Абдоминальный сепсис. Абдоминальный сепсис Актуальность проблемы
![]()
|
![]() Абдоминальный сепсис Актуальность проблемы В США ежегодно регистрируется 700 000 случаев сепсиса Во Франции распространенность сепсиса 6 на 1000 госпитализированных, среди пациентов ОРИТ – 119 на 1000 Летальность от сепсиса в США 20-50% Сепсис занимает 13 место в общем списке причин смерти В первые 8 лет после перенесенного сепсиса умирает 82% пациентов В России в 1998г. зарегистрировано 3800 случаев сепсиса, умерло 800 пациентов ![]() Определение понятия Сепсис – гнилокровие (Гиппократ) Сепсис - общее инфекционное заболевание, определяемое неспецифической реакцией макроорганизма на попадание в кровоток микроорганизмов или их токсинов (И.В.Давыдовский) Сепсис – злокачественное внутрисосудистое воспаление (В.С.Савельев) Сепсис – генерализованная условно патогенная спонтанно необратимая инфекция (В.Г.Бочоришвили) ![]() Бактериемия – наличие живых бактерий в крови Инфекция – микробиологически подтвержденное или выявленное клинически состояние, в ответ на внедрение микроорганизмов в интактные ткани организма Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) – неспецифическая генерализованная реакция организма на повреждение (травма, стресс, инфекция) Сепсис – ССВО инфекционного генеза ![]() Тяжелый сепсис – сепсис в сочетании с полиорганной недостаточностью Септический шок – тяжелый сепсис, протекающий с гипоперфузией и гипотензией (ниже 90 мм.рт.ст. или снижение на 40 мм.рт.ст. от нормального АД), несмотря на адекватную инфузионную и инотропную поддержку ![]() Клинические признаки системной воспалительной реакции (ССВО, SIRS) по R.Bone Температура тела более 380С менее 360С Тахикардия более 90 в минуту Тахипноэ более 20 в минуту (для больных на ИВЛ рСО2 менее 32 мм.рт. ст.) Лейкоциты периферической крови более 12,0 х 109/л. менее 4,0 х 109/л. сдвиг лейкоцитарной формулы влево более 10% ![]() Органная дисфункция при сепсисе Респираторный дистресс-синдром (РДСВ) Почечная недостаточность Печеночная недостаточность Дисфункция ЦНС Сердечно-сосудистая недостаточность Гастро-интестинальная недостаточность Коагулопатия потребления ![]() Определение (Б.Р.Гельфанд, 1996) Абдоминальный сепсис – системная воспалительная реакция организма в ответ на развитие первоначального деструктивного процесса в органах брюшной полости и/или забрюшинного пространства, характеризующаяся совокупностью процессов эндотоксикоза и полиорганной недостаточности ![]() Особенности абдоминального сепсиса Наличие многофокусных и масштабных очагов инфекции Преимущественно эндогенный характер инфицирования Быстрое развитие мультиорганной дисфункции и септического шока Возникновение дистантных и метахронных очагов (нозокомиальная пневмония, ангиогенное инфицирование) ![]() Этиология абдоминального сепсиса Грам-отрицательные микроорганизмы энтеробактерии (E. coli, Proteus spp. КЭС – Klebsiella, Enterobacter, Serratia) неферментирующие (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.) Грам-положительные микроорганизмы S. aureus, S. epidermidis E. faecalis, E. faecium Неспорообразующие анаэробы - B. fragilis ![]() Патогенез абдоминального сепсиса ![]() Классификация абдоминального сепсиса (В.С.Савельев и соавт.,2000) ![]() Диагностика Клинические и лабораторные проявления ССВО и органной дисфункции Интегральная оценка тяжести состояния больных (APACHE 2, SOFA, MODS) Инструментальный контроль за состоянием первичного очага и формированием вторичных дистантных очагов Микробиологическая диагностика (бактериоскопия и бактериологические методы) Прокальцитониновый тест ![]() Стратегия лечения абдоминального сепсиса Устранение очага инфекции Блокада воспалительных каскадных реакций Интенсивная поддержка (протезирование) функций органов-мишеней ![]() Хирургическая санация очага Удаление очага инфекции (аппендэктомия) Отграничение очага инфекции (абдоминизация поджелудочной железы и бурсооментостомия) Дренирование очага (дренирование холедоха при гнойном холангите) Программированные санации брюшной полости или сальниковой сумки ![]() Антибактериальная терапия Деэскалационная эмпирическая терапия Комбинированная или монотерапия Только внутривенный путь введения Выбор адекватной дозы, методики введения с учетом проникновения препарата в очаг воспаления ![]() ![]() Инфузионная терапия Восстановление адекватной тканевой перфузии Коррекция расстройств гомеостаза Снижение концентрации токсических метаболитов Респираторная терапия ![]() Нутритивная поддержка Больной сепсисом должен получать 50-60 ккал/кг. веса в сутки Приоритет энтерального питания. Обеспечение введения питательных смесей в тонкую кишку Экстракорпоральная детоксикация ![]() Перспективные препараты Активированный человеческий протеин (Xigris) Активированные иммуноглобулины Рекомбинантные интерлейкины ![]() Актуальные проблемы применения антибиотиков Расходы стационаров на приобретение антибактериальных препаратов составляют до 50-60% бюджета, выделяемого на покупку медикаментов Вклад антибиотиков в снижение летальности при тяжелом абдоминальном сепсисе – не более 20% Летальность у больных, получавших неадекватную стартовую антибактериальную терапию в 2 раза выше, чем у больных, получавших адекватное лечение В хирургических стационарах г.Екатеринбурга до 60% пациентов получают неадекватную антибактериальную терапию Несмотря на существование более 150 антибактериальных препаратов человек может умереть от инфекции, вызванной полирезистентными штаммами микроорганизмов ![]() Причины антибиотикорезистентности Применение субоптимальных доз антибиотиков Назначение длительных курсов антибиотиков Использование антибиотиков для лечения вирусных инфекций и инфекций, проходящих самостоятельно Применение антибиотиков широкого спектра действия в ситуациях, когда возможно использование препаратов с узким спектром действия ![]() Принципы антибактериальной терапии хирургических инфекций Использование антибиотиков, обладающих высокой активностью в отношении выделенного возбудителя Ограничивать использование антибиотиков, к которым наблюдается резистентность микроорганизмов Антибиотики не должны применяться местно Адекватная дозировка с соблюдением оптимального пути введения и режима дозирования (ступенчатая терапия) Учет нежелательных лекарственных реакций ![]() Выбор режима антибактериальной терапии ![]() Периоперационная антибиотикопрофилактика Периоперационная профилактика не является альтернативой адекватной хирургической технике, соблюдению антисептики и асептики Использование антимикробных препаратов до микробной контаминации тканей с целью предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде Очень короткий курс антибиотиков, проводимый непосредственно перед операцией ![]() Индекс риска развития инфекции в области хирургического вмешательства ![]() Принципы антибактериальной профилактики Антибиотик вводится внутривенно до разреза кожи однократно в полной терапевтической дозе Достаточно использование цефалоспоринов 1 или 2 поколения (цефазолин, цефуроксим) или защищенных пенициллинов (амоксиклав) Антибиоткопрофилактика не должна продолжаться более 24 часов ![]() |