История болезни Брюшной тиф, стадия разгара, средней степени тяжести.. А. Н. Куксенок Оренбург, 2022 г
 Скачать 26.22 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО ОрГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Зав. кафедрой, д. м. н, доцент А.С. Паньков Преподаватель: Н.А. Маллаева ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Иванова Людмила Александровна Диагноз: Брюшной тиф, стадия разгара, средней степени тяжести. Возраст: 32 года Куратор - студентка 56 группы А.Н. Куксенок Оренбург, 2022 г. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО: Жалобы: на высокую температуру тела 39,5˚С, слабость, головную боль, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области, вздутие живота. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ: Со слов больной заболела остро, недомогание, слабость и головную боль почувствовала 31.08.20 Температура тела 37,4˚С. К врачу не обращалась, самостоятельно принимала аспирин. С 1.09.20 температура тела повысилась до 39˚С и в последующие дни оставалась 38,5-39,5˚С. Беспокоили головная боль, нарушение сна, слабость и снижение аппетита. Вызвала врача, который выписал направление в инфекционное отделение с предварительным диагнозом пищевая токсикоинфекция. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО: хронические заболевания, травмы, операции, гемотрансфузии отрицает ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: 2 недели назад приехала из Абхазии, где пила и кушала в отеле. Среди окружающих случаи инфекционных заболеваний и бациллоносительства отрицает. Жилищные условия: нормальные. Правила личной гигиены соблюдает. Контакты с инфекционными больными отрицает. Муж и ребенок не заболели. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Рост 166 см., вес 68 кг., телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Температура тела 38.4˚С. Бледность кожи, единичные элементы розеолёзной сыпи на животе, обложенность и отёчность языка. Потливости нет. Эластичность кожи в норме, тургор сохранен. Подкожная жировая клетчатка развита нормально, Отеков нет. Лимфатическая система. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны, подвижны, селезенка увеличена на 2,5 см. Костно-мышечная система без патологий. Дыхательная система: Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Грудная клетка симметрична. Тип дыхания- брюшной. Движение грудной клетки при дыхании равномерное. ЧДД-16. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук. Аускультативно по всем выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: ЧСС- 88 уд. в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст., грудная клетка в области сердца не изменена, усиление пульсации сонных артерий визуально не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется на 2см кнаружи от срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует. Аускультативно тоны сердца ясные. Ритм правильный. Пищеварительная система: язык суховат, обложен белым налетом. Живот обычной формы, симметричный. Перкуторный звук тимпанический над всей поверхностью живота. При пальпации живот мягкий, передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина- Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера отрицательны. Пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Печень увеличена на 1,5см. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Стул отсутствует. Мочеполовая система: Мочеиспускание произвольное безболезненное, 6-7 раз в сутки. Суточный диурез 1.6 л. При пальпации болезненности нет, симптом поколачивания по поясничной области положительный с двух сторон. Нервная система: Менингеальных симптомов нет. VӀ.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Диагноз: брюшной тиф, стадия разгара, среднетяжелое течение Поставлен на основании: жалоб: на высокую температуру тела 39,5˚С, слабость, головную боль, отсутствие аппетита, боли в эпигастральной области, вздутие живота. клинико-анамнестических данных: острое начало болезни с развитием стойкого лихорадочного периода - выраженный синдром интоксикации (температура тела 39˚С, головная боль, слабость, понижение аппетита, нарушение сна, болей в эпигастральной области, вздутие живота) эпиданамнеза: 2 недели назад вернулась из Абхазии, где кушала и пила в отеле. клинической картины: бледность кожи, язык сухой, обложен белым налетом, розеолезная сыпь в области живота, гепатоспленомегалия VIӀ.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Непецифическаядиагностка: ОАК; ОАМ; Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, калий натрий, кальций; Инструментальныеисследования:УЗИ брюшной полости. Специфическаядиагностика: Бактериологический посев крови VIIӀ.ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: Неспецифическиеметоды: 1. ОАК (03.09.2020): эритроциты — 5,7 · 1012/л, Нb — 1,30 г/л, тромбоциты — 250 · 109, лейкоциты —3,6 · 109/л, палочкоядерные —10 %, сегментоядерные — 60 %, лимфоциты — 24 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 22 мм/час. Заключение: Умеренный лейкопения, ↑СОЭ. ОАМ (03.09.2020): цвет - соломенный, плотность- 1025, белок - 2, сахар- ацетон-нет, лейкоциты- 5 в п/з, эпителий плоский- 1-2 в п/з, слизи- нет. Заключение: протеинурия. б/х (03.09.20): общ. белок – 72 г/л; общ. билирубин – 15,2 ммоль/л; креатинин – 102 ммоль/л; мочевина – 11,0 ммоль/л; натрий – 119 ммоль/л; калий – 2,8 ммоль/л; кальций – 1,3 ммоль/л; амилаза – 16 ед/л; АЛТ – 67ед/л; АСТ – 73 ед/л. Заключение: ↑ уровень амилазы, мочевины, АЛТ, АСТ, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия. УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия. Специфическиеметоды: В посеве крови на гемокультуру от 04.09.20г. выделена Salmonella typhi. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Диагноз: брюшной тиф, стадия разгара, среднетяжелое течение Поставлен на основании: клинико-анамнестических данных: острое начало болезни с развитием стойкого лихорадочного периода - выраженный синдром интоксикации (температура тела 39˚С, головная боль, слабость, понижение аппетита, нарушение сна, болей в эпигастральной области, вздутие живота) -эпиданамнеза: 2 недели назад вернулась из Абхазии, где кушала и пила в отеле. -клинической картины: бледность кожи, язык сухой, обложен белым налетом, розеолезная сыпь в области живота, гепатоспленомегалии. данных объективного исследования: Бледность кожи, единичные элементы розеолёзной сыпи на животе, обложенность и отёчность языка., болезененность при пальпации живота лабораторных данных: Неспецифических: ОАК: лейкопения, ↑СОЭ ОАМ: протеинурия ↑ уровень амилазы, мочевины, АЛТ, АСТ, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия. Специфических: В посеве крови на гемокультуру от 04.09.20г. выделена Salmonellatyphi. инструментальных данных: УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия. XӀ.ЛЕЧЕНИЕ: Режим постельный. Диета стол №4. Этиотропная терапия: левофлоксацин 500мг в/в 1 раз в день в течении 14 дней Дезинтоксикационная терапия: раствор глюкозы 10% - 400мл в/в; 10% реополиглюкин по 400 мл (в/в капельно) Аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ: Клинические рекомендации брюшной тиф (инфекция, вызванная Salmonella Typhi) у взрослых 2019 г. Белозеров, Е. С. Брюшной тиф и паратифы / Е.С. Белозеров, Н.В. Продолобов. - Л.: Медицина, 2005. - 192 c. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Учебник.- М.: Медицина, 2003.- 544 с. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||