не слід. º У людей похилого віку існує ризик виникнення тривалої АВ-блокади, і безпечніше лікувати таких пацієнтів у лікарні. º Доза повинна бути зменшена у пацієнтів, які отримують дипі- ридамол, оскільки він у 4 рази потенціює ефект аденозину. º Слід призначати аденозин у більш високих дозах пацієн- там, які отримують теофілін. Можна очікувати коротко- часного загострення астми. º При тяжкому перебігу ішемічної хвороби серця існує ризик виникнення брадикардії та АВ-блокади. º Пацієнти із трансплантованим серцем є дуже чутливими до аденозину і повинні отримувати низькі дози. • Побічні ефекти º Почервоніння обличчя, задишка, відчуття стиснення за грудниною, нудота та запаморочення є найбільш поши- реними, втім, пацієнт має бути попереджений заздалегідь про ризик їх виникнення, а також проінформований, що будь-які побічні ефекти будуть дуже короткочасними (1–2 хвилини). º Можливими є виникнення транзиторної синусової бра- дикардії, що виникає після рефлекторної тахікардії, а також АВ-блокада, передсердна екстрасистолія, а іноді й фібриляція передсердь. º При синдромі WPW аденозин може прискорювати про- відність по додатковому шляху, тому його застосування для лікування та діагностики тахікардії з широкими комп- лексами QRS повинно відбуватися лише в стаціонарі. Верапаміл • Якщо при застосуванні аденозину не припиняється напад СВТ з вузькими комплексами, то може бути призначено верапаміл. • Верапаміл ефективно пригнічує АВ-провідність шляхом бло- кади кальцієвих каналів. • Дозування: º 5 мг шляхом повільної внутрішньовенної ін’єкції (понад 5–10 хвилин), щоб уникнути гіпотензії. Дозу можна повто- рювати приблизно через 5 хвилин, за необхідності. º Під час лікування слід постійно спостерігати за серцевим ритмом на кардіомоніторі та вимірювати артеріальний тиск через регулярні проміжки часу. Інші ліки • Альтернативно можна застосовувати внутрішньовенні бета-блокатори. Антиаритмічні препарати класу IC або аміодарон також можуть бути призначені в умовах стаці- онару. º Препарати класу IC та аміодарон пригнічують провід- ність по додатковому шляху і тому є безпечними при синдромі WPW. • Якщо пацієнт тривожиться через симптоми аритмії, то при- значення анксіолітика, наприклад, діазепаму, може бути корисним. Електрична кардіоверсія • Електричну кардіоверсію слід застосовувати за певних умов: º вищеперераховані методи виявилися неефективними; º пацієнт має тяжкі порушення гемодинаміки або º є доцільним за необхідності уникнення поліпрагмазії, якщо пацієнт вже отримує декілька препаратів, які впли- вають на серцево-судинну систему. • Електроімпульсна терапія здійснюється за допомогою дефібрилятора, який синхронізований з комплексами QRS, точно таким же чином, як при фібриляції передсердь. Автори та власники авторських прав: Pekka Raatikainen Duodecim Medical Publications Ltd Рис. 1. Типи тахікардії, виявлені на електрокардіограмі Автори та власники авторських прав: Pekka Raatikainen Duodecim Medical Publications Ltd Рис. 2. Тахікардія, спричинена прихованим додатковим шля- хом проведення Автори та власники авторських прав: Pekka Raatikainen Duodecim Medical Publications Ltd Рис. 3. WPW синдром та фібриляція передсердь 12 Офіційні сторінки, новини, коментарі 12 Стандарти лікування Менеджмент СВТ при WPW синдромі • Аденозин є препаратом вибору для менеджменту нападів СВТ (ортодромних) з вузькими комплексами QRS (див. вище). • При нападі СВТ з широкими комплексами QRS (антидромна тахікардія) імпульс проходить через додатковий шлях від передсердь до шлуночків. Верапаміл, дигоксин та бета-бло- катори можуть сприяти прискоренню провідності по додат- ковому шляху, тому вони протипоказані при лікуванні анти- дромної СВТ. Аденозин також може прискорювати провід- ність по додатковому шляху, але внаслідок короткого часу дії він залишається препаратом достатньо безпечного вибору. º При антидромній СВТ найбільш надійним і безпечним методом відновлення синусового ритму є електрична кардіоверсія. º Призначення препаратів класу IC може бути розглянуто (фле- каїнід або пропафенон 1–2 мг/кг протягом 10–30-хвилинної інфузії, максимальна доза 150 мг) або внутрішньовенне вве- дення аміодарону (300 мг або 5 мг/кг тривалістю 10 хвилин). • Якщо на фоні WPW-синдрому виникає фібриляція чи тріпотін- ня передсердь, пацієнтові не слід призначати верапаміл, дигоксин та бета-блокатори через підвищений ризик шлу- ночкової відповіді. Електрична кардіоверсія є можливим варіантом лікування. Невідкладне лікування ектопічної передсердної тахікардії • Вагусна стимуляція та аденозин зазвичай не припиня- ють ектопічної передсердної тахікардії, але вони можуть допомогти у верифікації правильного діагнозу, викликаючи тимчасову АВ-блокаду, під час якої зубці Р буде простіше побачити. • Частота шлуночкових скорочень уповільнюється шляхом блокування АВ-провідності при застосуванні бета-блокато- ра, верапамілу, дигоксину або дилтіазему. • Препарати класу IC (флекаїнід, пропафенон) або аміодарон також можуть застосовуватись у госпітальних умовах |