Медетбек Гулназ. Адрес Диагноз O80. 0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании Жалобы при поступлении
 Скачать 14.45 Kb.
|
|
Пациент: МЕДЕТБЕК ГУЛНАЗ КАРАКУЛОВНА , 27.11.1979 г.р. Адрес: Диагноз: O80.0 Самопроизвольные роды в затылочном предлежании Жалобы при поступлении: на тянущие боли внизу живота и пояснице Анамнез заболевания: На учете с 5 недель. Беременность протекала без особенностей Анамнез жизни: Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, туберкулез, вен.заболевания отрицает. Травм, операций не было. Менархе с 14 лет, без особенностей. Беременностей- 5, р - 2, с/в - 2, 5 - данная. П/м – 22.12.17 Аллергологический анамнез: без особенностей. Объективные данные: Состояние не страдает. Головной боли нет. Видит ясно. В сознании. Адекватная. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы чистые, бледно-розовые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД-16в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80-120/80 мм.рт.ст. Пульс - 76уд.в 1мин. Зев чистый. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременности. Печень, селезенка не увеличены. С-м «поколачивания» отрицательный обеих сторон. Отеков нет. Физиологические отправления не нарушены. Акушерский статус: Матка увеличена как при доношенной беременности, возбудима, расслабляется. Положение плода продольное, предлежит головка. ОЖ-109см. ВДМ-35см. ПВП = 3900,0гр. С/биение плода приглушенное, ритмичное до 140 уд.мин. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. OS: шейка матки и слизистая влагалища чистые, выделения слизистые. PV.: шейка матки расположена центрально, укорочена до 1,5см, частично размягчена. Цервикальный канал проходим для 2 п/п свободно, переход в нижний сегмент пологий. Плодный пузырь цел, наливается. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Пересчитаны сроки беременности: По последней менструации - 22.12.17 - 41 недель + 2 дня По 1 УЗИ - 12.03.18 - 11 недель - 41 недель 1 день По 2 УЗИ - 21.05.18 - 21 недель - 41 недель 1 день По 3 УЗИ - 19.07.18 - 30 недель - 41 недель 5 дней Предварительный диагноз: Беременность 41 недель 2 дня. Ложные схватки после 37 недель. 09.10.18г в 19ч 20мин произошли 3 запоздалые роды в сроке 41-42 недель живым переношенным плодом мужского пола, массой 4010,0гр, длиной 57см, с оценкой по шкале Апгар 3/4бб с однократным тугим обвитием пуповины вокруг шеи плода. Лабораторно-диагностические исследования: 10.10.2018 18:16:27 ЖАЛИЛОВА М B02.114.001 Общий анализ крови 6 параметров ручным методом Лейкоциты - 4,2 ед/мл; Эритроциты - 3,0 ед/мл; Цвет - 0,9 ; СОЭ - 30 мм/ч; гемоглобин - 98 г/л 10.10.2018 18:37:40 ЖАЛИЛОВА М B03.397.001 Определение общего белка в сыворотке крови ручным методом Белок - 51,8 г/л; B03.386.001 Определение мочевины в сыворотке крови ручным методом мочевина - 3,8 мкмоль/л; B03.363.001 Определение креатинина в сыворотке крови ручным методом Концентрация креатинина в сыворотке крови - 68,6 мкмоль/л; B03.335.001 Определение глюкозы в сыворотке крови ручным методом Глюкоза - 4,0 ммоль/л; B03.398.001 Определение общего билирубина в сыворотке крови ручным методом Результат - 12,0 ; B03.435.001 Определение прямого билирубина в сыворотке крови ручным методом Результат - 1,0 ; B03.155.001 Определение аланинаминотрансферазы (АЛаТ) в сыворотке крови ручным методом Определение аланинаминотрансферазы (АЛаТ) в сыворотке крови на анализаторе - 0,28 мккат/л; B03.293.001 Определение аспартатаминотрансферазы (АСаТ) в сыворотке крови ручным методом Определение аспартатаминотрансферазы (АСаТ) в сыворотке крови на анализаторе - 0,17 мккат/л; B03.556.001 Тимоловая проба в сыворотке крови ручным методом тимоловая проба - 0,8 ед 10.10.2018 18:53:26 ЖАЛИЛОВА М B01.077.001 Исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи) ручным методом Лейкоциты - 5-6 ед/мл; Эритроциты - 10-11 ед/мл; Цвет - св желт ; Слизь - + ; Прозрачность - сл мут ; Относительная плотность - м м ; Белок - авс г/л Инструментальные исследования: Флюорография грудной клетки от 10.10.18г № 32 : Cor et pulmon в норме Проведенное лечение: Диета 15Режим 3а - свободный Назначения медикаментов: Окситоцин-МЭЗ Раствор 5 МЕ/мл (10МЕ, Внутривенно(капельно)) + Натрия хлорид Раствор 0,9 % (250мл, Внутривенно(капельно)) (1 р/д 1 д.), Окситоцин-МЭЗ Раствор 5 МЕ/мл (10МЕ, Внутримышечно) (1 р/д 1 д.) Сеансы гемодиализа: Состояние при выписке: Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс-72уд.в 1мин. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная. Выделения сукровичные. Стул и диурез в норме. Выписывается домой с ребенком под наблюдением уч. Терапевта, гинеколога. Лечебные и трудовые рекомендации: 1. 1. Явка в ЖК через 7 дней. 2. Полноценное питание. 3. Грудное вскармливание. 4. Наблюдение врача терапевта. 5. Половой покой не менее 4 дней. 6. Контрацепция через 6 мес 2 года. 7. Соблюдение личной гигиены. 8. Антианемическая терапия в амбулаторных условиях. |