Врожденные пороки развития челюстно-лицевой области у детей. А. К. Корсак, Т. Н. Терехова, С. В. Кузнецова, С. В. Трихманенко, А. Н. Кушнер врожденные пороки развития челюстнолицевой области у детей (Учебнометодическое пособие)
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
В настоящее время существует свыше 60 методов хейлопластики с многочисленными модификациями. Все они в зависимости от формы разрезов на коже верхней губы могут быть условно разделены на 3 большие группы. К первой группе относятся так называемые линейные методы хейлопластики (Миро, Миларда, А.А. Лимберга, А.И. Евдокимова, И.А. Козина и др.). Суть линейных методов хейлопластики заключается в линейном освежении кожных краев расщелины верхней губы с последующим сшиванием краев раны между собой в вертикальном направлении. Положительны относительная простота, а значит и доступность этих операций, а также совпадение линии послеоперационного рубца с линией фильтрума верхней губы. Однако применение линейных методов хейлопластики не позволяет получить достаточное удлинение верхней губы и не дает возможности хорошо мобилизовать ткани верхней губы при широких расщелинах. Весьма проблематично и устранение деформации крыла носа, если дополнительно не использовать пластику дна носового хода местными тканями. Кроме того, рубец на верхней губе после линейной хейлопластики, сокращаясь, подтягивает вверх половину "лука Купидона" в виде треугольника, что нарушает симметрию красной каймы верхней губы. Ко второй группе относятся методы хейлопластики, в основу которых положено выкраивание по краям расщелины на коже нижней трети губы треугольных лоскутов с различной величиной углов (Теннисона, Рандала, Л.М. Обуховой и др.). Эти методы позволяют хорошо удлинить верхнюю губу, получить симметричную форму "лука Купидона", достаточно хорошо мобилизовать ткани верхней губы при широких расщелинах, хорошо спланировать операцию, используя анатомические ориентиры,. Недостатки этих методов хейлопластики - наличие дополнительных послеоперационных рубцов, пересечение линии фильтрума в поперечном направлении, недостаточное исправление деформации носа и др., что снижает эстетические результаты операции. К третьей группе методов хейлопластики относятся операции, предусматривающие выкраивание на коже верхней губы и перемещение четырехугольных лоскутов (Хагедорна, Барского, Ле Мезурье и др.). Данные методики также имеют свои недостатки и преимущества. Так, четырехугольные лоскуты менее подвижны и менее удобны при пластике односторонних расщелин верхней губы. Однако четырехугольный лоскут позволяет значительно удлинить верхнюю губы, что часто требуется при двусторонних расщелинах и выраженном недоразвитии среднего отдела верхней губы. Некоторые хирурги во время хейлопластики дополнительно применяют элементы пластики носа с вмешательством на хрящевой основе носа (Р.Д. Новоселов, 1989 и др.), а также костную аллопластику альвеолярного отростка верхней челюсти (Г.И. Семенченко, 1968 и др.). По их мнению, это дает возможность получить лучшие эстетические результаты. В Западной Европе многие челюстно-лицевые хирурги сочетают хейлопластику с пластикой мягкого неба (велопластикой), если у ребенка имеется расщелина неба. Все эти дополнительные оперативные вмешательства, проводимые параллельно хейлопластике, значительно усложняют операцию и увеличивают риск тяжелых послеоперационных осложнений. Подобная тактика имеет как своих сторонников, так и противников. В настоящее время большинство челюстно-лицевых хирургов на практике применяют сочетание нескольких способов хейлопластики, что позволяет получить хорошие косметические и функциональные результаты вне зависимости от ширины расщелины верхней губы и возраста ребенка (методика ММСИ, В.И. Знаменского, 1981 и др.) В детской клинике челюстно-лицевой хирургии Минского мединститута хейлопластику проводят сочетанным методом с использованием методов Миро, Обуховой и Лимберга. При двусторонних расщелинах верхней губы, в некоторых случаях, используют методику Хагедорна-Барского. Операции, применяемые в клинике, предусматривают одновременное восстановление верхней губы и устранение сопутствующей деформации носа. Операция не предусматривает костной пластики альвеолярного отростка при сквозных расщелинах губы и неба. Для получения хороших эстетических результатов операция выполняется по заранее составленному плану. Он предусматривает: определение точных анатомических ориентиров на верхней губе и на носу; освежение краев расщелины с выкраиванием намеченных треугольных и др. лоскутов и ложа для них; мобилизацию верхней губы и крыла носа с "больной" стороны; удлинение кожи и красной каймы верхней губы; коррекцию крыла носа и создание дна носового хода; послойное ушивание раны (слизистая, мышцы, кожа) при помощи кетгута и современных тонких шовных материалов. После операции швы на коже верхней губы на сутки закрывают асептической марлевой повязкой. Однако далее повязку на верхнюю губу не накладывают во избежание мацерации кожи. Первые трое суток назначают УФО на кожу верхней губы и анальгетики парентерально. Антибактериальную терапию проводят по показаниям. Ежедневно проводят антисептическую обработку кожи и слизистой верхней губы. Швы снимают на 7-8 сутки. До снятия швов ребенка лучше кормить из ложечки. После снятия швов, через 10 суток после операции, при полных расщелинах верхней губы, особенно сочетающихся с расщелиной альвеолярного отростка, ребенку изготавливают индивидуальный пластмассовый вкладыш (трубочку) в ноздрю для формирования крыла носа, которым пользуются 3-5 месяцев. В послеоперационном периоде, после снятия швов, обычно назначают рассасывающую терапию на область рубцов верхней губы для получения лучших эстетических результатов (массаж, парафин, электрофорез, фонофорез и др.) Обычно предусматривают несколько курсов (3-4) данной терапии. Современные методы хейлопластики позволяют получить хорошие непосредственные результаты операции. Однако с возрастом у 70-80% больных начинают выявляться разнообразные деформации губы и носа. Это можно объяснить отставанием в росте кости верхней челюсти, крыльных хрящей и перегородки носа; несовершенством методики и техники операции при расщелине губы; осложнениями в послеоперационном периоде и др. Клиническая картина этих деформаций чрезвычайно сложна и не может быть подробно описана в данном пособии. Наиболее характерна типичная деформация носа после хейлопластики, напоминающая, в некоторой степени, деформацию носа до хейлопластики. Кроме того, часто имеется грубый послеоперационный рубец на верхней губе с ее деформацией. При сквозных расщелинах губы и неба часто в области свода преддверия, по ходу расщелины, остается щелевидный дефект, за счет которого образуется рото-носовое соустье. Наличие подобных анатомических и функциональных нарушений требует проведения корригирующих операций. Корригирующие операции в области верхней губы и преддверия полости рта, а также на альвеолярном отростке верхней челюсти (без костной пластики) дают хорошие результаты при проведении их, начиная с 4-6-летнего возраста. Показания к проведению корригирующих операций в дошкольном возрасте - неудовлетворительные анатомические и функциональные результаты хейлопластики. Операции по устранению деформации носа по эстетическим показаниям в раннем возрасте, как правило, не - радикальными. Поэтому, по мнению большинства хирургов, исправлять деформацию носа следует после 12-14 лет, а иногда и позже (костная ринопластика), когда заканчивается интенсивный рост костей лицевого скелета, а деформация носа полностью определяется. Ранние операции на хрящах носа с их рассечением и отслойкой могут привести к повреждению зон роста с последующей задержкой роста хрящевой основы носа. Несколько раньше (в постоянном прикусе) возможно устранение расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти при помощи костной пластики лучше с использованием собственной кости пациента. *** В этой главе учебного пособия нами умышленно подробно не описывалась техника хейлопластики по различным методикам и тем более техника проведения корригирующих операций по поводу остаточных деформаций носа, верхней губы и альвеолярного отростка, так как это не входит в обязательный перечень практических навыков, который должен освоить (уметь) студент стоматологического факультета за время обучения в вузе. С техникой подобных операций можно познакомиться в специальных руководствах и монографиях для челюстно-лицевых хирургов, а также на практике, во время обучения в клинической ординатуре по специальности. 5.4.2. Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами неба Вопрос об оптимальных сроках проведения операций пластики неба у детей постоянно пересматривается и до сих пор - дискутабельный. До настоящего времени при врожденных расщелинах неба операции проводят в разные возрастные периоды: от 1 года до 9-10 лет и даже позже. В зависимости от сроков проведения оперативного вмешательства на небе можно весьма условно выделить 3 возрастных периода проведения пластики неба: I- период очень ранних и ранних сроков пластики неба (от 1 года до 3 лет); II - период средних сроков пластики неба (от 3 лет до 6 лет, т.е. до школы); III - период поздних сроков пластики неба ( старше 7-8 лет). Проведение оперативных вмешательств при врожденных расщелинах неба в разные возрастные периоды имеет свои преимущества и недостатки. Однако следует сказать, что с развитием анестезиологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии наблюдается всеобщая тенденция к снижению возраста детей, в котором оперируют расщелину неба. Так, проведение операций при врожденных расщелинах неба в очень ранние (до 1 года) и ранние сроки (до 3 лет), безусловно, способствует быстрейшему восстановлению нарушенных в результате заболевания функций и является профилактикой вторичных воспалительных заболеваний ЛОР-органов и др. (V. Veau, 1931; F.Burian, 1954; H.Schweckendiсk, 1955; H.-J. Neumann, 1990; I. Delairе, 1995; Х.А. Бадалян, 1984; Э.Н. Самар, 1987 и др.). В то же время проведение операций на небе в эти сроки может привести и приводит к выраженной задержке роста верхней челюсти из-за наличия послеоперационных рубцов на небе и нарушения во время операции зон роста верхней челюсти. Эти обстоятельства - существенный недостаток ранней и сверхранней пластики неба, т.к. чем раньше проведена операция на небе, тем больше вероятность недоразвития верхней челюсти в послеоперационном периоде. Для предупреждения негативных последствий ранних операций на небе большинство хирургов рекомендует проводить оперативное вмешательство только на мягком небе, чтобы не повредить зоны роста верхней челюсти. Кроме того, ранние и тем более очень ранние операции на небе должны проводиться только в том случае, если есть возможности систематического и динамического наблюдения за больным после операции и своевременного проведения ортодонтического лечения. При отсутствии этих условий оперативное вмешательство на небе должно быть отложено. Ценность операций пластики неба в ранние сроки несколько снижается в тех случаях, когда после пластики мягкого неба дополнительно требуется операция на твердом небе в более старшем возрасте (при полных и сквозных расщелинах). Кроме того, в дальнейшем (после 18 лет) многим из этих больных показаны операции на костях лицевого скелета из-за недоразвития верхней челюсти, что также значительно усложняет процесс реабилитации этих больных. Проведение операций пластики неба в поздние сроки (старше 7-8 лет) не может вести к значительной задержке роста верхней челюсти, так как рост ее в ширину к этому времени практически закончился (А.А. Лимберг, 1951; М.Д. Дубов, 1960; А.Н. Губская, 1975; М.В. Мухин, 1985; W. Rosenthal, 1932 и др.). Проведение операции пластики неба в этом возрастном периоде позволяет одномоментно провести закрытие дефекта мягкого и твердого неба, а часто и альвеолярного отростка верхней челюсти, что также - преимуществом данного подхода к этой проблеме. Кроме того, следует сказать, что операция пластики расщелины неба должна проводиться в более поздние сроки, если у ребенка имеются медицинские противопоказания к операции, а также если раннее ортодонтическое лечение детей после операции по социально-бытовым условиям явно проводиться не будет. Однако значительный недостаток поздних операций при врожденной расщелине неба - очень позднее восстановление нарушенных в результате заболевания функций и развитие вторичных воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Все это рождает социальные проблемы, т.к. мешает адаптации ребенка в детском коллективе, в школе и т.д. Для предупреждения этих существенных недостатков многие хирурги предлагают использовать в дооперационном периоде плавающие и другие обтураторы, разобщающие полость рта и полость носа. Это позволяет несколько компенсировать нарушенные в результате заболевания функции. Большинство челюстно-лицевых хирургов Западной Европы (до 60-70гг.) и СССР (до 80-90 гг.) считали наиболее целесообразным оперировать детей с врожденными расщелинами неба в дошкольном возрасте (К. Schuchardt, 1954; W.M. Krogman, 1954; А.И. Евдокимов, 1964; Г.И. Семенченко, 1972; Л.Е. Фролова, 1980; В.В. Рогинский, 1987, Н.Н. Каспарова, 1991; Ю.И. Бернадский, 1999 и др.). Проведение операции при врожденной расщелине неба в возрасте 3-6 лет (до школы) обосновано тем, что наиболее интенсивный рост верхней челюсти происходит в первые 5 лет жизни ребенка, и к этому возрасту она достигает 5/6 своей ширины. Ведущим аргументом в пользу этого срока служит необходимость ребенку посещать школу. Нормализация к школе многих функций, и особенно функции речи, позволяет ребенку войти в школьный коллектив без психологического конфликта, не чувствовать себя ущербным и хорошо заниматься. Кроме того, в сформированном молочном прикусе есть возможность применить защитную пластинку после операции. В настоящее время все челюстно-лицевые хирурги и стоматологи считают, что возраст ребенка - не единственный критерий показания к пластике неба. Следует учитывать, прежде всего, тяжесть врожденного порока развития, общее физическое и психическое развитие ребенка, наличие сопутствующей патологии, социально-бытовые условия, возможность проведения ортодонтического лечения и др. Так, при изолированных расщелинах только мягкого неба оперативное вмешательство может быть проведено в более ранние сроки, а при расщелинах твердого неба и альвеолярного отростка оперативное вмешательство рекомендуется проводить в более поздние сроки, но обязательно до школы (В.В. Рогинский, 1987; Ю.И. Бернадский, 1999 и др.). Таким образом, в основу определения возрастных сроков оперативного лечения расщелины неба, наряду с нормализацией функций, следует учитывать возможность возникновения вторичной деформации верхней челюсти после операции и способы ее профилактики. Мы считаем, что пластику врожденной расщелины неба следует проводить в возрасте от 2-3 лет до 6 лет в зависимости от тяжести патологии. В возрасте 2-3 лет могут быть прооперированы дети с изолированными расщелинами мягкого неба, а в возрасте от 4 до 6 лет - дети с расщелинами мягкого и твердого неба, а также сквозными расщелинами. При этом раннюю пластику неба детям следует проводить, по возможности, щадящими способами (без вмешательства на костной ткани) и только при наличии возможности проведения после операции ортодонтического лечения, так как чем раньше проведена операция на небе, тем более вероятна вторичная деформация верхней челюсти. Тем не менее, все дети с расщелинами неба (при отсутствии медицинских показаний) должны быть прооперированы до школы. В последние годы появились новые хирургические подходы к этой проблеме. Так, в Западной Европе и других странах достаточно широко распространена тактика, когда в возрасте до 1 года одномоментно проводится операция на мягком небе щадящими способами (велопластика) и пластика верхней губы (хейлопластика). Некоторые хирурги до года оперируют только мягкое небо, а в 1,5 года закрывают расщелину твердого неба. Однако все эти способы и хирургические подходы не опровергают вышеизложенного и направлены в первую очередь на быстрейшее восстановление нарушенных в результате заболевания функций. Операция пластики врожденной расщелины неба проводится в любом возрасте под эндотрахеальным наркозом, лучше с интубацией через нос. До операции необходимо провести санацию полости рта, ЛОР-органов, изготовить защитную небную пластинку, а клинико-лабораторное обследование больного должно установить отсутствие противопоказаний к плановой операции. Что касается часто встречающейся ЛОР-патологии в виде аденоидных вегетаций на задней стенке глотки и гипертрофированных небных миндалин, то в настоящее время большинство хирургов придерживаются следующей тактики. Если нет явного воспаления этих анатомических образований, то нет и противопоказаний к операции. Наоборот, наличие аденоидов на задней стенке глотки будет препятствовать утечке выдыхаемой струи воздуха через нос после операции, что ведет к быстрейшей нормализации функции речи. При гипертрофии небных миндалин, в крайнем случае, возможна частичная тонзилэктомия за 3-6 месяцев до уранопластики, если после операции и сужения глотки будет затруднено дыхание или возникнут пролежни при пользовании защитной небной пластинкой. До операции на небе должно быть проведено ортодонтическое лечение (при наличии показаний), чтобы ребенок лег на операционный стол с компенсированным или нормальным (нейтральным) прикусом. Во время операции пластики неба хирургическим путем необходимо устранить основные анатомические нарушения, имеющиеся у детей с расщелинами неба. Основные задачи врача-хирурга при этом: 1. Ушить расщелину неба на всем протяжении. 2. Удлинить мягкое небо. 3. Сузить средний отдел глотки. Существует множество методик пластики расщелин неба в зависимости от вида расщелины, ее длины, ширины и т.д. Однако первичную пластику расщелины неба, как правило, осуществляют одно- или двухмоментно местными тканями, используя для этого перемещение слизисто-надкостничных лоскутов с твердого неба или сошника и имеющиеся ткани мягкого неба. Кроме того, для пластики неба дополнительно (чаще всего после осложнений первичной уранопластики) могут использоваться ткани из отдаленных частей тела (филатовский стебель, ПЭКЛ, лоскуты с языка, верхней губы, щеки, лоскуты с задней стенки глотки, костные алло- и аутотрансплантаты и др.). Впервые пластику неба местными тканями (в современном представлении) предложил Лангенбек (1861). Далее работами Эрнста, Львова и др. операция Лангенбека была усовершенствована. А.А.Лимберг (1927), далее совершенствовал методы пластики неба и разработал операцию, позволяющую одномоментно решать многие задачи, стоящие перед хирургом. В настоящее время радикальная уранопластика по Лимбергу фактически лежит в основе большинства операций на небе, применяемых на территории СНГ. Радикальная операция по Лимбергу состоит из нескольких этапов: 1. Освежение краев расщелины неба и образование слизисто-надкостничных лоскутов в пределах твердого неба, используемых для закрытия расщелины. 2. Освобождение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших небных отверстий, и мобилизация слизистой носа для удлинения мягкого неба. 3. Сужение среднего отдела глотки (мезофарингоконстрикция) за счет интерламинарной остеотомии и перемещения к средней линии мышц мягкого неба и боковых отделов глотки путем тампонады окологлоточных пространств. 4. Смещение всех мобилизованных тканей кзади (ретротранспозиция неба). 5. Ушивание расщелины неба (фиссурорафия) на всем протяжении (на мягком небе в 3 слоя). Для закрытия передних отделов расщелины твердого неба при полных и сквозных расщелинах дополнительно используют методы пластики неба по В.И.Заусаеву, Б.Д.Кабакову, Ф.М.Хитрову, М.Д.Дубову и др. Заканчивают операцию чаще всего тем, что рану на небе укрывают йодоформной марлей, которую фиксируют заранее изготовленной небной защитной пластинкой. Дополнительно следует сказать, что в разных клиниках челюстно-лицевой хирургии СНГ, Европы, США, Японии и др. стран разработаны и применяются многочисленные модификации операции пластики расщелины неба, однако цели и задачи этих операций, о которых мы говорили, остаются неизменными. Мы не останавливаемся на технических тонкостях операций уранопластики, так как программа обучения студентов на стоматологическом факультете вуза не предусматривает в перечне практических навыков уметь провести пластику расщелины неба. Для освоения этих операций требуются годы специализации по челюстно-лицевой хирургии. Техника проведения операций на небе при врожденных расщелинах подробно изложена в специальных монографиях и руководствах по челюстно-лицевой хирургии. В послеоперационном периоде проводят противовоспалительную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую и другую симптоматическую терапию. Для создания покоя в области раны на 10 дней назначают режим молчания. Особое внимание уделяют профилактике пневмонии (масляно-щелочные ингаляции и др.) и уходу за полостью рта (антисептические обработки). Важный момент - правильная организация питания ребенка (челюстной стол). Швы обычно снимают на 9-10 день после операции. При этом снимают защитную пластинку и удаляют йодоформную марлю, прикрывающую рану на небе. Йодоформные тампоны из окологлоточных пространств во время первой перевязки не удаляют, а лишь подтягивают и укорачивают. Далее, через 2 недели после операции, приступают к формированию мягкого неба, для чего проводят наслойку стенса (3-4 раза) на защитную пластинку в области мягкого неба для растяжения послеоперационных рубцов. С этой же целью рекомендуют массаж, гидромассаж и миогимнастику во время занятий с логопедом. Пластинкой для формирования неба следует пользоваться около 3 месяцев постоянно (снимая во время еды) и еще 1-2 месяца на ночь. Массаж и другие мероприятия, направленные на достижение хорошей подвижности мягкого неба, проводят не менее 6 месяцев после операции. Это имеет очень большое значение для нормализации в дальнейшем функции речи. Для четкого и правильного произношения звуков мягкое небо должно быть подвижным и длинным, чтобы обеспечить полное закрытие небно-глоточного затвора и предупредить утечку воздуха через нос. Таким образом, результаты пластики неба оценивают не только по качеству заживления послеоперационной раны на небе, но и по степени восстановления нарушенных в результате заболевания функций, в первую очередь функции речи. Показанием к корригирующим или повторным операциям на небе - неудовлетворительные отдаленные результаты лечения: дефекты неба в задних его отделах и на границе твердого и мягкого неба вследствие расхождения швов;отверстия в переднем отделе твердого неба, пропускающие воздух и пищу в полость носа; значительное укорочение мягкого неба и др. Небольшие щелевидные дефекты в переднем отделе твердого неба, не пропускающие пищу и воздух в полость носа, обязательного оперативного лечения не требуют. Некоторые челюстно-лицевые хирурги и стоматологи во время операции пластики неба прибегают к костной пластике твердого неба, используя для этого алло- или аутокость (Г.И. Семенченко, 1964; Б.Н. Давыдов, 1983; Э.Н. Самар, 1987; И.Г. Лупан, 1993 и др.). Это, по данным этих авторов, уменьшает послеоперационное сокращение (укорочение) мягкого неба и предотвращает вторичную послеоперационную деформацию верхней челюсти за счет создания небного контрфорса. Кроме того, по их мнению, это позволяет улучшить эффективность использования ортодонтических аппаратов. Однако сведения о эффективности костной пластики неба при врожденных расщелинах его весьма разноречивы. Так, имеются данные, что костная пластика неба не препятствует замедлению роста верхней челюсти. Следовательно, единой точки зрения на костную пластику неба пока нет, так как использование аллокости значительно усложняет операцию и не всегда позволяет достичь необходимых результатов, а использование аутокости у ребенка проблематично из-за проведения дополнительной операции, эффект от которой сомнителен. Более определен на позиция челюстно-лицевых хирургов по поводу костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти при сквозных расщелинах. Так, Б.Н. Давыдов (1982), Э.Н. Самар (1987), Р.Д. Новоселов (1989) и др. в раннем детском возрасте во время хейлопластики проводили костную пластику альвеолярного отростка верхней челюсти. Авторы считают, что костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти, особенно у детей до 4 лет, способствует стабилизации роста верхней челюсти и нормализации положения зубов в области расщелины. Однако предлагаемые способы ранней костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти широкого признания не получили. В то же время в последние годы в странах Западной Европы, США, Японии и др. при врожденных расщелинах неба и альвеолярного отростка широко применяют (в возрасте 8-12 лет и старше) костную пластику альвеолярного отростка верхней челюсти, используя губчатую и компактную кость самого пациента из подвздошной или большеберцовой кости (H.-J. Neumann, 1990; T. Takahashi, 1997; H.H. Horch, 1998 и др.). Это оперативное вмешательство позволяет восстановить непрерывность альвеолярного отростка верхней челюсти и стабилизировать ее рост, предупреждает деформацию верхней челюсти после ортодонтического лечения, нормализует прорезывание постоянных зубов (особенно 13 или 23), расположенных рядом с расщелиной, и в некоторых случаях, позволяет использовать зубной имплантат с целью протезирования и восстановления непрерывности зубного ряда. Таким образом, суммируя вышеизложенное, в заключение можно сказать, что проблема хирургического лечения больных с врожденными расщелинами неба далеко не решена, а само лечение постоянно совершенствуется на основе достижений медицинской науки и современных технологий. 5.5. Логопедическое обучение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба Сложный комплекс анатомических нарушений у детей с врожденными расщелинами губы и неба ведет к нарушению у них функции речи. Речь у этих больных тихая, невнятная, гнусавая, картавая, шепелявая, косноязычная, так как у них нарушено звукопроизношение, речевое дыхание, извращен фонематический слух и др. У ринолаликов почти все звуки, в большей или меньшей степени, дефектные. Однако носовые звуки и гласные страдают меньше всего. При произношении звуков "с", "з", "ф", "в" происходит большая утечка воздуха через нос. Иногда у этих детей одни звуки замещаются другими. Например вместо "д" произносится "г", вместо "т" произносится "к" и т.д. Все вышеизложенное позволяет считать лечение у логопеда абсолютно необходимым этапом комплексного лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Весь курс занятий с логопедом можно разделить на два периода: дооперационный и послеоперационный. В дооперационном периоде задача логопеда состоит в постановке диафрагмального дыхания, тренировке речевого выдоха, гимнастике речевых органов и др. У маленьких детей обучение должно основываться на игре, вызывающей интерес и любопытство. Сами занятия должны быть не утомительны. Проводиться они могут как индивидуально, так и коллективно. Большинство специалистов считают, что начинать исправление речи у детей с врожденными расщелинами губы и неба следует с раннего детского возраста (1-2 года) и никак не позже 2-2,5 года (до появления осознанной речи), так как у детей в этом возрасте патологические навыки менее устойчивы, чем у старших детей, а это значит, что их легче исправить или переучить. Кроме того, логопедические упражнения в раннем детском возрасте (до операции на небе) укрепляют мышцы глотки и мягкого неба, что обеспечивает лучший результат после операции. В противном случае с возрастом из-за отсутствия нормальной функциональной нагрузки происходит атрофия мышц мягкого неба и верхнего сжимателя глотки, что негативно влияет на нормализацию функции речи в последующем. Логопедическое обучение необходимо начинать с общего обследования ребенка логопедом, ортодонтом, педиатром и отоларингологом для установления общего развития ребенка, выявления аномалий зубочелюстной системы и болезней ЛОР-органов. Перед началом занятий показана санация ЛОР-органов. Как известно, для правильного формирования речи большое значение имеет координация движений языка, губ и гортани. У детей с врожденными расщелинами губы и неба неправильная артикуляция, т.е. координация этих движений и неправильный речевой (фонематический) слух. При лечении детей с этой патологией начинают прежде всего с ликвидации палатофонии, т.е. утечки воздуха через нос. Устраняют палатофонию путем дыхательных упражнений. Лечение этого порока очень сложное и требует значительных усилий от логопеда и ребенка. Главная задача при этом - создание условий для прохождения голосовыдыхательной струи воздуха через рот, за исключением звуков "м" и "н". Кроме того, необходимо выработать у ребенка способности самому дифференцировать гнусавое произношение от негнусавого. Первые уроки отводятся для гимнастики речевых органов: мимических мышц, губ, языка, мягкого неба и глотки, а также постановки диафрагмального дыхания (надувание щек, выдувание мыльных пузырей, всевозможные движения языком, громкое произношение звука "а" и др). Это достигается путем занятий перед зеркалом 5-6 раз в день. После освоения гимнастических упражнений для речевых органов начинается постановка звуков. Постановку (артикуляцию) отдельных звуков речи многие рекомендуют начинать с периода формирования осознанной речи (с 4-х лет) путем проведения индивидуальных занятий. Как показывает опыт, у многих детей с врожденными расщелинами губы и неба уже до операции можно достичь внятной речи и в значительной степени уменьшить гнусавость (ринолалию). Кроме того, приобретенные на дооперационном этапе навыки сохраняются и активно используются после операции, что облегчает и значительно сокращает послеоперационное логопедическое обучение. В послеоперационном периоде, через 2-3 недели после операции на небе, занятия с логопедом следует продолжить. На этом этапе начинают с массажа и миогимнастики мягкого неба, осуществляют постановку и закрепление отдельных звуков, восстанавливают фонематический слух и закрепляют правильные речевые навыки. Оценивая результаты хирургического лечения детей с врожденными расщелинами губы и неба, а также перспективы логопедического обучения, следует подчеркнуть, что хорошая анатомическая форма неба и особенно длина мягкого неба - неотъемлемое условие для нормализации функции речи. Особенно важна именно степень удлинения мягкого неба для того, чтобы возникал небно-глоточный затвор (соприкосновение заднего края мягкого неба с задней стенкой глотки) и не происходила утечка воздуха через нос во время произношения звуков речи. Вся логопедическая работа проводится перед зеркалом, что позволяет быстрее выработать правильную артикуляцию (положение речевых органов при произношении данного звука). Для достижения цели кроме зрительного используют и слуховой анализатор для того, чтобы ребенок правильно слышал свою и чужую речь. Нужное положение губ, языка и челюстей часто устанавливают с помощью шпателя или пальцами. В конечном итоге постепенно закрепляется условный рефлекс правильного произношения. Произношению гласных звуков дети обучаются легко после объяснения положения губ и языка. Постановка согласных звуков более сложна, особенно "р", "л", "з". Звуки "с" и "з" чаще всего нарушаются из-за аномалий зубо-челюстной системы (зубные звуки), звуки "п", "б", "м" - губные звуки. После обучения отдельным звукам дети осваивают отдельные слова и даже фразы. Начинают обычно с более легких для усвоения звуков, что способствует возникновению интереса к обучению. В последующем начинается обучение больного выразительному чтению текста. Логопедическое обучение должно заканчиваться после того, как ребенок выработает автоматическое произношение в обычной разговорной речи. Значительную работу по логопедическому обучению и закреплению полученных речевых навыков должны проводить родители и родственники ребенка как на дому, так и во время индивидуальных занятий с логопедом. Длительность курса обучения различна и зависит от возраста, интеллекта и общего развития ребенка, а также от тяжести врожденного порока и качества проведенных операций. Тем не менее именно упорство логопеда, родителей и ребенка, наряду с качеством оперативного вмешательства, - основные условия успеха. Следует напомнить, что при систематических занятиях с логопедом уже через 3-6 месяцев после операции можно выявить первые результаты проведенной работы по нормализации функции речи. Дети с врожденными расщелинами верхней губы и неба в подавляющем большинстве случаев могут и должны посещать обычный детский сад ( речевую или логопедическую группу) и общеобразовательную школу, что благоприятно сказывается на их общем и психическом развитии. Активными помощниками логопеда в этих случаях должны быть школьные педагоги и воспитатели детских садиков. В некоторых случаях при задержке психического развития ребенка ему показано лечение у психоневролога или у психотерапевта. Это может предотвратить тяжелые психические нарушения, возникающие на почве комплекса неполноценности. В заключение следует подчеркнуть, что логопедическое обучение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба должно быть неотъемлемой частью комплексного лечения этих детей и проводиться как до, так и после хирургического вмешательства. 5.6. Ортодонтическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба У детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, как правило, имеются аномалии со стороны зубов, зубных рядов и прикуса. Степень выраженности патологических изменений со стороны зубочелюстной системы ребенка напрямую зависит от вида расщелины. Так, при изолированных расщелинах верхней губы чаще всего выявляется аномалии со стороны резцов и клыков на стороне расщелины (микродентия, тортоаномалия, адентия, оральное положение и др.). При изолированных расщелинах твердого и мягкого неба, когда целостность зубного ряда не нарушена, наиболее часто выявляется признаки задержки роста или недоразвития верхней челюсти, а аномалии со стороны отдельных зубов не - характерными (патогномоничными). При сквозных расщелинах верхней губы и неба, когда нарушается целостность губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, выявляется все возможные аномалии как со стороны зубов и зубных рядов, так и прикуса (сужение верхней челюсти, ложная прогения, косой или перекрестный прикус и др.). Таким образом, исходя из вышеизложенного, все дети с врожденными расщелинами верхней губы и неба нуждаются в наблюдении у врача-ортодонта, а подавляющее большинство из них нуждается в ортодонтическом лечении в широком смысле этого слова. Задачи ортодонтического лечения этих детей можно сформулировать следующим образом: 1. Создание условий для оптимального вскармливания ребенка в период новорожденности и грудном возрасте. 2. Нормализация формы и размеров альвеолярного отростка и зубной дуги верхней челюсти в сагиттальной, траснсверзальной и вертикальной плоскости как до, так и после операций на верхней губе и небе. 3. Устранение врожденного недоразвития верхней челюсти как до, так и после пластики верхней губы и неба. 4. Изготовление ортодонтических аппаратов (приспособлений), обеспечивающих оптимальные условия для заживления ран и формирования тканей в послеоперационном периоде. 5. Контроль за ростом верхней челюсти и обеспечение формирования ортодонтического прикуса в процессе роста верхней челюсти и лицевого скелета после хейло- и уранопластики. 6. Устранение аномалий со стороны отдельных зубов. 7. Предупреждение развития вторичных деформаций нижней челюсти и нижнего зубного ряда. 8. Зубопротезирование по функциональным и эстетическим показаниям. 5.6.1. Ортодонтическое лечение при изолированных расщелинах верхней губы У детей этой группы, как правило, имеются врожденные пороки развития центральных и боковых резцов, а в некоторых случаях и клыков верхней челюсти на стороне расщелины. Наиболее часто встречается патология со стороны второго резца верхней челюсти (адентия, микродентия, тортоаномалия, небное положение и др.). Несколько реже встречаются пороки развития центральных резцов и клыков. В некоторых случаях выявляется сверхкомплектные зубы, зубы, имеющие неправильную форму, и т.д. У детей с изолированными расщелинами верхней губы после хейлопластики возможно небное прорезывание передних молочных и постоянных зубов в результате уплощения верхней губы и давления грубого послеоперационного рубца на зубы. Часто встречаются короткая уздечка верхней губы и диастема. Эти патологические изменения, как правило, требуют ортодонтического, а в некоторых случаях и комплексного (хирургического и ортодонтического) лечения. Однако следует подчеркнуть, что ортодонтическое лечение этих детей проводится чаще всего только после смены временных зубов на постоянные. В молочном прикусе ортодонтическое лечение проводится только в том случае, если наличие аномалий со стороны зубов ведет к формированию патологического прикуса. Ортодонтическое лечение этих детей осуществляется как съемными (пластинки с пружинами и винтами для перемещения отдельных зубов), так и несъемными (дуги Энгля, брекет-системы) аппаратами. Последние используют только в постоянном прикусе. В некоторых случаях (адентия, микродентия и др.) показано зубопротезирование. В случае, если аномалии положения передних зубов верхней челюсти обусловлены неудовлетворительными результатами хейлопластики, то до проведения ортодонтического лечения показаны операции коррекции верхней губы, пластики преддверия полости рта, пластики короткой уздечки верхней губы и др. Врач ортодонт после операции хейлопластики при полных, а иногда и неполных расщелинах верхней губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа, изготавливает индивидуальный пластмассовый носовой вкладыш (трубочку) для предотвращения деформации крыла носа на стороне операции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Для его изготовления через 9-10 дней после операции термопластический массой, фиксированной на проволочной петле, снимают слепок носового хода на стороне операции. Затем оттиск гипсуют и заменяют "стенс" на пластмассу. Вкладыш припасовывают и просверливают в нем отверстие на всем протяжении для прохождения струи воздуха. Больной пользуется вкладышем постоянно в течение 5-6 месяцев после операции. В результате этого, крыло носа как бы формируется на вкладыше, сохраняется правильная форма крыла носа, созданная во время хейлопластики, что улучшает эстетические результаты операции. 5.6.2. Ортодонтическое лечение при изолированных расщелинах мягкого и твердого неба Детям с изолированными расщелинами неба ортодонтическое лечение проводится по индивидуальным показаниям в пред- и послеоперационном периоде при наличии или появлении признаков задержки роста верхней челюсти. Как было уже частично сказано (см. 5.3.), использование небных плавающих обтураторов у детей с врожденными расщелинами неба в период новорожденности и в грудном возрасте облегчает кормление ребенка. Их применение в дальнейшем способствует постановке правильной речи и предупреждает развитие хронических воспалительных процессов верхних дыхательных путей, носоглотки и среднего уха. Однако использование плавающих обтураторов у детей с врожденными расщелинами неба мы рекомендуем в обязательном порядке только в отдельных случаях - при выраженном нарушении функции глотания и угрозе развития аспирационной пневмонии, а также при появлении признаков острого или хронического среднего отита. Это обусловлено тем, что применение их ведет к хроническому воспалению слизистой оболочки неба (особенно по краям расщелины), что затрудняет проведение хирургического вмешательства. Кроме того, обтуратор задерживает рост и развитие небных пластинок верхней челюсти. Коротко остановимся на технике изготовления плавающего обтуратора неба. Он может быть изготовлен в первые недели или месяцы жизни ребенка. Пользоваться им следует весь период до пластики неба. Оттиск для изготовления плавающего обтуратора получают с помощью термопластической массы (стенс) и S-образного шпателя. Стенсовый валик на шпателе вводится в рот ребенка до задней стенки глотки до получения рвотного рефлекса. Далее шпатель прижимается вверх и несколько перемещается вперед, чтобы одновременно получить отпечатки краев расщелины неба со стороны полости рта и полости носа. После затвердения стенса шпатель движением "назад и вниз" выводится из полости рта. На отпечатке отмечаются границы обтуратора, срезаются избытки стенса и фактически моделируется обтуратор. Затем в лаборатории стенс заменяют на пластмассу. В последующем обтуратор припасовывается и сдается, а родители обучаются пользоваться им. Состоит плавающий обтуратор из двух частей. Нижняя (ротовая) - восстанавливает форму неба. Верхняя (носоглоточная) - обтурирует носоглотку и прилегает к носовой поверхности мягкого и твердого неба, а также к задней стенке глотки. Таким образом, плавающий обтуратор надежно разобщает полость носа и полость рта и предупреждает попадание пищи в полость носа во время кормления ребенка, а также улучшает функцию сосания и глотания. Следует отметить, что в последнее время плавающие обтураторы применяются все реже и реже в связи с общемировой тенденцией к ранним оперативным вмешательствам на небе, что исключает необходимость их применения. После прорезывания временных зубов и при наличии признаков недоразвития верхней челюсти детям с изолированными расщелинами неба до операции на небе показано ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию прикуса. С этой целью чаще всего применяются съемные пластинки с винтами, пружинами, окклюзионными накладками и др. Во многих случаях эти ортодонтические аппараты целесообразно изготавливать с обтурирующей частью, что позволяет использовать их и как пластинчатый небный обтуратор. Поскольку ортодонтический аппарат фиксируется на зубах верхней челюсти, то небный обтуратор в этом случае не вызывает омозоленость краев расщелины неба и не препятствует росту небных отростков верхней челюсти. Так как у этих детей часто имеется ложная прогения, то наряду с внутриротовыми аппаратами, можно использовать индивидуальную пращу на подбородок и головную шапочку с резиновой тягой между ними. Следует считать за правило то, что ребенок с врожденной расщелиной неба должен лечь на операционный стол с нейтральным прикусом. Это значительно облегчит ортодонтическое лечение в послеоперационном периоде. Одно из важных ортодонтических мероприятий при лечении детей с врожденными расщелинами неба - изготовление защитных пластинок, которые предохраняют послеоперационные швы на небе от загрязнения остатками пищи, удерживают лоскуты на небе и послеоперационные тампоны в правильном положении, сохраняют покой в ране. Защитные пластинки изготавливаются за 7-10 дней до операции. Оттиски с верхней челюсти получают любой оттискной массой. На них должны быть отчетливые отпечатки всех зубов верхней челюсти, переходной складки, края расщелины неба, вплоть до задней стенки глотки. Затем на гипсовой модели определяют границы защитной пластинки. Дефект неба на модели заливают гипсом так, чтобы между пластинкой и сводом неба после операции оставалось место для марлевых йодоформных тампонов. Задняя граница защитной пластинки обычно отмечается на середине мягкого неба. Все последующие этапы изготовления защитной пластинки ничем не отличаются от изготовления съемных протезов. После изготовления пластинка припасовывается и "обнашивается" несколько дней, чтобы ребенок к ней привык и можно было устранить все ее недостатки. Фиксируется защитная пластинка на зубах верхней челюсти в операционной после окончания операции пластики неба. Обычно через 12-14 дней после операции, после снятия швов и удаления йодоформных тампонов, защитная пластинка используется для формирования свода неба. Для этого на пластинку, преимущественно в области мягкого неба, несколько раз (3-4) наслаивают термопластическую массу (через 1-2 дня), чтобы растянуть и разгладить послеоперационные рубцы, сформировать купол неба. Пользуется ребенок такой формирующей пластинкой в течение 3-х месяцев постоянно (снимая во время еды) и далее, в течение 1-2 месяцев, ночью. Параллельно проводятся другие мероприятия, направленные на формирование подвижности мягкого неба (массаж, миогимнастика и др.). Все дети с изолированными расщелинами неба после операции в обязательном порядке должны находиться под наблюдением врача-ортодонта (2 раза в год) до окончания роста костей лицевого скелета. Это необходимо потому, что наличие плотных рубцов на небе после операции и нарушение зон роста верхней челюсти во время операции (отслойка слизисто-надкостничных лоскутов и др.) приводит к задержке роста верхней челюсти, чаще всего к сужению ее. В послеоперационном периоде при наличии аномалий прикуса для ортодонтического лечения этих детей используют все известные аппараты механического и функционально-направляющего действия. В молочном и сменном прикусе - это чаще всего пластинки с винтами, дугами и другими устройствами. В постоянном прикусе чаще используют дуги Энгля, брекет-системы и др. Следует подчеркнуть, что ортодонтическое лечение детей этой группы, направленное на стимуляцию роста верхней челюсти, длительное, сложное и трудное, так как расширенная верхняя челюсть не стабильна, что требует длительного периода ретенции с целью профилактики рецидива заболевания. 5.6.3. Ортодонтическое лечение при сквозных расщелинах верхней губы и неба Как известно, наиболее тяжелая форма врожденной патологии лица и челюстей - двусторонняя сквозная расщелина верхней губы и неба, при которой, как самостоятельное анатомическое образование имеется межчелюстная или резцовая кость вследствие расщепления альвеолярного отростка верхней челюсти на три части. Это приводит к деформации альвеолярного отростка верхней челюсти за счет смещения межчелюстной кости впереди и кверху, а боковых сегментов альвеолярного отростка - к средней линии и кзади. При отсутствии ортодонтического лечения с возрастом эта деформация усугубляется за счет неправильного положения отдельных зубов, неправильного соотношения челюстей, вредных привычек и др. Таким образом, наличие тяжелых анатомических изменений у детей со сквозными расщелинами губы и неба требует (в том числе) ортодонтического лечения, которое должно начинаться на первом месяце жизни ребенка, т.е. до проведения пластики верхней губы (Т.Н. Терехова, А.Н. Кушнер, 1995). Главная задача ортодонтического лечения детей с двусторонними сквозными расщелинами губы и неба - оральное смещение (ретрузия) межчелюстной кости и одновременное расширение боковых сегментов верхней челюсти для того, чтобы уменьшить ширину расщелины альвеолярного отростка и придать ему форму, приближающуюся к полуокружности. Решение этой задачи до хейлопластики позволяет значительно уменьшить ширину расщелины верхней губы, иногда до соприкосновения краев ее, что облегчает технику проведения операции, уменьшает натяжение тканей, предупреждает послеоперационное расхождение швов и тем самым приводит к лучшим эстетическим результатам. Известно достаточно много ортодонтических способов смещения межчелюстной кости в пределы верхней альвеолярной дуги и задержки роста сошника в сагиттальном и вертикальном направлении. Так, раннее ортодонтическое лечение детей с этой патологией (до хейлопластики) иногда проводится по методике Мак Нила (1954), который предложил внутриротовой аппарат, покрывающий небо и альвеолярный отросток верхней челюсти, а также края расщелины альвеолярного отростка и неба. Расширение верхней челюсти аппаратом Мак Нила производится за счет активации раздвижного винта или путем распила пластинки по ходу расщелины и сдвигом частей ее в необходимом направлении с последующим соединением краев распила самотвердеющей пластмассой. Для лечения детей с двусторонними расщелинами неба, аппарат изготавливают с винтом по средней линии. При односторонних сквозных расщелинах винт можно расположить асимметрично для получения нужного результата. Фиксация этого аппарата осуществляется за счет внеротовых стержней, прикрепленных к головной шапочке. Использование аппарата Мак Нила требует применения давящей повязки на выступающую вперед межчелюстную кость. Повязку следует применять весь период времени до хейлопластики. При необходимости давящей повязкой на межчелюстную кость с резиновой тягой, фиксированной к головной шапочке, можно пользоваться и после хейлопластики, через 3-4 недели после операции. В тех случаях, когда у ребенка с двусторонней сквозной расщелиной нет выраженного сужения верхней челюсти, межчелюстную кость можно переместить орально и поместить в пределы альвеолярной дуги без аппарата Мак Нила, только за счет применения давящей пращевидной повязки на срединный фрагмент верхней губы, что значительно упрощает процесс лечения. Аппарат И.С. Рубежовой (1968) для ортодонтического лечения детей с этой патологией отличается от аппарата Мак Нила тем, что он имеет два направляющих раздвижных винта, позволяющих расширять верхнюю челюсть в нужном направлении, и обтурирующую часть, разобщающую полость рта и полость носа. В настоящее время для раннего ортодонтического лечения детей с двусторонней сквозной расщелиной предложены аппараты, позволяющие отказаться от применения давящей повязки на межчелюстную кость. Такие аппараты дополнительно имеют каппу на резцовую кость, соединенную с базисом аппарата змеевидными пружинами, резиновой тягой или винтом и др. Активация этих элементов позволяет осуществить ретрузию межчелюстной кости. На кафедре стоматологии детского возраста МГМИ для устранения протрузии межчелюстной кости предложен аппарат (уд. на рац. предл. N 44 от 8.12.92), состоящий из двух пластмассовых частей, накладываемых на правый и левый сегменты альвеолярного отростка; винта, соединяющего обе части; каппы на межчелюстную кость, соединенной с частями аппарата проволочной дугой диаметром 0,6 мм. При раскручивании винта происходит активация дуги путем увеличения силы натяжения проволочных отростков, неподвижно вваренных в части аппарата и каппу. В результате этого межчелюстная кость перемещается дистально. У детей с односторонними сквозными расщелинами губы и неба также имеется деформация альвеолярного отростка за счет распрямления большого сегмента его в переднем отделе и смещения малого, бокового сегмента к средней линии и кзади. Задача раннего (до хейлопластики) ортодонтического лечения детей с этой патологией также нормализация формы альвеолярного отростка верхней челюсти путем уменьшения ширины расщелины альвеолярного отростка и тем самым ширины расщелины верхней губы, что благоприятно сказывается на ходе и результатах хейлопластики. Для проведения ортодонтического лечения этих детей могут применяться различные ортодонтические аппараты. Во-первых, при выраженной деформации альвеолярного отростка верхней челюсти применяют аппараты типа Мак Нила с винтом, расположенным так, чтобы при его активизации происходило смещение сегментов альвеолярного отростка в нужном, для исправления аномалии, направлении. На кафедре стоматологии детского возраста МГМИ для лечения детей с односторонними расщелинами предложен аппарат (уд. на рац. предл. N 35 от 25.06.91), позволяющий сохранить разобщение полости рта и полости носа. Аппарат состоит из двух пластмассовых частей, накладываемых на большой и малый сегменты, винта, отрезка ортодонтической ленты шириной 0,8 см. Отрезок ленты с одной стороны имеет перфорационные отверстия, благодаря которым он жестко фиксируется в правой или левой части пластинки. При раскручивании винта другая сторона ленты свободно скользит в пластмассе противоположной части аппарата. Этот аппарат используется только при необходимости расширения верхней челюсти. У детей с односторонними сквозными расщелинами губы и неба часто необходимо сводить малый и большой сегменты альвеолярного отростка, которые расположены широко из-за вредных привычек ребенка (сосания пальцев и т.д.). Для того, чтобы добиться сужения краев расщелины альвеолярного отростка, ортодонтический винт в аппарат ставят в раскрученном состоянии. Закручивая его после фиксации аппарата, достигают нужного результата. В тех случаях, когда у детей с односторонними расщелинами губы и неба деформация верхнечелюстной дуги не выражена, для сближения краев расщелины возможно применение обыкновенной разобщающей (полость рта и полость носа) пластинки, покрывающей альвеолярные отростки и твердое неба и имеющей обтурирующую часть. Пластинка не имеет активных элементов. Сближение альвеолярных сегментов происходит в результате роста верхней челюсти. Такой аппарат необходимо менять на новый каждые 3-4 недели. Такую пластинку можно применять также при изолированных расщелинах неба для достижения оптимальных условий естественного или искусственного кормления ребенка. Эти ортодонтические аппараты могут изготавливаться в первые недели и даже дни жизни ребенка. При неудовлетворительной фиксации и плохом прилегании ортодонтических аппаратов производится их перебазировка самотвердеющей пластмассой по общепринятой методике. В аппаратах для раннего ортодонтического лечения детей с врожденными расщелинами губы и неба желательно создавать обтурирующую часть, закрывающую дефект мягкого неба. Это позволяет улучшить вскармливание ребенка. В дополнение следует сказать, что некоторым детям со сквозными расщелинами губы и неба в раннем детском возрасте по показаниям (см. 6.3.2.) могут быть изготовлены плавающие обтураторы. Однако их применение исключает использование обтурирующих ортодонтических аппаратов. Процесс получения оттисков с челюстей у новорожденных и детей грудного возраста с расщелинами губы и неба часто связан с риском обтурационной асфиксии. Мы предлагаем снимать оттиски массами "Сиэласт - 03" или "Сиэласт - 05", которые наиболее отвечают всем требованиям для маленьких детей: эластичны, обладают тягучестью, позволяющей получить тончайшие детали расщелины, не рвутся, а значит не могут быть причиной обтурационной асфиксии. Для получения оттиска подбираются перфорированные или изготавливаются индивидуальные ложки. Мама, сидя в стоматологическом кресле, удерживает ребенка в горизонтальном положении. Голова ребенка несколько запрокинута и находится на коленях сидящего рядом с креслом врача. Врач левой рукой фиксирует голову ребенка и большим пальцем левой руки отводит нижнюю челюсть вниз. С целью предупреждения асфиксии рекомендуется вызвать громкий плач ребенка путем пальцевого давления на пяточную кость. Во время плача ложку с оттискной массой вводят в полость рта ребенка и накладывают на область альвеолярных отростков справа и слева. При этом вначале надавливают пальцем на дистальный отдел ложки, в результате чего оттискная масса перемещается кпереди, под фрагменты верхней губы. После затвердения слепочного материала оттиск выводится одним конгломератом. Предлагаемый способ получения оттисков у детей раннего возраста со сквозными врожденными расщелинами верхней губы и неба позволяет свободно манипулировать в полости рта, значительно уменьшает возможность аспирации кусочков слепочной массы. Таким образом, раннее (до хейлопластики) ортодонтическое лечение детей со сквозными расщелинами губы и неба позволяет создать лучшие условия для вскармливания ребенка, создает предпосылки для улучшения результатов хейлопластики, предупреждает развитие хронических воспалительных процессов ЛОР-органов. После хейлопластики ортодонтическое лечение детей со сквозными расщелинами продолжается, так как результаты лечения, полученные до операции, необходимо закрепить или улучшить. В периоде молочного прикуса эти дети, как правило, нуждаются в нормализации формы верхнечелюстной дуги, расширении верхнего зубного ряда с одной или с двух сторон, сдерживании роста нижней челюсти, нормализации положения отдельных зубов и т.д. Все эти ортодонтические мероприятия, по возможности, должны быть закончены к моменту проведения операции на небе, чтобы пластика мягкого и тем более твердого неба проводилась у детей с нормализованным (нейтральным) прикусом. Перед операцией на небе детям изготавливают защитную пластинку, которой пользуются также и в послеоперационном периоде (см. 5.6.2). Как известно, операция на небе по поводу врожденной расщелины его из-за повреждения зоны роста верхней челюсти и наличия послеоперационных рубцов сдерживает рост верхней челюсти и способствует увеличению ее врожденной деформации. Кроме того, у всех детей со сквозными расщелинами губы и неба имеются аномалии со стороны отдельных зубов, расположенных по краям расщелины альвеолярного отростка. Все вышеизложенное требует постоянного наблюдения врача-ортодонта и проведения ортодонтического лечения детям со сквозными расщелинами губы и нTба и после операции на нTбе (уранопластики или велопластики). Наблюдение врача ортодонта и ортодонтическое лечение большинства больных со сквозными расщелинами верхней губы и неба должно продолжаться до окончания роста костей лицевого скелета (для мальчиков - 18-20 лет, для девочек - 16-18 лет). Ортодонтическое лечение, проводимое в этот период (после пластики неба), направлено чаще всего на стимуляцию роста верхней челюсти и формирование ортогнатического прикуса у ребенка. В молочном и сменном прикусе с этой целью чаще всего используются небные пластинки с дугами, винтами, активаторами и другими элементами механического действия. Помимо этого, в сменном прикусе для проведения ортодонтического лечения могут применяться все известные функционально-направляющие аппараты. В постоянном прикусе с этой целью наиболее часто применяются дуги Энгля, брекет-системы и другие несъемные ортодонтические аппараты. С целью устранения несоответствия размеров верхней и нижней зубных дуг, наряду с расширением верхней челюсти, можно уменьшать нижнюю зубную дугу за счет удаления премоляров и зачатков 38 и 48 зубов. Особо следует остановиться на аномалиях отдельных зубов, расположенных по краям расщелины альвеолярного отростка. У детей со сквозными расщелинами наблюдаются все возможные аномалии со стороны зубов. Наиболее часто порочно развиты резцы и клыки. При этом возможна адентия, гипердентия, микро- и макродентия, тортоаномалия, изменение формы зубов, небное положение зубов и наклон их в сторону расщелины, инфраокклюзия и т.д. Пороки развития зубов выявляется как в молочном, так и в постоянном прикусе. В молочном прикусе патологию со стороны этих зубов устраняют только в тех случаях, если это ведет к нарушению прикуса или деформирует нижний зубной ряд. В постоянном прикусе вся патология со стороны резцов и клыков требует ортодонтического лечения, которое проводится по общепринятым методикам. С этой целью чаще всего используют аппараты механического действия. Дети со сквозными расщелинами губы и неба, как правило, по окончании ортодонтического лечения нуждаются в несъемном зубопротезировании в области расщелины альвеолярного отростка по эстетическим показаниям. При этом если был изготовлен мостовидный протез, то он может явиться своего рода ретенционным аппаратом. В некоторых случаях после костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти зубопротезирование может быть осуществлено на зубных имплантатах. В заключение следует сказать, что ортодонтическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба сложное, проводится с большими трудностями и требует более длительного времени, чем обычно. После окончания периода активного ортодонтического лечения требуется гораздо более длительный период ретенции для профилактики рецидива заболевания. 5.7. Медицинская реабилитация детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба Реабилитация - это "... система государственных, социальных, экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду". Согласно современным представлениям, медицинская реабилитация больных должна начинаться сразу после выявления заболевания, т.е. после постановки диагноза. Конечная цель реабилитации - возвращение здоровья заболевшего. Реабилитация детей, в отличие от взрослых, - основой предупреждения прогрессирования патологического процесса и обеспечивает нормализацию всех функций и систем организма ребенка. В челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста в настоящее время лучше всего разработаны вопросы медицинской реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба (Б.Я. Булатовская, 1974; Л.Е. Фролова, 1980; Н.Н. Каспарова, 1981; N.K. Cooper, 1979 и др.) Помимо медицинской реабилитации, больным с расщелинами верхней губы и неба требуется педагогическая и социальная реабилитация, ибо отягощенный эстетический фактор препятствует их социальной адаптации. Организационным методом работы с этой группой больных должна быть диспансеризация, так как анатомические и функциональные изменения, имеющиеся у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, требуют длительного, систематического и динамического наблюдения за ними с проведением целого комплекса плановых лечебных и других мероприятий в наиболее оптимальные для каждого из этих детей сроки с целью восстановления здоровья детей и адаптации их в обществе. Таким образом, каждый ребенок с врожденной расщелиной верхней губы и неба, а также с другими врожденными пороками развития лица подлежит диспансерному наблюдению. Для решения этих вопросов во всем мире созданы и создаются регионарные лечебно-консультативные центры по лечению и реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Для того, чтобы осуществить медицинскую, педагогическую и социальную реабилитацию детей этой группы, в специализированном центре группой специалистов должны быть решены следующие задачи: 1. Учет всех детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в данном регионе. 2. Оказание консультативной и профилактической помощи всем нуждающимся. 3. Своевременное и эффективное хирургическое лечение этих детей. 4. Ортодонтическое лечение детей с целью исправления имеющихся аномалий зубов и предотвращения вторичных деформаций зубочелюстной системы. 5. Нормализация у ребенка функции речи и других функций, нарушенных в результате заболевания. 6. Обеспечение нормального (здорового) общего физического и психического развития ребенка в целом. Помимо этого, в лечебно-консультативном центре должна проводиться профилактическая работа среди населения с целью предупреждения врожденных пороков развития, а также методическая и научная работа в целом по этой сложной проблеме. Исходя из вышеизложенного и, для решения поставленных задач в составе лечебно-консультативного центра должны быть следующие специалисты: челюстно-лицевой хирург, педиатр, ортодонт, логопед, а также ЛОР-врач, анестезиолог, психоневролог, сурдолог, медицинский генетик, терапевт-стоматолог, педагог, зубной техник, методист по ЛФК и др. специалисты. Фактически можно говорить о бригадном подходе к проблеме реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, когда одна бригада врачей и других специалистов с момента рождения ребенка осуществляет весь комплекс мероприятий с целью восстановления здоровья и его реабилитации. Во главе лечебно-консультативного центра должен стоять челюстно-лицевой хирург как специалист, лучше всего знающий эту проблему, который организует все виды помощи ребенку, следит за их своевременностью и обеспечивает контакт и преемственность между специалистами. В идеальном случае все поставленные задачи по реабилитации детей с врожденными расщелинами губы и неба должны осуществляться в одном лечебно-профилактическом учреждении, т.е. специализированном центре. К сожалению, собрать такую "бригаду" специалистов в одном лечебном учреждении в нашей стране по многим причинам практически невозможно. Поэтому центры по лечению и реабилитации детей с врожденной патологией обычно создаются на базе крупных детских клиник по челюстно-лицевой хирургии или на базе кафедр челюстно-лицевой хирурги и стоматологии. В этих клинических учреждениях имеются, как правило, следующие специалисты: челюстно-лицевые хирурги, педиатры, анестезиологи, ортодонт, зубной техник, ЛОР-врач, невропатолог, терапевт-стоматолог, методист по ЛФК, подготовленный средний медицинский персонал и др. Другие же специалисты, необходимые для реабилитации этих больных (логопед, педагог, сурдолог, медицинский генетик и др.), привлекаются из других лечебно-профилактических учреждений этого региона. Для нормального функционирования специализированный центр должен иметь поликлиническое отделение (кабинеты) для соответствующих специалистов, а также хирургический стационар. В некоторых специализированных центрах имеется школа-интернат для детей, требующих длительного ортодонтического лечения и логопедического обучения (Б.Я. Булатовская, 1974). В г. Минске на базе 4-ой детской клинической больницы функционирует Республиканский центр детской хирургической стоматологии, где сотрудники кафедры стоматологии детского возраста Минского медицинского института и отделения челюстно-лицевой хирургии больницы совместно оказывают специализированную помощь детям с врожденными расщелинами верхней губы и неба с целью их реабилитации. Итак, диспансерное наблюдение за ребенком с врожденной расщелиной верхней губы и неба должно начинаться с момента его рождения. Для этого в лечебно-консультативный центр должно поступить извещение из роддома о случае рождения ребенка с пороком развития. После этого в роддоме организуется консультация ребенка с постановкой точного диагноза и решением важных вопросов кормления ребенка и ухода за ним. Здесь же проводится беседа с родителями ребенка с объяснением сроков и места оперативного вмешательства и других способов лечения его, т.е. фактически составляется план комплексного лечения ребенка, исходя из тяжести имеющейся патологии. В соответствии с планом комплексного лечения сразу же начинается медицинская реабилитация ребенка. Что касается конкретных задач, стоящих перед каждым из специалистов лечебно-консультативного центра и оптимальных сроков их решения, то они подробным образом изложены выше (см. разделы 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 11). Дополнительно можно лишь сказать, что за общим физическим развитием и здоровьем ребенка систематически наблюдает участковый врач-педиатр. Он же и готовит ребенка к операции, чтобы он соматически был здоров. Для обеспечения нормального общего физического развития ребенка требуется целый комплекс не только педиатрических мероприятий, но и санация полости рта, ЛОР-органов и др. Психоневролог, в частности, должен следить за степенью психического развития ребенка, выявлять сопутствующую патологию ЦНС, проводить профессиональную ориентацию ребенка (подростка) на будущее и др. Примерную схему медицинской реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в зависимости от возраста ребенка можно представить следующим образом. В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО МЕСЯЦА ЖИЗНИ: Постановка ребенка в центре на диспансерный учет с формулировкой диагноза и составлением плана комплексного лечения в зависимости от тяжести патологии. Советы родителям по питанию и уходу за ребенком. Профилактика респираторных заболеваний и хронических заболеваний ЛОР-органов. Ортодонтическое лечение (по показаниям) при расщелинах неба, особенно при сквозных расщелинах, до операции хейлопластики. Оформление инвалидности с детства. С 6-8 МЕСЯЦЕВ: Операция одно- или двусторонней хейлопластики. При двусторонних расщелинах через 2-2,5 месяца хейлопластика с другой стороны. Продолжение ортодонтического лечения по показаниям. Профилактика кариеса зубов. Санация (оздоровление) ребенка при участии всех специалистов. Медико-генетическое консультирование родителей ребенка. С 2-Х ЛЕТ: Велопластика (пластика мягкого неба) по показаниям. Наблюдение за прорезыванием зубов с профилактикой кариеса. Ортодонтическое лечение по показаниям. Логопедическое обучение при расщелинах неба. ЛОР-операции по показаниям до уранопластики (тонзилэтомия, аденоидэктомия и др.). С 4-6 лет: Операция пластики мягкого и твердого неба. Ортодонтическое лечение по показаниям. Санация полости рта. Логопедическое обучение после операции. Оздоровление ребенка всеми специалистами. С 5-6 ЛЕТ: Операции коррекции верхней губы, крыла носа, пластика уздечки верхней губы, вестибюлопластика и др. по показаниям. Санация полости рта. Ортодонтическое лечение по показаниям. Занятия с логопедом - постановка речи после операции. Оздоровление ребенка. Медико-педагогическая комиссия перед школой. С 8-12 ЛЕТ: Операция устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти (в том числе и костная пластика). Пластика остаточных дефектов переднего отдела твердого неба. Санация полости рта. Продолжение ортодонтического лечения по показаниям. Логопедическое обучение до нормализации речи. Снятие группы инвалидности. С 15-16 ЛЕТ: Корригирующая операция на верхней губе и ринопластика по эстетическим показаниям. Окончание ортодонтического лечения. Зубопротезирование при сквозных расщелинах. Окончание логопедического обучения. С 18 ЛЕТ: Операции по эстетическим показаниям на лице, в том числе по коррекции челюстно-лицевого скелета. Зубопротезирование. Как известно, продолжительность и объем реабилитационных мероприятий зависит не только от возраста ребенка, но и от тяжести врожденной патологии (диагноза). В зависимости от этого можно выделить 5 групп детей с врожденными расщелинами губы и неба: I группа - дети с изолированными расщелинами верхней губы. Эти дети, кроме хирургических вмешательств, иногда нуждаются в ортодонтическом лечении. II группа - дети с изолированными расщелинами мягкого неба. Эти дети нуждаются в хирургическом лечении и логопедическом обучении. В отдельных случаях им требуется ортодонтическое лечение. III группа - дети с изолированными расщелинами мягкого и твердого неба. Эти дети нуждаются в хирургическом и логопедическом лечении и, как правило, в ортодонтическом лечении. IV группа - дети со сквозными расщелинами губы и неба. Все дети этой группы нуждаются в хирургическом, логопедическом и ортодонтическом лечении, а также в зубопротезировании и санации ЛОР-органов. V группа - дети с врожденными расщелинами губы и неба и сопутствующими поражениями ЦНС. Этим детям проводится хирургическое лечение. Другие виды лечения проводятся по индивидуальным показаниям. Имеются различные мнения о длительности реабилитационного периода у больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Так, детские челюстно-лицевые хирурги и стоматологи рекомендуют наблюдать этих детей с момента рождения до 15 лет (Б.Я.Булатовская, 1974, Н.Н.Каспарова 1981). Однако и после 15 лет у некоторых больных имеются выраженные эстетические и функциональные нарушения, что требует дальнейшего проведения хирургического, ортодонтического и др. лечения (костно-пластические и реконструктивно-восстановительные операции, имплантация, зубопротезирова-ние, контурная пластика, нормализация функции речи и др.). Это значит, что реабилитация этих больных должна осуществляться и после 15 лет с привлечением большой группы специалистов, конечная цель работы которых (с учетом усилий и самого больного) - восстановление эстетики лица, восстановление или максимально возможная компенсация нарушенных в результате заболевания функций организма и адаптация больных в обществе. |