А.В.Каплан Повреждения костей и суставов. А. В. Каплан повреждения костей и
 Скачать 7.46 Mb.
|
|
Повреждение менисков Мениски в норме при разгибании в коленном суставе и опоре на конечность несколько смещаются вперед и кнаружи, а при сгибании передвигаются кзади. При сгибании и разгибании мениски движутся вместе с большеберцовой костью, при ротировании – вместе с бедром, что играет весьма существенную роль в механизме их разрывов. Повреждение менисков встречается преимущественно у спортсменов: футболистов, лыжников, гимнастов, легкоатлетов, боксеров и др. (З. С. Миронова, 1962). Реже это повреждение происходит в обычных условиях, главным образом при падении с высоты на выпрямленные в коленном суставе ноги, при резком и глубоком сгибании в коленных суставах в момент приседания и попытке при этом выпрямиться и т. д. В таких случаях вследствие сжатия между суставными поверхностями мыщелков бедра и голени полулунный хрящ раздавливается или раскалывается. Основная группа больных – мужчины старше 16 лет. Внутренний мениск повреждается в 8-9 раз чаще, чем наружный. Значительно чаще мениск повреждается при резком ротационном движении в коленном суставе – вращении бедра внутрь при фиксированной голени и стопе. В равной степени может произойти разрыв или отрыв мениска и при обратных отношениях: голень и стопа резко вращаются кнаружи, а бедро при этом находится в фиксированном положении. М. О. Фридланд (1954) считает, что повреждение мениска чаще возникает в тех случаях, когда на почве дистрофических и воспалительных процессов хрящ потерял свою упругость. Предрасполагающим моментом несомненно являются предшествовавшие микротравмы. Травма коленного сустава, вызвавшая ненормальное смещение мениска или небольшой надрыв, предрасполагает к повторному повреждению. При каждой новой травме увеличивается повреждение, бывшее вначале небольшим, или происходит новый разрыв или отрыв мениска. Разрыв менисков Довольно распространено не совсем правильное мнение, что разрыв внутреннего мениска возникает при наружной ротации голени, а разрыв наружного мениска – при внутренней ротации. В действительности разрывы обоих полулунных хрящей могут произойти при идентичных механизмах, однако чаще возникает разрыв внутреннего мениска. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями коленного сустава, некоторым вальгусным положением колена, интимной связью внутреннего мениска с капсулой и внутренней боковой связкой, меньшей подвижностью внутреннего мениска и особенностью механизма движений в коленном суставе. Разрывы менисков больше связаны с таким механизмом, при котором мениск увлекается внутрь сустава. Разрыв происходит чаще, если бедро форсированно ротируется внутрь, в то время как колено несколько согнуто, а голень и стопа фиксированы. Реже разрыв мениска возникает, когда бедро ротируется кнаружи. Если при этих положениях колено разогнуто, мениски раздавливаются между мыщелками бедра и суставной площадкой большеберцовой кости или отрываются в месте их периферического прикрепления. В зависимости от локализации разрывы делят на паракапсулярные продольные, когда мениск или полулунный хрящ оторван в месте прикрепления к сумке сустава, и трансхондральные, когда имеется повреждение мениска. Наиболее часто (до 80%) встречаются продольные срединные трансхондральные разрывы. Далее наблюдаются передние и задние поперечные частичные надрывы вогнутого и выпуклого краев мениска, затем полные поперечные и продольные разрывы мениска, преимущественно передние, называемые также лоскутными или языкообразными. Очень редко встречаются горизонтальные расслоения мениска и множественные разрывы. Наиболее часто наблюдаются отрывы и трансхондральные продольные разрывы в среднем отделе, затем в переднем и, реже, повреждения заднего рога. Соотношение частоты этих повреждений приблизительно такое: передний отдел - 2, средний - 5, задний- 1. При делении всех разрывов на передние и задние отношение составляет 4:1. Иногда наблюдаются разрывы обоих менисков. Разрыв внутреннего мениска нередко сочетается с разрывом внутренней боковой и передней крестообразной связок. Повреждения наружного мениска также могут сочетаться с разрывом боковой связки, крестообразной связки и другими суставными повреждениями. Симптомы и распознавание. Диагностировать повреждение мениска непосредственно после травмы в большинстве случаев не удается, так как разрыв мениска часто маскируется ушибом коленного сустава, растяжением боковой связки, кровоизлиянием вокруг сустава и гемартрозом. Распознавание еще более затруднено, если имеются небольшие повреждения полулунного хряща. Лишь непосредственно после травмы, когда на уровне суставной щели прощупывается частично выскользнувший из сустава полулунный хрящ, т. е. происходит так называемый вывих мениска, диагноз разрыва можно поставить уверенно. Вывих полулунного хряща без разрыва или отрыва практически не встречается. В большинстве случаев диагноз разрыва мениска ставится лишь в дальнейшем, по истечении нескольких (иногда многих) месяцев. Большое значение имеет довольно типичный анамнез. Основным симптомом является периодически наступающая (рецидивирующая) при: каком-то, иногда трудноуловимом, движении «блокада» коленного сустава, сопровождающаяся острыми болями с внутренней или наружной стороны коленного сустава и невозможностью выпрямить голень. Блокада и внезапные боли обусловлены тем, что поврежденный мениск, соскользнув внутрь сустава или, что бывает значительно реже, выйдя наружу за суставную щель, ущемляется между суставными поверхностями мыщелков бедра и голени. В некоторых случаях вышедший из суставной щели мениск прощупывается в течение нескольких дней. В коленном суставе в связи с ущемлением мениска накапливается выпот, иногда с примесью небольшого количества крови. Жидкость заполняет полость коленного сустава с его заворотами и синовиальными сумками. Очень часто ущемившийся мениск самостоятельно вправляется вследствие растяжения суставной сумки накопившейся жидкостью или при вращательном движении голенью, которое может оказаться незаметным для самого больного. Ущемившийся мениск иногда прощупывается на уровне суставной щели между собственной связкой коленной чашки и соответствующей боковой связкой. Нередко больные при ущемлении выскользнувшего кнаружи за суставную щель мениска сами или с чьей-либо помощью вправляют его, поглаживая по медиальной или латеральной поверхности коленного сустава, надавливая на выступающий валик или вращая голень в сторону. После вправления ущемившегося полулунного хряща острые боли прекращаются. Ущемления вначале отмечаются редко, в дальнейшем они чаще рецидивируют. В промежутке между ущемлениями отмечается быстрая утомляемость ноги и неустойчивость в коленном суставе. Больным трудно спускаться с лестницы (симптом «лестницы» Перельмана). При ощупывании на стороне повреждения межсуставного хряща суставной щели между собственной связкой надколенника и боковой связкой больные испытывают боль, даже если нет ущемления. Боль связана с травматическим воспалением и набуханием суставной сумки. Если сжать мениск, усиливая варусное положение в колене или вращая голень внутрь, боль возникает в суставной щели с медиальной стороны. Сгибание в коленном суставе сопровождается обратным вхождением в сустав выступающего валика, причем боли при ощупывании уменьшаются. Разгибание в коленном суставе ведет к обострению болей. Нередко отмечается небольшая сгибательная контрактура, иногда атрофия мышц бедра. В. Д. Чаклин (1932) указывает, что при разрыве мениска медиальное брюшко четырехглавой мышцы в ряде случаев остается сглаженным при активном поднимании выпрямленной ноги, если одновременно создать препятствие этому движению, удерживая стопу рукой; контуры портняжной мышцы при этом резко очерчиваются. Г. И. Турнер (1931) отмечал у некоторых больных с разрывом мениска гиперестезию или, наоборот, анестезию кожи с внутренней поверхности колена и голени, что, по его мнению, объясняется невритом внутреннего кожного нерва. Н. И. Байков (1933) описал симптом разгибания, который состоит в следующем. Если надавливать пальцем на середину суставной щели при согнутом под углом 90° колене и пассивном разгибании, при повреждении мениска боль или возникает, или усиливается. Следует еще упомянуть симптом Мак-Маррея (1942). Ногу больного сгибают в тазобедренном и коленном суставах до острого угла. Удерживая колено одной рукой, другой производят ротацию голени в коленном суставе. Для выявления повреждения внутреннего мениска голень ротируют кнаружи, а для обнаружения повреждения наружного мениска - кнутри. Боль, а иногда ощущение треска в соответствующей области, возникающие при ротации согнутой голени, указывают на повреждение мениска. Если боль возникает при голени, согнутой в колене под углом до 90°, это указывает на повреждение заднего рога; если боль в коленном суставе возникает при согнутой под прямым углом голени, это указывает на повреждение мениска в среднем отделе; наконец, если боль возникает при голени, согнутой под углом больше прямого, это указывает на повреждение переднего рога. Описан ряд других симптомов, однако все они непостоянны и имеют лишь относительное значение. Даже такой симптом разрыва мениска, как периодическое «блокирование» сустава в связи с ущемлением поврежденного мениска, может наблюдаться и при ущемлении «суставной мыши». Повреждения мениска могут осложниться хронической или перемежающейся водянкой коленного сустава, развитием деформирующего артроза и образованием «суставной мыши» из оторвавшейся части поврежденного мениска. Ущемление «суставной мыши» в отличие от разрыва мениска происходит в различных отделах сустава. Блуждающее в коленном суставе образование в отличие от разрыва мениска иногда удается прощупать то в одном, то в другом месте. При повторной рентгенографии иногда тоже удается определить обызвествленную «суставную мышь» в разных отделах сустава. Наибольшее, пожалуй исключительное, значение при постановке диагноза имеет указание в анамнезе на блокады с болью в области поврежденного мениска и появление после этого выпота в коленном суставе. Между блокадами объективные данные могут быть весьма скудными и даже совсем отсутствовать. Лишь атрофия мышц бедра является единственным, почти постоянным признаком. Разрыв мениска на обычной рентгенограмме не выявляется. Часто удается (А. Г. Елецкий, 1953; М. Ш. Шапиро, 1951) обнаружить разрыв мениска при артропневмографии или артроскопии (3. С. Миронова, 1977). Техника артропневмографии. Больного укладывают на спину. Кожу в области коленного сустава обрабатывают эфиром или бензином, а затем 10% йодной настойкой. После этого йод смывают спиртом. Хирург моет руки общепринятым способом и надевает стерильные перчатки. После предварительной местной анестезии 5 мл 0,5-1% раствора новокаина производят пункцию коленного сустава сбоку на уровне коленной чашки и на 0,5-1 см кзади от внутренней поверхности ее. Нужно убедиться, что игла проникла в сустав. При наличии жидкости в суставе ее отсасывают. М. Ш. Шапиро (1951) «предлагает пользоваться для артропневмографии стеклянным тройником, на который насаживают три дренажные трубки длиной 14-16 см. Одна трубка заканчивается канюлей для иглы, другая соединяется с пружинным манометром, заимствованным из аппарата для измерения артериального давления; третья трубка соединяется с резиновым баллоном для нагнетания газа, который в свою очередь соединен с резервуаром, содержащим газ. Между баллоном и стеклянным тройником находится фильтр из стерильной марли или ваты. Давление в суставе повышают постепенно, чтобы не вызвать разрыва капсулы. При давлении в полости сустава ниже 100 мм рт. ст. пневмограммы получаются нечеткими из- за недостаточного наполнения сустава газом. При увеличении давления выше 160 мм рт. ст. могут произойти разрыв капсулы сустава и образование подкожной эмфиземы. Игла остается в суставе в течение всего исследования. Артропневмография производится в переднезадней проекции при конечности, ротированной кнутри и кнаружи под углом 45°, и в боковой проекции. Положительные данные артропневмографии служат признаком повреждения мениска. Отрицательные данные не всегда достоверны. Лечение. Как уже было сказано, в свежих случаях повреждения коленного сустава с наличием синовиального выпота диагностика повреждения мениска очень трудна. До тех пор пока диагноз разрыва мениска сомнителен, впредь до установления диагноза нужно считать, что речь идет о травматическом синовите. После отсасывания жидкости из сустава и введения 20 мл 2% раствора новокаина накладывают гипсовую гильзу. Через 2-3 дня больной начинает ходить. Гипсовую повязку снимают через 10-15 дней. В дальнейшем назначают движения в коленном суставе, тепло и массаж. Небольшие повреждения мениска (надрыв) могут срастись. Полные разрывы мениска не срастаются и в дальнейшем дают типичную картину рецидивирующего ущемления. Если первичная травма коленного сустава сопровождалась блокадой, которая была устранена, то в этих случаях больного следует оперировать приблизительно через месяц. Это время необходимо, чтобы одновременно поврежденные ткани пришли в нормальное состояние. В течение этого периода проводится лечение травматического синовита. Блокада сустава характеризуется невозможностью выпрямить ногу и наблюдается тем чаще, чем больше было повторных травм коленного сустава. Выпот в коленном суставе, как правило, сопровождает каждое первичное повреждение и становится заметным через несколько часов после травмы. В дальнейшем выпоты повторяются в различной степени при каждой травме и блокаде. У некоторых больных блокада не сопровождается выраженным выпотом. Блокада коленного сустава, в особенности повторная, вызывает дополнительное повреждение внутрисуставных образований и, в частности, растягивает и разволокняет переднюю крестообразную связку. Часто больные отмечают, что, когда они сами или их товарищи при «защелкивании» в суставе и сильных болях потягивают ногу, она выпрямляется. Во всех случаях блокаду сустава следует устранять. Техника вправления при блокаде коленного сустава поврежденным мениском. Больному делают инъекцию 1 мл 1% раствора пантопона. В коленный сустав вводят 20-30 мл 1% раствора новокаина. Вправление производят через 15 мин после анестезии. Нога должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах. Для этого больного можно положить на стол и согнуть ногу или посадить на табурет. При ущемлении внутреннего мениска согнутое под прямым углом колено сначала максимально отводят и в этом положении, поддерживая абдукцию, производят наружную и внутреннюю ротацию голени. При максимальной степени внутренней ротации и вытяжении за голень сразу производят ее разгибание (рис. 157). Полное разгибание и безболезненное движение указывают, что блокада ликвидирована. При блокаде наружного мениска вправление производится в таком же положении; голень приводится в положение аддукции, и при максимальной степени наружной ротации ногу сразу разгибают. Следует учесть, что вправление ущемленного мениска – это только этап в лечении: спустя 2-3 нед у больного с рецидивирующей блокадой следует удалить поврежденный мениск. Если вправление не удалось, то после двух (максимум трех) раз прекращают попытки к вправлению, так как это дополнительно травмирует сустав. В подобных случаях показана операция в ближайшие дни. Оперативное лечение. Операция показана во всех случаях, когда установлен клинически проявляющийся отрыв или разрыв мениска. Если имеются сомнения в диагнозе, за больным следует вести наблюдение до тех пор, пока диагноз не будет установлен. После блокады, которую удалось устранить, необходимо в течение месяца провести лечение травматического синовита и затем оперировать. В тех случаях, когда устранить блокаду не удалось, а также при «хронической блокаде», т. е. не устраненной в течение длительного периода и выражающейся в сгибательной контрактуре, умеренных болях, показана немедленная операция. Наличие выпота не является противопоказанием к операции. Отказ от операции представляет ошибку. Само собой разумеется, что операция должна предприниматься лишь в тех случаях, когда нет каких бы то ни было особых противопоказаний, например недавно перенесенной ангины или гриппа, гнойников на коже или в других областях и т. п. При подготовке к операции следует всегда укреплять четырехглавую мышцу, применяя специальную гимнастику и массаж, так как при целости связочного аппарата недостаточность этой мышцы является одной из основных причин неустойчивости коленного сустава. При обследовании до операции нужно выяснить, не повреждены ли связки коленного сустава, так как подобные сочетания наблюдаются часто. Операцию удаления мениска следует производить нетравматично. Она не должна сопровождаться неоправданными повреждениями других структур и образований, так как это ухудшает исход. Техника операции. Положение больного на спине, колено согнуто под углом 90°. Не менее удобно оперировать, когда колено, согнутое под прямым углом, свисает над краем стола. В этом случае хирург оперирует сидя и исключается необходимость держать ногу больного в согнутом положении на операционном столе. Операция производится преимущественно под внутрикостным или общим обезболиванием. При соответствующих показаниях применяется наркоз. Использование обескровливающего жгута, лучше пневматического, весьма целесообразно. Следует избегать разрезов, при которых рассекается боковая связка. Наиболее целесообразны и чаще применяются парапателлярный и боковой дугообразный разрезы. Выбор способа анестезии, положения больного и разреза во многом зависит от навыка хирурга. Парапателлярный разрез начинают на 1 см выше верхнего края надколенника, продолжают параллельно его краю, отступя на 0,5 см, и доводят на 1 см ниже суставной щели. Параллельно и несколько в сторону от кожного разреза рассекают апоневроз, фиброзную капсулу и синовиальную оболочку. Смещая кпереди голень при согнутом колене, осматривают полость сустава и видимые структуры. Разрез этот нетравматичен, но недостаточен для доступа к заднему рогу. В случае необходимости более широкого доступа к коленному суставу имеется возможность превратить парапателлярный разрез в S-образный. Боковой дугообразный разрез начинают впереди боковой связки над суставной линией и продолжают кпереди и вниз на 0,5 см ниже верхнего края мыщелка большеберцовой кости и параллельно ему до края собственной связки надколенника. Разрез апоневроза, фиброзной капсулы и синовиальной оболочки производят по линии кожного разреза. Этот разрез в случае необходимости может быть удлинен кзади от боковой связки для того, чтобы дополнительно вскрыть сустав позади нее, что обеспечивает хороший доступ к заднему рогу мениска. При вскрытии полости сустава осмотр ее обязателен, так как разрыв мениска часто сочетается с повреждением боковой или крестообразной связки или их обеих. Нельзя исключить также повреждения обоих менисков, хотя это наблюдается нечасто. После вскрытия коленного сустава узким крючком оттягивают жировую подушку. Скальпелем отсекают передний конец мениска, не повреждая при этом поперечную связку. Захватывают свободный конец мениска зажимом Кохера и сильно оттягивают при помощи крючка боковую связку назад. Мениск тянут к середине сустава, а скальпель подводят между мениском и большеберцовой костью и снизу вверх острым путем отделяют его от внутренней поверхности связки. При удалении внутреннего мениска помощник отводит и ротирует голень кнаружи и тем самым раскрывает внутренний отдел сустава. В это время хирург продолжает скальпелем, расположенным горизонтально вдоль заднего края суставной площадки большеберцовой кости, отсекать мениск. После этого помощник ротирует внутрь отведенную кнаружи голень, а хирург подтягивает мениск к средней части сустава и под контролем зрения отсекает его у заднего прикрепления (рис. 158). Рис. 157. Этапы (I-III) вправления при блокаде коленного сустава. Удаление наружного мениска производится таким же путем через наружный разрез. После отсечения мениска от переднего прикрепления, захвата зажимом и отделения передней части помощник приводит и ротирует голень внутрь для того, чтобы лучше раскрыть наружную часть сустава. После острого отделения скальпелем наружного мениска от края большеберцовой кости до возможного уровня помощник ротирует приведенную голень кнаружи. Мениск оттягивают к середине сустава и отсекают у его заднего прикрепления. Рану послойно зашивают. Для устранения натяжения голень выпрямляют в коленном суставе. В верхнем углу синовиальную оболочку и фиброзную капсулу не зашивают с тем, чтобы через это небольшое отверстие накапливающаяся суставная жидкость просачивалась в клетчатку и всасывалась. Этот прием имеет весьма существенное значение и, как правило, предупреждает скопление жидкости в суставе. Затем кожу зашивают наглухо. Рис. 158. Этапы (I-IV) удаления внутреннего мениска. Раньше после парапателлярного доступа к суставу мы зашивали рану в положении разгибания конечности в коленном суставе и фиксировали ее в этом положении задней гипсовой лонгетой. Теперь с целью более быстрого восстановления функции коленного сустава при широком парапателлярном доступе мы зашиваем рану по методу Мовшовича. Известно, что при парапателлярном доступе продольно рассекают сухожилие четырехглавой мышцы по краю сухожилия прямой мышцы бедра. И. А. Мовшович (1966) доказал, что, если сшивание сухожилия прямой мышцы с внутренней или наружной широкой мышцей бедра производить при разогнутой голени, то эти швы, а также образующийся продольный рубец при сгибании голени будут препятствовать скольжению сухожилия прямой мышцы бедра относительно широких мышц, что наблюдается в норме. Этот продольный рубец автор и считает главной причиной, которая вызывает и удерживает разгибательную контрактуру сустава. Поэтому И. А. Мовшович рекомендует зашивать рану после широкого парапателлярного доступа в положении сгибания коленного сустава под углом 90°. Опыт доказывает, что при таком зашивании раны разгибательная контрактура не развивается; через 5-10 дней после начала разработки движений в суставе достигается полное разгибание и сгибание до прямого угла; Автор показал также, что если после операции нога находится в положении сгибания в коленном суставе (фиксация гипсовой лонгетой), то в послеоперационном периоде редко образуется выпот в коленном суставе, требующий пункции. Вскрытие коленного сустава не только спереди от боковой связки, но и сзади показано в следующих случаях: когда коленный сустав необычно упруг и напряжен, вследствие чего создаются большие трудности для удаления задней части мениска; когда задняя часть сегмента оборвалась и удалось удалить только переднюю его часть или когда имеется поперечный разрыв заднего рога мениска и заднюю часть захватить не удается (рис. 159). В таких случаях, если был сделан боковой дугообразный кожный разрез, его продолжают вверх и назад до точки, отстоящей на 1 см сзади мыщелка. Оттянув образовавшийся кожный лоскут, обнажают апоневроз сзади от боковой связки. Делают второй косой разрез апоневроза, фиброзной капсулы и синовиальной оболочки сзади от боковой связки. Свободный конец мениска проводят изнутри кнаружи через задний разрез, ножом продолжают отделять его и отсекают у места прикрепления. Существуют разные точки зрения относительно того, следует ли удалять при операции только поврежденную часть мениска или весь мениск. По нашему мнению, основной смысл и цель операции заключаются в том, чтобы создать условия, при которых в дальнейшем исключалась бы возможность ущемления мениска и блокирования сустава. В тех случаях, когда этого можно достичь путем частичного удаления мениска, удаляют только поврежденную часть. Если же частичное удаление мениска не может обеспечить этого основного условия, следует удалять его полностью. Кроме того, полное удаление мениска показано при дегенеративных изменениях, кистозных образованиях, расслаивании на большом протяжении, обызвествлении, чрезмерной подвижности, отрыва от места прикрепления мениска к капсуле. Рис. 159. Разрез Кейва. а - кожный разрез; б - спереди и сзади от внутренней боковой связки делаются разрезы для удаления переднего и заднего рогов внутреннего мениска. Восстановление мениска после удаления не является истинной регенерацией. На месте удаленного рубца обычно образуется соединительнотканное образование, связанное с суставной капсулой. Синовиальная складка на уровне суставной щели, претерпевая под влиянием функции сустава изменения в строении, в определенной степени заменяет удаленный мениск. При частичном удалении мениска замещение и восстановление его происходят полнее и быстрее, чем при полном удалении. После операции накладывают давящую повязку или заднюю гипсовую лонгету на бедро и голень при согнутом под небольшим углом коленном суставе. Швы снимают на 8-10-й день; к этому времени снимают и лонгету. Со 2-го дня больной должен упражнять четырехглавую мышцу вначале 2-3 раза в день в течение 10-20 мин, затем частота упражнений увеличивается. С 3-4-го дня рекомендуется активно поднимать выпрямленную ногу. После снятия давящей повязки и лонгеты можно начать сгибание в коленном суставе. С 10-го дня, если нет выпота, разрешается ходьба при помощи костылей с легкой нагрузкой на ногу. С 3-4-й недели можно ходить без костылей. Функция полностью восстанавливается обычно через 6-10 нед. В случае выпота в коленном суставе интенсивные движения и нагрузка на ногу не показаны. Если выпот в коленном суставе значительный, жидкость следует аспирировать, иногда повторно через 2-3 дня, и не разрешать нагрузку. Одновременно необходимо назначить физиотерапевтические процедуры, гидротерапию и массаж. В течение всего периода лечения следует уделять большое внимание укреплению четырехглавой мышцы, чтобы обеспечить нормальную устойчивость коленного сустава. |