Врожденные пороки развития челюстно-лицевой области у детей. А. К. Корсак, Т. Н. Терехова, С. В. Кузнецова, С. В. Трихманенко, А. Н. Кушнер врожденные пороки развития челюстнолицевой области у детей (Учебнометодическое пособие)
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
У детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба из-за постоянного попадания пищи в полость носа и носоглотку, а также из-за нарушения функции дыхания в носоглотке развиваются стойкие очаги хронического воспаления. В результате этого, а также из-за несостоятельности мышц, натягивающих мягкое небо, возникает воспаление и нарушение проходимости евстафиевых труб, соединяющих носоглотку со средним ухом. Евстахиит в конечном итоге приводит к развитию острых и хронических средних отитов. Результат перенесенных отитов - снижение слуха, из-за поражения слухопроводящего аппарата. Это тяжелое заболевание наблюдается в той или иной степени почти у 75% детей с врожденными расщелинами неба. Снижение слуха у этих детей, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на функции речи, так как ребенок сам не может проконтролировать (на слух) качество произношения звуков. Нарушение функции жевания более всего выражено при сквозных расщелинах губы и неба, когда имеются аномалии со стороны зубов, зубных рядов и прикуса. Анатомические и функциональные нарушения, имеющиеся у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, приводят не только к задержке физического развития этих больных и к частым сопутствующим заболеваниям, но и часто накладывают отпечаток на психическое развитие ребенка, обусловленное развитием комплекса неполноценности, который формируется у некоторых детей. Кроме того, у ряда больных с расщелинами губы и неба встречаются сопутствующие врожденные пороки развития других органов и систем (сердца, почек и др.), что также следует учитывать при составлении плана лечения. Все вышеизложенное свидетельствует о том, что дети с врожденными расщелинами верхней губы и неба требуют всестороннего обследования и комплексного лечения, так как у них имеются серьезные анатомо-функциональные расстройства, связанные с врожденным пороком развития. 5.3. Способы вскармливания и уход за детьми с врожденными расщелинами верхней губы и неба Одна из первоочередных задач в периоде новорожденности - организация правильного питания и ухода за детьми с расщелинами губы и неба. Неправильный или неумелый уход и вскармливание ребенка, ведущие к воспалительным заболеваниям дыхательных путей, - одна из основных причин летальности этих детей. Общепризнанно, что наилучшим - естественное вскармливание ребенка грудным молоком матери. Однако практика показывает, что большинство детей с расщелинами губы и неба уже в роддоме переводятся на искусственное вскармливание, что нельзя признать правильным. Детей этих не прикладывали к груди и не обучали мам правильным способам кормления, не принимали мер для сохранения лактации. Следует помнить, что психологическая травма матери, вызванная рождением ребенка с такой патологией, может обернуться гипогалактией. По этой причине беседа врача с матерью в роддоме о важности естественного вскармливания, реальных возможностях исправления этого врожденного порока развития, жизнеспособности и социальной приемлемости ребенка в будущем может успокоить мать и поможет сохранить или продлить период лактации. Кроме того, следует знать, что в первые месяцы жизни показаны более частые кормления этих детей по сравнению со здоровыми. С одной стороны, способ вскармливания ребенка напрямую зависит от вида расщелины губы или неба. С другой стороны, мы знаем, что естественным путем (энтерально) ребенка (новорожденного) можно накормить, если он сосет грудь матери, а также через соску, с ложечки или через желудочный зонд. Следовательно, задача врача заключается в том, чтобы добиться наиболее оптимального и физиологичного для данного ребенка способа вскармливания, исходя из конкретно имеющейся патологии. Схематично все виды расщелин губы и неба можно разделить на 3 группы (см. Классификацию): А - Изолированные расщелины верхней губы Б - Изолированные расщелины неба В - Сквозные расщелины верхней губы и неба. Придерживаясь этой схемы, можно подобрать для каждого новорожденного с расщелиной наиболее физиологичные, а значит и оптимальные для него способы вскармливания. А. Новорожденные с изолированными расщелинами верхней губы могут и должны сосать грудь матери в обычном положении. При этом на период кормления для создания герметизма в полости рта, при неполных и полных расщелинах верхней губы, края расщелины следует свести пальцами или липким пластырем. Естественно, что при двусторонних расщелинах верхней губы возникнут некоторые затруднения, однако они при известной настойчивости, вполне преодолимы, так как у ребенка сохранена целостность альвеолярного отростка и неба, а функция глотания почти не нарушена. Это значит, что ребенок может сосать грудь матери, прижимая сосок к альвеолярному отростку и твердому небу, компенсируя расщепление мышцы верхней губы более активным включением мышц языка в акт сосания. Б. Новорожденные с изолированными скрытыми расщелинами неба могут и должны сосать грудь матери. Для профилактики аспирации пищи вследствие функциональной недостаточности мышц мягкого неба детей во время кормления следует держать в вертикальном или полувертикальном положении. Дети с изолированными неполными расщелинами неба, когда целостность большей части неба сохранена, также в большинстве случаев могут сосать грудь матери. Для предупреждения забрасывания пищи в дыхательные пути ребенка его следует держать во время кормления в вертикальном или полувертикальном положении. Детей следует неоднократно прикладывать к груди, что требует известной настойчивости и терпения матери, а также уверенности в успехе медицинского персонала родильного дома. Однако, желая получить положительный результат, никогда не следует спешить начинать кормить ребенка сцеженным молоком из соски или из ложечки, т.к. грудное вскармливание в дальнейшем будет проблематичным. В том случае, если ребенок с неполной расщелиной неба не может сосать и не берет грудь матери, можно изготовить специальное приспособление (эластический обтуратор) для разобщения полости рта и полости носа, используемое только во время кормления ребенка. Наиболее простой - эластический обтуратор, изготавливаемый из медицинской клеенки (толстой полиэтиленовой пленки) шириной несколько более поперечника расщелины неба и длиной 10-12 см. Дистальный (глоточный) конец его вырезают в виде лепестка. Обтуратор, смочив в сладкой водичке, вводят в полость рта ребенка параллельно твердому небу. Удерживая свободный конец руками, мама может прикладывать ребенка к груди в полувертикальном положении так, чтобы обтуратор был выше соска. Прилипая к небу и разобщая полость рта от полости носа, эластический обтуратор позволяет создать некоторый герметизм в полости рта во время сосания. С этой же целью можно использовать резиновый баллончик, изготовленный из пальца хирургической перчатки. Применение этих несложных приспособлений, как правило, позволяет добиться поставленной цели. Если же применение эластического обтуратора не эффективно, то ребенку можно изготовить "плавающий" обтуратор для нормализации или улучшения функций сосания и глотания. И только после неудачного использования всех вышеперечисленных способов и приемов, направленных на естественное вскармливание, ребенка с изолированной неполной расщелиной неба следует кормить из соски сцеженным молоком в полувертикальном положении. При этом следует сказать, что соска для кормления детей с расщелинами губы и неба должна быть большой, эластичной и с одним или несколькими нормального диаметра отверстиями. Отверстие в соске считается нормальным в том случае, если при переворачивании бутылочки горлышком вниз молоко из соски капает. Такая соска будет представлять собой своего рода эластический обтуратор, разобщая во время кормления полость рта и полость носа. В настоящее время многие фирмы (NUK и др.) в Европе выпускают специальные соски для кормления детей: а) с расщелинами неба, б) с расщелинами губы и неба. Конструкция этих сосок устроена так, что они во время сосания перекрывают полость рта и полость носа (а), а также расщелину верхней губы (б), улучшая прием пищи ребенком. К сожалению, отечественная промышленность такие соски не выпускает. В связи с этим можно изготовить "соску с лепестком" самостоятельно, закрепив к горлышку бутылочки над соской вышеописанный лепесток из медицинской клеенки или же из другой соски большего размера - "соска в соске". Новорожденные с полными изолированными расщелинами мягкого и твердого неба без специальных приспособлений только в редких случаях могут сосать грудь матери в полувертикальном или вертикальном положении. Следовательно, для того, чтобы их накормить грудью, необходимо использовать эластические или "плавающие" обтураторы. Если же такой возможности нет или применение этих приспособлений было безуспешным, то этих детей следует кормить из соски (лучше специальной) в полувертикальном положении. Естественно, что процесс кормления через соску несколько улучшится, если ребенку изготовить "плавающий" обтуратор. Если же дети с этой патологией соску сосать не могут, так как постоянно аспирируют пищу, то их следует кормить из ложечки или даже из пипетки, придавая им полувертикальное положение. В. Дети со сквозными расщелинами верхней губы и неба, как правило, не могут сосать грудь матери даже при использовании эластических и "плавающих" обтураторов. Следовательно, их следует кормить из соски сцеженным молоком, придавая им полувертикальное положение. При этом также возможно применение "плавающего" обтуратора для облегчения процесса кормления. В случае аспирации пищи при кормлении из соски ребенка со сквозной расщелиной губы и неба следует кормить из ложечки в полувертикальном положении. Следует напомнить, что у этих детей очень быстро вырабатываются механизмы адаптации и вероятность аспирации пищи во время кормления с возрастом быстро уменьшается. После каждого приема пищи у ребенка с врожденной расщелиной губы и неба необходимо с помощью влажного марлевого или ватного тампона очищать носовые ходы и края расщелины от остатков пищи, а края расщелины верхней губы и альвеолярного отростка смазывать мазью или кремом. Как уже было сказано, эластические обтураторы применяют только во время кормления детей с расщелинами неба. Профилактику аспирации пищи и хронических воспалительных заболеваний в носоглотке и среднем ухе можно осуществлять, применяя так называемые "плавающие" обтураторы, изготавливаемые из пластмассы в лабораторных условиях. Применение их улучшает условия питания, а в дальнейшем способствует нормализации функции речи. Изготавливать их должны врачи-ортодонты стоматологических учреждений. Наиболее подходящий возраст для начала применения "плавающих" обтураторов - первые два месяца жизни ребенка, так как в этот период дети быстро к ним привыкают. Пользуются таким обтуратором круглосуточно, периодически очищая его от слизи. Однако вопрос об изготовлении "плавающих" обтураторов должен решаться индивидуально для каждого ребенка, ибо применение их имеет и ряд отрицательных сторон. Кроме того, возможности их широкого применения в республике ограничены из-за недостатка специалистов, умеющих их изготавливать. На основании имеющегося опыта мы считаем, что "плавающие" обтураторы в периоде новорожденности абсолютно показаны при постоянной аспирации пищи (угрозе аспирационной пневмонии) и при воспалительных заболеваниях среднего уха. Кроме того, применение их оправдано в тех случаях, когда оперативное вмешательство на небе по тем или иным причинам, будет проводиться в поздние сроки (шесть и более лет). Следовательно, в остальных случаях вопрос о применении "плавающего" обтуратора решается индивидуально в каждом конкретном случае. Большинство отечественных и зарубежных челюстно-лицевых хирургов и стоматологов считает недопустимым длительное применение желудочного зонда для кормления детей с расщелинами губы и неба, что достаточно широко практикуется в родильных домах. Применение его ведет к угасанию функций сосания и глотания, что в дальнейшем, после удаления зонда, ведет к тяжелым осложнениям из-за аспирации пищи. Мы наблюдали детей, которые после зондового питания в 2-3 месяца (и даже через 2,5 года!) не умели глотать, и естественный прием пищи был для них затруднен. Важная задача при уходе за детьми с расщелинами губы и неба - профилактика воспалительных заболеваний органов дыхания. Социальные причины, а также частые простудные заболевания тормозят внедрение элементов закаливания. Для профилактики воспалительных заболеваний органов дыхания ребенку с расщелиной губы и неба (особенно сквозной расщелиной) во время прогулок по свежему воздуху следует закрывать нос и рот маской из 2-3 слоев медицинской марли, что способствует очистке и согреванию вдыхаемого воздуха. Прочие мероприятия по закаливанию этих детей должны проводиться по рекомендациям и после согласования с врачом-педиатром. Таким образом, правильный уход и полноценное вскармливание детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба - важнейшее звено в подготовке этих детей к оперативным вмешательствам. 5.4. Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба должно проводиться в крупных отделениях челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии областных и городских больниц, которые - центрами (республиканскими, областными и др.) по лечению детей с врожденными пороками развития лица и челюстей. Подобная тактика давно себя оправдала, так как именно в этих центрах имеются подготовленные специалисты для обеспечения хороших анатомических, эстетических и функциональных результатов лечения. 5.4.1. Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы Возрастные показания к пластике верхней губы (хейлопластике) в настоящее время не так разноречивы, как при пластике неба (уранопластике). Абсолютное большинство челюстно-лицевых хирургов стран СНГ считают, что наилучшие функциональные и косметические результаты могут быть достигнуты при проведении хейлопластики во втором полугодии жизни ребенка. Так, хейлопластику в возрасте от 6 до 8 месяцев рекомендуют проводить В.И. Знаменский (1981), А.П. Агроскина (1985), Р.Д. Новоселов (1989), Т.К. Супиев (1995), Ю.И. Бернадский (1999) и др. Авторы считают, что в этом возрасте несколько стабилизируются темпы роста хрящей носа и кости верхней челюсти. Кроме того, к этому возрасту хорошо выражены анатомические детали верхней губы и носа, что позволяет проводить их хирургическую коррекцию. Другие челюстно-лицевые хирурги (Н.Н. Каспарова, 1991, В.В. Рогинский, 1987 и др. ) наиболее оптимальным для хейлопластики считают возраст от 4 до 6 месяцев, в зависимости от вида расщелины губы и общего состояния ребенка. В Западной Европе хейлопластику проводят в возрасте от 3 до 6 месяцев (H.J. Neumann, 1990), в зависимости от тяжести расщелины верхней губы (чем тяжелее расщелина - тем позже). Некоторые (Г.И. Семенченко, 1971, М.П. Водолацкий, 1985 и др.) рекомендуют проводить хейлопластику еще раньше - в 2-3 месяца жизни и даже в первые дни жизни ребенка (Л.Е. Фролова, 1980). Однако опыт, накопленный многими специалистами к настоящему времени показывает, что ранняя хейлопластика, тем более проведенная в первые дни жизни ребенка или в периоде новорожденности, дает худшие отдаленные эстетические и функциональные результаты, чем хейлопластика, проведенная во втором полугодии жизни ребенка. Кроме того, ранняя хейлопластика чревата тяжелыми послеоперационными осложнениями. В настоящее время новорожденных (до 30 дней) с расщелинами верхней губы оперируют очень редко и только по социальным показаниям (при отказе родителей от ребенка). В настоящее время большинство челюстно-лицевых хирургов и стоматологов согласны с тем, что хейлопластика должна быть проведена не позже 1 года жизни ребенка (при отсутствии медицинских противопоказаний). В детской клинике челюстно-лицевой хирургии Минского мединститута хейлопластику проводят во втором полугодии жизни ребенка, но не позже 1-го года жизни (при отсутствии противопоказаний). При этом операции у детей с более тяжелой патологией верхней губы (полные расщелины) проводятся в более ранние сроки (6-8 месяцев) с целью быстрейшей нормализации функций. При неполных и особенно скрытых расщелинах верхней губы, хейлопластика проводится в более позднем возрасте (10-12 месяцев), а иногда и позже, так как функции у этих детей практически не нарушены, а эстетический результат хейлопластики значительно выше, если эта операция проведена в более позднем возрасте. При сквозных расщелинах верхней губы и неба еще до хейлопластики во многих случаях показано проведение ортодонтического лечения для уменьшения ширины расщелины верхней губы и др. (см. Ортодонтическое лечение детей ...). Это необходимо для получения хороших эстетических результатов, предупреждения послеоперационных осложнений (расхождения швов) и облегчения самого оперативного вмешательства. При двусторонних расщелинах верхней губы операцию хейлопластики можно проводить как в один, так и в два этапа с промежутком в 2-2,5 месяца. Каждый из этих вариантов имеет свои преимущества и недостатки. Вопрос в каждом конкретном случае решается индивидуально. Если операцию хейлопластики проводят в 2 этапа, то на первом этапе закрывают расщелину верхней губы с более "тяжелой" стороны, а на втором этапе, через 2-2,5 месяца, закрывают расщелину верхней губы с менее выраженными клиническими признаками как по вертикали, так и по горизонтали. В настоящее время хейлопластику проводят, как правило, под общим обезболиванием (интубационным наркозом). Подготовка ребенка к хейлопластике осуществляется врачом-педиатром при участии хирурга-стоматолога и анестезиолога. Направлению ребенка в стационар для хирургического лечения должно предшествовать обследование и подготовка к операции по месту жительства с целью исключения противопоказаний к операции. До операции клинически, лабораторно и при помощи функциональных методов исследования должны быть получены доказательства соматического здоровья ребенка. Операция проводится при отсутствии острых заболеваний системы дыхания и других систем организма и не ранее, чем через месяц после перенесенных воспалительных заболеваний и профилактических прививок. Цель хейлопластики - восстановление правильной анатомической формы верхней губы и носа, что будет способствовать нормализации функций и ликвидации косметических дефектов. Для достижения поставленной цели хирургу во время операции необходимо: 1) устранить (ушить) расщелину верхней губы; 2) удлинить верхнюю губу с созданием правильной формы красной каймы; 3) устранить (исправить) деформацию носа с формированием дна носового хода. |