Больной Л., 42 года, поступил в клинику с жалобами: на тупые боли в эпигастрии, левом подреберье, схваткообразные боли в околопу. срссс. Айтлова С.. 6011 гр
 Скачать 15.8 Kb.
|
|
Айтқұлова С.Ә. 6011 гр Больной Л., 42 года, поступил в клинику с жалобами: на тупые боли в эпигастрии, левом подреберье, схваткообразные боли в околопупочной области, увеличение объема и частоты стула, тошноту, многократную рвоту съеденной пищей, отсутствие аппетита. Из анамнеза заболевания известно, что данное ухудшение состояния возникло несколько дней назад после очередного приема алкоголя и жирной пищи. Впервые подобные жалобы возникли 4 года назад на фоне злоупотребления крепкими спиртными напитками и нарушений диеты. К врачам не обращался. Обострения бывают 3-4 раза в год. На Д учете не состоит. Туберкулезом, ВИЧом, венерологические заболеваниями не болел. Вредные привычки: в течение 10 лет злоупотребляет крепкими спиртными напитками (в основном водкой), в среднем от 80 до 200 мл чистого этанола в сутки. Питание недостаточное и неполноценное. Аллерго анамнез спокойный. Операции, гемотрансфузии не было. При осмотре состояние больного средней тяжести. Рост - 77 см, вес - 54 кг, ИМТ - 17,2 кг/м2. На коже груди и живота ярко-красные пятнышки, не исчезающие при надавливании. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС - 92 уд/мин. АД 110/60 мм рт.ст. Язык несколько сухой, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Определяется болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена, положительный симптом Кача. Размеры печени по Курлову: 11x9x9 см, печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединноключичной линии на 1 см, плотно-эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Мочеспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с двух сторон. Лабораторно-инструментальные исследования. Клинический анализ крови: гемоглобин - 128 г/л, лейкоциты - 10,3х109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 6 %, сегментоядерные нейтрофилы - 70 %, эозинофилы - 0 %, лимфоциты - 21 %, моноциты - 3 %. СОЭ - 20 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий билирубин - 18,9 ммоль/л, прямой билирубин - 4,2 ммоль/л, АСТ - 105 МЕ/л, АЛТ - 97 МЕ/л, у-глутамилтранспептидаза - 150 МЕ/л, амилаза - 280 МЕ/л, ЩФ - 230 МЕ/л, глюкоза - 5,2 ммоль/л. При УЗИ органов брюшной полости размеры печени увеличены за счет правой доли, контуры неровные, паренхима ее неоднородна, эхогенность печени повышена. Воротная вена не расширена (9 мм в диаметре). Желчный пузырь обычных размеров, стенка его не утолщена, конкрементов не выявлено. Общий желчный проток не расширен (около 4 мм). На фоне усиления эхогенности поджелудочной железы отмечается увеличение размеров ее головки до 5 см. Выявлены участки кальцификации паренхимы поджелудочной железы и конкремент в главном панкреатическом протоке. Отмечается расширение главного панкреатического протока до 7 мм. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: определяется неровность контуров протоков, их извилистость, участки стеноза и дилатаций («четкообразный» проток). Выявлен конкремент в главном панкреатическом протоке. Терминальный отдел главного панкреатического протока контрастирован до уровня внутрипрото-кового конкремента. Заключение: выявленные признаки обструкции главного панкреатического протока. Вопросы: 1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного. 2. Сформулируйте диагноз. 3. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? 4. Назначьте лечение. Ответы: 1. У данного больного определяются следующие синдромы: болевой, диспепсический, внешнесекреторной недостаточности, белково-энергетической недостаточности, интоксикационный. 2. Хронический панкреатит, алкогольной этиологии, болевой вариант, часто рецидивирующего течения, стадия обострения. Реактивный гепатит. 3. Необходимо проведение ЭГДС. секретин-панкреозиминового теста или теста Лунда, качественное копрологическое исследование, количественное определение жира в кале, определение фекальной эластазы для оценки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, определение амилазы (диастазы) мочи. Контроль гликемии для оценки внутрисекреторной недостаточности поджелудочной железы. 4. Этиотропная терапия заключается в пожизненном исключении алкоголя. 1) Диета. При выраженных обострениях на первые 3-5 дней назначают голод. Затем показана механически и химически умеренно щадящая диета с ограничением жиров и повышенным содержанием белка. Увеличение содержания белка достигается добавлением мяса, рыбы, творога, сыра. Химическое щажение состоит в исключении острых блюд, жареного, бульонов, ограничении поваренной соли. Исключаются грубая клетчатка (капуста, сырые яблоки, апельсины). Для уменьшения секреторной функции поджелудочной железы ограничивают жиры. 2) Антисекреторные препараты. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов: ранитидин 150 мг 2 р/сут внутрь или ингибиторы H+, K+-АТФазы: омепразол 20 мг 2 р/сут внутрь. 3) Спазмолитики: дротаверин 2 мл, папаверин 2 мл внутримышечно. 4) Холинолитики: пирензепин. 5) Дезинтоксикационная терапия. 6) После стихания обострения: ферментные препараты. 7) Пациентам с обструктивными формами хронического панкреатита показано эндоскопическое лечение - эндоскопическая папил-лосфинктеротомия. |