История травма. ИСТОРИЯ ТРАВМА. Академическая история болезни
 Скачать 46.75 Kb.
|
|
Алтайский Государственный Медицинский Университет Кафедра Травматологии и ортопедии АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ БОЛЬНой: ХХХ, 36 лет КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Основное заболевание: Закрытый винтообразный перелом средней трети диафиза обеих костей правой голени с полным смещением отломков. Осложнение заболевания: Сопутствующее заболевание: КУРАТОР: Дворнина А.А. СРОК КУРАЦИИ: 22.05.21 – 31.05.21 Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Коломиец А.А. Преподаватель: к.м.н., доцент Чанцев А.В. Барнаул 2021 Министерство здравоохранения РФ ГУЗ «Краевая клиническая больница» Страховой полис ________________(не указывать) МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА 1-ХХХХ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (УЧЕБНАЯ) Дата поступления __20_ _____05_____ 20_21___г. время ___7___ч.__14___мин. Дата выписки (окончания курации) _31__ _____05_____ 20_21___г. время ______ч._____мин. Отделение ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ №2 Палата № … Переведен в отделение_______________________________________________________________________ Дата перевода______________________время___________________________________________________ Виды транспортировки: может идти, сидя на кресле-каталке, лежа на носилках (ненужное зачеркнуть); Группа крови_________I_________Резус-принадлежность__________________________+________________ Побочное действие лекарств (непереносимость)_________нет____________________________________________________ Реакция в виде: Отек Квинке, крапивница, удушье, анафилактический шок (нужное подчеркнуть), другое____________нет_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Больной N (ФИО не указывать) 2.Пол _____М____ 3.Дата рождения _30_._08_._1985___, возраст__36____ (полных лет); Паспорт гражданина РФ ХХХХ (не спрашивать) 4. Постоянное место жительство: Город, село (нужное подчеркнуть, не уточняя названия); Барнаул 5. Место работы: Не указывать; Должность - _____Программист_____________ 6. Кем направлен больной:______________________ 7. Госпитализирован в плановом порядке, по экстренным показаниям (нужное подчеркнуть) 8. Диагноз направившего учреждения_____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 9. Диагноз при поступлении – Перелом средней трети голени 10. Диагноз клинический - Закрытый винтообразный перелом средней трети диафиза обеих костей правой голени с полным смещением отломков. Диагноз заключительный клинический а) Основной - Закрытый винтообразный перелом средней трети диафиза обеих костей правой голени с полным смещением отломков. б)Осложнение основного______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ В) Сопутствующий______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ЖАЛОБЫ Основные: Больной предъявляет жалобы перелом костей правой голени, сильная боль в месте перелома, отек правой голени, невозможность самостоятельного передвижения. Так же больной отмечает ненормальную подвижность в месте перелома. Общая слабость, чувство страха, тахикардия. Детализация жалоб: Боль в диафизе правой голени, возникающая в покое и усиливающаяся в движение, острая, интенсивная Для уменьшения болевых ощущений принимал НПВС , боль незначительно стихает. Деформация голени и ненормальная подвижность в месте перелома. Anamnesis morbi: Получил травму 19.05.21 в 23.00, когда правая нога застряла стопой между досок на даче. При попытке вытащить застрявшую конечность, резко повернул ногу, а затем почувствовал острую боль в обрасти голени правой ноги, конечность пошевелить больше не смог. Родственники самостоятельно доставили пострадавшего в стационар 20.05.21 , где сделана рентгенография, иммобилизация, установлен диагноз перелом обеих костей голени правой ноги в средней трети, винтообразный, с полным смещением. Anamnesis vitae: Родился в 1985г Барнауле 2-м ребенком в семье из 2-х. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 11 классов средней школы. Сопутствующие заболевания: нет Наследственный анамнез: мать умерла от опухоли головного мозга, отец умер от инфаркта миокарда. Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит, сахарный диабет у себя и кровных родственников отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, лекарственные вещества, бытовую химию отрицает. Бытовой анамнез: Жилищные условия удовлетворительные, живет в частном не благоустроенном доме, отопление печное, туалет на улице. Сопутствующие заболевания: нет. Травм, оперативных вмешательств не было. Переливаний крови не производилось. Гепатит, венерические заболевания, туберкулез - отрицает. ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Поведение больной адекватное; в месте, времени, пространстве ориентирована, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция астеническая. Рост 168 см, вес 54 кг. ИМТ=19,1, ОТ=62см. Температура тела 36,4 0С. Кожные покровы бледные, кожа теплая, сухая, тургор сохранен. Ногти на руках и ногах не утолщены, ломкие, форма сохранена, поперечной исчерченности нет. Отеков нет. Подкожная жировая клетчатка не выражена. Периферические лимфатические узлы (над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и между собой. Подкожные вены не расширены. Голова овальная, нормоцефалия, положение головы прямое. Симптом Мюссеотрицательный. Шея не искривлена. Лицо: Выражение лица спокойное, глазные щели не изменены, экзофтальма нет, веки телесного цвета, конъюнктива бледно-розовая, влажная, склеры белые, форма зрачков круглая, реакция на свет прямая и содружественная сохранена, нос стиснутый с боков, губы бледно-розовой окраски, углы рта симметричны, слизистые оболочки полости рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные, запаха изо рта нет, небные миндалины атрофичны. Язык розовый, влажный, чистый. Оволосение по мужскому типу. Опорно-двигательная система Осмотр: Положение больного активное/пассивное/вынужденное Сохраняет вертикальную позу/не сохраняет/сохраняет при помощи вспомогательных средств. Каких? (костыли ) Телосложение нормостеническое Косметика походки нарушена. Хромота на правую, связанна с болью, передвигается при помощи костылей. Положение головы по средней линии. Ротация не нарушена. Положение надплечий: на одном уровне. Форма грудной клетки: нормостеническая. У мужчин - соски на одном уровне. Пупок на линии отвеса. Треугольники талии: симетричные Положение лопаток: обычное. Углы лопаток расположены: на одном уровне. Линия отвеса, опущенная от остистого отростка С VII позвонка попадает в межягодичную складку. Межъягодичная складка смещена вправо/ влево на 2 см Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет. При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением правого коленного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме. Виды нарушения осанки: плоская спина. Линия крыльев подвздошных костей на одном уровне. Таблица №1 Измерение симметричных окружностей конечностей, см
Таблица №2 Относительная длина конечностей, см
Таблица №3 Абсолютная длина конечностей (посегментно), см
Таблица 4 Амплитуда движений (градусы)
Таблица 5 Сила мышц (баллы)
При осмотре голени правой ноги отмечается вынужденное положение конечности больного, отек в месте перелома, деформация, кровоизлияние в окружающие ткани, укорочение конечности. При пальпации болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Больной не может самостоятельно поднять ногу. Система органов дыхания Слизистые миндалин и небных дужек бледные, без налета, миндалины не увеличены. Дыхание не затруднено, крылья носа в акте дыхания не участвуют, осиплости голоса нет. При осмотре : тип дыхания смешанный, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД – 18 в минуту. Грудная клетка нормальной формы, асимметрии грудной клетки нет, ширина межреберных промежутков 1,5 см, положение лопаток нормальное прилегание, при дыхании движения грудной клетки равномерные. При пальпации: грудная клетка безболезненная, голосовое дрожание определяется равномерно на симметричных участках, не изменено; резистентность грудной клетки сохранена, трения плевры не ощущается. При сравнительной перкуссии перкуторный звук над симметричными участками грудной клетки ясный легочный. При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди справа и слева 3 см. над ключицей; сзади справа и слева – на уровне остистого отростка \/11 шейного позвонка латеральнее на 3 см. Ширина полей Кренига – 6 см. справа и слева. Нижние границы легких:
Экскурсия нижнего края легких в см.
Пространство Траубе сохранено. При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание, хрипы не прослушиваются. Бронхофония: шепотная речь выслушивается слабо и одинаково с обеих сторон в симметричных точках. Система органов кровообращения Осмотр: Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий визуально не наблюдается. Набухание шейных вен не наблюдается. Верхушечный толчок визуально не определяется. В эпигастральной области видимой пульсации не определяется. Патологической пульсации периферических сосудов нет. Артериальное давление на обеих руках: 120/80 мм. рт ст. Пальпация: Доступные пальпации периферические сосуды не выступают над поверхностью тела, имеют ровную поверхность, без утолщений, не извиты. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1см кнутри от срединно-ключичной линии, умеренной силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации не определяется. Частота сердечных сокращений – 104 ударов в минуту. Пульс на обеих руках одинаковый, частотой 104 ударов в минуту, ритмичный, твердый, полный, большой. Границы относительной сердечной тупости: Перкуссия: относительной тупости сердца: правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье левая граница в V межреберье по срединно-ключичной линии. верхняя - 3 м/р по L. Parasternalis sinistra. абсолютной тупости сердца: Правая граница – по L. Parasternalis sinistra в IV межреберье Левая - в V межреберье на 1 см кнутри от относительной тупости сердца. Верхняя – в 4 м/р по L. Parasternalis sinistra. Ширина сосудистого пучка во II межреберье - не выходит за края грудины (6см). Треугольник Боткина выполнен сердечной тупостью. Длинник и поперечник сердца: 14x12см. Конфигурация сердца - нормальная. Аускультация: Места выслушивания клапанов сердца: в 4-х основных точках: -I точка ( V межреберье слева на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии - проекция митрального клапана) - I и II тоны сердца ясные. -II точка ( II межреберье справа от грудины – проекция аортального клапана) - I и II тоны сердца ясные. -III точка ( II межреберье слева от грудины – проекция клапана легочного ствола) - I и II тоны сердца ясные. -IV точка (область прикрепления мечевидного отростка к грудине - проекция трикуспидального клапана) - I и II тоны сердца ясные. В 3-х дополнительных точках: Точка Боткина-Эрба (III межреберье слева у края грудины - аортальный клапан) - I и II тоны сердца ясные. Точка Наунина (IV межреберье слева у края грудины - митральный клапан) - I и II тоны сердца ясные. Точка Левиной (вершина эпигастрального угла – трикуспидальный клапан) - I и II тоны сердца ясные. Внутрисердечных и внесердечных шумов нет. Система органов пищеварения Осмотр: Слизистые рта и мягкого нёба бледно-розовые, чистые, влажные. Десны без воспалительных явлений, не кровоточат. Язык розовый, влажный, чистый. Зубная формула: (П – протезированный зуб (коронка из металла), К-кариес):  8765П321 123456П8  87654321 1234К67П Живот правильной формы, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. Кожные покровы обычной окраски, расширенных вен, сосудистых звездочек не выявлено. Пупок не выпуклый. Окружность живота на уровне пупка 62 см. Поверхностная пальпация: Живот мягкий, безболезненный, грыжевых ворот, патологических выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая пальпация по методу Образцова-Стражеско: Ограничена из-за значительной жировой прослойки. В левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются, привратник не пальпируется. Нижний край печени не выступает из-под края рёберной дуги, край ровный, острый, эластичной консистенции по всей длине, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка и поджелудочная железа не пальпируются. Перкуссия живота: Размеры печени по Курлову - по срединно-ключичной линии: 9см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Перкуссия селезенки: Размеры селезенки по Курлову - длинник - 8 см, поперечник – 6 см. Перкуторный звук тимпанический, свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. Симптомы: Ортнера, Курвуазье отрицательные. Аускультация живота: Выслушиваются перистальтические шумы. Патологических шумов пульсации на магистральных артериях не выслушивается. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски. Система органов мочеотделения. Осмотр: Кожные покровы в поясничной области не изменены, припухлости и отеков не обнаружено. Пальпация: Почки не пальпируются. Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 4-5 раз в сутки. Ночное до 2-х раз. Нейроэндокринная система. Сознание больного ясное, выражение лица безразличное. Поведение больного адекватное, в месте, времени, пространстве ориентирован, на вопросы отвечает адекватно. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний. Форма зрачков круглая, реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Лицо симметричное. Вторичные половые признаки по мужскому. Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет, тремора рук, век, языка нет, экзофтальма нет, симптомы Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. Кроветворная система. Общие жалобы: слабость, сердцебиение. Извращение обоняния, вкуса: желание есть мел, пристрастие к запаху бензина. Кровотечения: десневых, носовых кровотечений нет Боли в левом подреберье: нет Предварительный диагноз и его обоснование. На основание Жалоб: Перелом костей правой голени, сильная боль в месте перелома, отек правой голени, невозможность самостоятельного передвижения. Так же больной отмечает ненормальную подвижность в месте перелома. Общая слабость, чувство страха, тахикардия. Осмотра: отмечается вынужденное положение конечности больного, отек в месте перелома, деформация, кровоизлияние в окружающие ткани, укорочение конечности. При пальпации болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Больной не может самостоятельно поднять ногу. Анамнеза: вероятней всего повреждение голени возникло в следствие фиксирования стопы ( между досками) и резкого вращения голени с большой силой, что стало предрасполагающим фактором появления травмы. На основании жалоб, осмотра и анамнеза можно предположить, что в патологический процесс вовлечена опорно-двигательная система. На основании данных истории развития заболевания и сочетания ряда синдромов и их динамики можно высказать предположение об основном заболевании: перелом обеих костей голени правой ноги в средней трети, винтообразный, с полным смещением. Дополнительные исследования: Лабораторно-инструментальные исследования 1. Общий анализ крови 26.05.21 Hb 132 г/л; СОЭ 15 мм/ч; лейкоцитарная формула: юные – 0; палочкоядерные – 1; сегментоядерные – 53; эозинофилы – 3; лимфоциты – 29; моноциты – 6. 2. Биохимический анализ крови, 26.05.21 Билирубин общий 7,56 мкмоль/л, прямой – 0; непрямой – 7,56 мкмольл; общий белок – 72 г/л; тимоловая проба – 3,30 единиц; -липопротеиды 42 мг/л. 3. Общий анализ мочи,. Цвет – желтый; прозрачность – полная; удельный вес – 1011 кг/м3; белок – 30 мг/л; L 5-7 в п/з; R 3-4 в п/з; плоского эпителия много. 4. Яйца глистов в кале не обнаружены, 5. RV отрицательная, 26.05.21 6. Рентгенография, 26.05.21 Рентгенография правой голени в двух проекциях: винтообразный перелом средней трети обеих костей голени с полным смещением костных отломков. Клинический диагноз и его обоснование На основании: жалоб: Перелом костей правой голени, сильная боль в месте перелома, отек правой голени, невозможность самостоятельного передвижения. Так же больной отмечает ненормальную подвижность в месте перелома. Общая слабость, чувство страха, тахикардия. анамнеза: бытовая травма клинических данных: гиперэстезия кожи правой голени и бедра в связи с травмой, в остальном чувствительность сохранена; осмотра: боль в области правой голени, выраженный отек, больше в нижней половине голени, кожа напряжена; в нижней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в нижней трети; пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости, пальпация болезненна инструментальных методов исследования: рентгенография правой голени в двух проекциях: винтообразный перелом средней трети обеих костей голени с полным смещением костных отломков – был выставлен Клинический диагноз: закрытый винтообразный перелом средней трети диафиза обеих костей правой голени с полным смещением отломков. Лечение: Диета – 15 стол Обезболивание ненаркотические анальгетики - (анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при болях; димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при болях); при сильных болях наркотические анальгетики - (например: трамадол 50 - 100 мг в/в, или морфин 1% - 1,0 мл в/в, или тримеперидин 2% - 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в); Скелетное вытяжение в течение 5 дней с грузом 5 кг (целью расслабления мышц голени и облегчения репозиции костных отломков, т.к. отек выражен, а линия перелома винтообразная); Наложение аппарата Елизарова (наложение аппарата Елизарова для внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза в связи со смещением костных отломков); Аампициллина тригидрат с целью профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений со стороны голени; Никотиновая кислота для расширения сосудов и уменьшения отека, улучшения питания костных отломков и поврежденных мягких тканей; Соллюкс и активные движения для нормализации кровотока в зоне перелома и улучшения регенерационных свойств тканей. Рецепты: 1.Ампициллина тригидрат Rp.: Ampicillini trihydratis 0,25 D.t.d. N. 40 in tab. S. По 2 таблетки 4 раза в день. 2. Никотиновая кислота Rp: Sol. Acidi nicotinici 5%-1,0 D.t.d. N. 20 in amp. S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней. Наложение скелетного вытяжения Так как место перелома было обезболено новокаином в травм. пункте, то проведено дополнительное обезболивание 10 мл 2% раствора новокаина. Проведена анестезия 2% раствором новокаина пяточной кости и с помощью ручной дрели через бугристость этой кости проведена спица. На стандартной шине придано конечности среднее физиологическое положение, наложен груз 5 кг. Ножной конец кровати поднят на 15 см. Наложение аппарата Елизарова Проведена перидуральная анестезия лидокаином. Через 5 минут после анестезии начато проведение спиц. Проведено с помощью ручной дрели по 2 спицы через каждый отломок большеберцовой кости. Спицы проведены взаимно перпендикулярно. Кожа в местах выхода спиц прикрыта марлевыми шариками и резиновыми колпачками. Наложены кольца аппарата, соединены стержнями с ориентировкой оси отломков через центр кольца. Спицы натянуты, свободные концы их загнуты. ЛФК. • повороты в постели; • дыхательные упражнения (статического и динамического характера); • активные движения в крупных и мелких суставах плечевого пояса и верхних конечностей; • изометрические напряжения мышц плечевого пояса и верхних конечностей; • приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию, подвешенную над постелью. Специальные упражнения - изометрическое напряжение мышц бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие; - активные многократные сгибания и разгибания пальцев ног, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности); - идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений; Дифференциальная диагностика: достаточно рентгенографии. Дневник наблюдения 22.05.21 г А/Д 120/80 мм.рт.ст., ps’ 76. Состояние больного удовлетворительное. Совершает движения в постели, поворачивается, может садиться в постели, спуская ноги вниз, но на ноги вставать или опираться на них не пытается. Сохраняются боли в голени, но не настолько сильные, чтобы применять анальгин. Аппетит хороший, естественные отправления в норме. Сон восстановился. Назначения: Обезболивание ненаркотические анальгетики - (анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при болях; димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при болях, ампициллина тригидрат по 0,5 г 4 раза в день, никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; соллюкс на левую голень через 3 дня после операции; Скелетное вытяжение Аппарат Елизарова. ЛФК Планы по лечению: лечение основной и сопутствующей патологии. 24.05.21 г., А/Д 115/75 мм.рт.ст., ps’ 78. Состояние больного удовлетворительное. Боли в правой голени остаются, ноющего характера. Резких, сильных болей не бывает. Пытается опираться на левую ногу при опускании с постели, но из-за слабости мышц и страха нога подгибается. Ощущение слабости в левой ноге. Аппетит в норме; физиологические отправления и сон хорошие, регулярные. Назначения: Обезболивание ненаркотические анальгетики - (анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при болях; димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при болях, ампициллина тригидрат по 0,5 г 4 раза в день, никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; соллюкс на левую голень через 3 дня после операции; Скелетное вытяжение, аппарат Елизарова, ЛФК Планы по лечению: лечение основной и сопутствующей патологии. 28.05.21 Жалобы: нет. АД 135/90 мм. рт. ст. симметрично на обеих руках. Объективно: Состояние больного удовлетворительное. Сон хороший, t=36,3ºС.Кожные покровы бледно-розовые, кожа теплая, чуть влажная, отеков нет. Аускультативно: в левом и в правом легком везикулярное дыхание. Одышки нет. ЧДД = 16 движений в минуту. Сердечные тоны в покое ясные, ритмичные, акцент II тона на аорте, шумов нет. ЧСС 75 в мин. Пульс твердый, полный, большой, частотой 75 ударов в минуту. При изменении положения тела из горизонтального в вертикальное увеличивается ЧСС до 95 в минуту тоны становятся аритмичны с восстановлением ритмичности и частоты до 75 через 1 минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень пальпируется по краю реберной дуги. Край печени ровный, острый, эластичный. Стул в норме. Мочеиспускание не нарушено со слов больного. Назначения: Обезболивание ненаркотические анальгетики - (анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при болях; димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при болях, ампициллина тригидрат по 0,5 г 4 раза в день, никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; соллюкс на левую голень через 3 дня после операции; Аппарат Елизарова, ЛФК Планы по лечению: лечение основной и сопутствующей патологии. Эпикриз Больной, :ФИО, поступил 20.05.21 с предварительным диагнозом перелом средней трети голени с жалобами на : перелом костей правой голени, сильная боль в месте перелома, отек правой голени, невозможность самостоятельного передвижения. Так же больной отмечает ненормальную подвижность в месте перелома. Общая слабость, чувство страха, тахикардия. Объективно: общесоматическое состояние удовлетворительное, гиперэстезия кожи правой голени и бедра в связи с травмой. Локально: при поступлении боль в области правой голени, выраженный отек, больше в средней трети голени, кожа напряжена; в средней трети голени определяется патологическая подвижность, явно видна деформация голени в средней трети; пальпируются проксимальные и дистальные отломки большеберцовой кости, пальпация болезненна. Рентгенография правой голени в двух проекциях: винтообразный перелом средней трети обеих костей правой голени со смещением костных отломков. Был выставлен диагноз: закрытый винтообразный перелом средней трети диафиза обеих костей правой голени со смещением отломков. Было назначено лечение: режим постельный до операции и 4-5 дней после операции; диета – стол №15 с увеличением количества продуктов, содержащих кальций и витамины; скелетное вытяжение в течение 5 дней с грузом 5 кг; наложение аппарата Елизарова; Ампициллина тригидрат по 0,5 г 4 раза в день; анальгин 50% раствор, 2,0 в/м при болях; димедрол 1% раствор, 1,0 в/м в одном шприце с анальгином при болях; никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней; соллюкс на левую голень через 3 дня после операции; Активные движения левой конечностью через 5 дней после операции. К концу наблюдения состояние больного улучшилось: стал опираться при ходьбе на правую ногу, боли почти исчезли. Рекомендовано закончить курс лечения, в последующем стараться предупреждать травмы. Массаж. Назначают массаж мышц симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур. Физические методы лечении направлены па уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. - локальную криотерапию, - ультрафиолетовое облучение, - магнитотерапию, - лазеротерапию. Курс лечения составляет 5-10 процедур. Прогноз и профилактика Прогноз: при проведении правильного лечения положительный прогноз, полное сращение костных отломков. Профилактика: предупреждение травм. Список литературы: Грязнухин [и др.]; ред. Тома: Н. В. Корнилов, Э. Г. Грязнухин. - 2006. - 623, [1] с.: рис., табл. Травматология и ортопедия: рук. Для врачей: в 4 т. / под общ. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ, КРОМЕ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА 2016г | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||