Врожденная паховая грыжа. История. Академическая история болезни
 Скачать 27.98 Kb.
|
|
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 1.Общие данные: ФИО: Возраст: дошкольный Социальный статус: Дата поступления в клинику: 18:00 Диагноз при поступлении: Ущемленная паховая грыжа справа Диагноз клинический: Врожденная ущемленная пахово-мошоночная грыжа справа Название и дата операции: Грыжесечение по Дюамелю пахово-машоночной грыжи справа, 19.02.2023 20:30-21:00 2.Жалобы на момент осмотра: жалоб нет 3.Анамнез болезни: В течении последних недель у ребенка наблюдалось опухолевидное безболезненное образование справа в паховой области, которое легко вправлялось. В воскресенье, днём появилась резкая боль в животе, однократная рвота, субфебрильная температура, гиперемия в области образования и невправимость его. Мать в/м ввела но-шпу, но облегчения не наступило. В 17:00 вызвали СМП, ребенок госпитализирован в … 4.Анамнез жизни: Родился в городе …, ребенок от первой беременности, первых родов, роды срочные нормальные, других детей в семье нет. Вскармливание естественное до 6 месяцев. Психомоторное развитие соответствует возрасту (на момент курации). Перенесенные заболевания: ветряная оспа. Ходит в детский сад. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, достаточное. Вредные привычки отрицает. Аллергический и наследственный анамнез не отягощен. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Кровь и плазму не переливали. Прививки проводились согласно календарю. 5.Настоящее состояние больного: общее состояние удовлетворительное. Физическое развитие: Масса тела = 17кг. Рост = 110см. Уровень развития: выше среднего Эмоциональный статус: контактен, аппетит, сон в норме. Кожные покровы: Кожные покровы бледно-розовой окраски. Патологических высыпаний, рубцов, кровоизлияний, расчесов, сосудистых звездочек нет. Влажность кожных покровов нормальная. Эластичность кожи в пределах нормы. Температура тела 36,8°С. Подкожно-жировая клетчатка: Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно; распределена равномерно. Отеков нет . Лимфатическая система: При осмотре лимфатические узлы не видны. Ни одна группа л\у не пальпируется. Мышечная система: Общее развитие мышечной системы нормальное, соответствует возрасту. Тонус мышц нормальный, болезненность при ощупывании, при активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц достаточная. Объем активных и пассивных движений нормальный. Патологических особенностей нет. Костная система: Форма головы округлая. Форма грудной клетки – цилиндрическая. При осмотре области суставов видимых деформаций нет. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, а также болезненности не отмечается. Свод стопы выражен. Статика движений в полном объеме. При исследовании позвоночника отмечается наличие физиологических изгибов. Углы лопаток находятся на одном уровне. Система дыхания: Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Тип дыхания преимущественно брюшной. Частота дыхания - 28 в минуту. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, отдышка отсутствует. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. При пальпации грудной клетки ее болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки – нормальная. Голосовое дрожание не усилено. Перкуссия: сравнительная – над всей поверхностью легких выслушивается ясный легочный звук. Система кровообращения. При осмотре области сердца деформации (сердечный горб, дополнительной пульсации) не обнаружено, видимой пульсации сосудов не выявлено. Пульс (опред. на лучевых артериях): симметричный, ритмичный, напряженный, хорошего наполнения. Частота - 105. Границы относительной тупости сердца: правая – на 2 см от правой парастернальной линии, левая – на 2см кнаружи от СКЛ, верхняя – 2 ребро. Конфигурация сердца в норме. Сосудистый пучок не выходит за края грудины Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца не нарушено. Шумов не выявлено. ЧСС 108 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. Система пищеварения и органы брюшной полости. Губы: яркие. Высыпания, изъязвления, трещины, пузыри отсутствуют. Язык: влажный, покрыт беловатым налетом. Слизистая оболочка внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба нормальная. Десны: розового цвета. Стул оформленный, регулярный, 1 раза в сутки. Исследование живота: Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Вздутие, выпячивание, западение, видимая пульсация, патологическая перистальтика, диастазы, рубцы отсутствуют. Пупочное кольцо нормальной конфигурации. Перкуссия живота: При перкуссии живота отмечается диффузный тимпанит различной степени выраженности. Пальпация живота: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При исследовании «слабых мест» брюшной стенки грыжевых выпячиваний не обнаружено. При глубокой скользящей пальпации внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Печень пальпируется у края реберной дуги, край закруглен, мягко эластичный консистенции, гладкий, безболезненный. Перкуторно размеры печени по Курлову в пределах нормы.(6*5*4). Селезенка не пальпируется. Система мочеотделения: При осмотре области почек патологических изменений нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком. Диурез в норме. Половые органы: Половые органы сформированы правильно, соответственно возрасту. 6. Локальный статус (Status localis): Живот обычной формы, величины, симметричный, при пальпации мягкий. В правой паховой области имеется повязка пластырного типа чистая и сухая, под повязкой швы без признаков воспаления. 7.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Врожденная ущемленная паховая грыжа справа. 8.Развернутый план обследования: ОАК, ОАМ, Анализ кала (на яйца глистов, скрытую кровь), Группа крови, резус-фактор, RW, ВИЧ, Б/Х крови (креатинин, мочевина, диастаза, сахар, щелочная фосфотаза, белки общ), Коагулограмма (фибриноген, ПТИ), ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и малого таза. 9.Данные анализов и специальных исследований, заключение консультантов  ОАК ОАМ: УЗИ: Справа в паховой области и мошонке лоцируются аперистальтические петли кишечника, эхогенный сальник, незначительно анэхогенный выпот. Заключение: признаки ущемленной пахово-мошоночной грыжи справа. 10.Дифференциальный диагноз: Косая паховая грыжа и бедренная грыжа имеют следующие отличительные признаки: у данного больного грыжевое выпячивание расположено чуть выше паховой связки, для бедренной грыжи характерно расположение ниже нее; грыжевое выпячивание расположено выше и кнаружи от лонного бугорка, для бедренной грыжи характерно расположение ниже и кнаружи от него; Липома – имеет дольчатое строение, при перкуссии звук – тупой, нет связи с наружным кольцом пахового отверстия, отсутствие симптома кашлевого толчка. Паховый Лимфаденит - характерно постоянство размеров при любом положении тела, не вправляется, при перкуссии звук – тупой. Нет связи с наружным кольцом пахового канала. Отсутствует симптом кашлевого толчка. Нередко выражено покраснение кожных покровов, повышена температура тела. Отличие косой паховой грыжи от водянки яичка заключается в том, что водяночная опухоль имеет округлую или овальную форму, чёткие границы, плотноэластическую консистенцию. При перкуссии, в случае наличия водянки, определяется тупой звук, тогда как при грыже - чаще тимпанит. При водянке положителен симптом просвечивания. 11. Клинический диагноз: Врожденная ущемленная пахово-мошоночная грыжа справа. Диагноз поставлен на основании: жалоб при поступлении: опухолевидное образование справа в паховой области, его гиперемия в области образования и невправимость, резкая боль в животе, однократная рвота, субфебрильная температура; инструментальных данных: УЗИ: Справа в паховой области и мошонке лоцируются аперистальтические петли кишечника, эхогенный сальник, незначительно анэхогенный выпот (заключение: признаки ущемленной пахово-мошоночной грыжи справа); лабораторных данных: лейкоцитоз (лейкоциты-10.8*10^9/л). 12.Описание данного заболевания: Этиология: не облитерация влагалищного отростка брюшины Предрасполагающие факторы: факторы повышающие ВБД, запоры, метеоризм, дисбиоз, тяжелый физический труд, затрудненное мочеиспускание. Патогенез: За счёт не облитерации влагалищного отростка внутренние органы проходит через латеральную паховую ямку и далее идут через паховый канал и выходит через поверхностное кольцо пахового канала. В начальной стадии развития косая грыжа не опускается за пределы пахового канала, а по мере увеличения выходит через наружное паховое кольцо и затем опускается в мошонку. 13.План лечения: щадящее питание, постельный режим. 1. Необходимо проведение экстренной операции грыжесечение по Дюамелю пахово-машоночной грыжи справа. 14.Дневники Пациент: Температура:36.8 Жалобы: жалоб нет Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика хорошая. Швы без признаков воспаления. Повязка пластырного типа чистая, сухая. Пульс 105 в мин, удовлетворительных свойств. ЧСС 108 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца нормальные, патологических шумов нет. План лечения: согласно листу назначений Пациент: Температура:36.6 Жалобы: жалоб нет Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика хорошая. Швы без признаков воспаления. Повязка пластырного типа чистая, сухая. Пульс 107 в мин, удовлетворительных свойств. ЧСС 107 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца нормальные, патологических шумов нет. План лечения: согласно листу назначений Пациент: Температура:36.6 Жалобы: жалоб нет Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, теплые. Язык, слизистая полости рта - влажные нормального розового цвета. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика хорошая. Швы без признаков воспаления. Повязка пластырного типа чистая, сухая. Пульс 105 в мин, удовлетворительных свойств. ЧСС 109 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Тоны сердца нормальные, патологических шумов нет. План лечения: согласно листу назначений 15.Эпикриз Этапный эпикриз Больной…, n-х лет, диагноз: врожденная ущемленная пахово-мошоночная грыжа справа. Поступил в хирургическое отделение с жалобами на опухолевидное образование справа в паховой области, его гиперемия в области образования и невправимость, резкая боль в животе, однократная рвота, субфебрильная температура. инструментальных данных: УЗИ: Справа в паховой области и мошонке лоцируются аперистальтические петли кишечника, эхогенный сальник, незначительно анэхогенный выпот (заключение: признаки ущемленной пахово-мошоночной грыжи справа); лабораторных данных: лейкоцитоз (лейкоциты-10.8*10^9/л). Проведено лечение: Грыжесечение по Дюамелю пахово-машоночной грыжи справа На настоящий момент состояние больного удовлетворительное, исход заболевания в результате лечения – выздоровление. План дальнейшего ведения пациента: подготовка к выписке из стационара. |