Вопросы Клиническая классификация грыж
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
МПФ IV курс. Ситуационные задачи по дисциплине «Хирургические болезни» Задача №1 У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре: в правой паховой области имеется выпячивание размерами 7х6х6см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «калиевого толчка» отрицательный. Вопросы: 1. Клиническая классификация грыж? Вправимые грыжи (содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из грыжевого мешка и обратно); Невправимые грыжи (в грыжевом мешке происходит образование спаек, которые фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, приводя к невправимости грыжевого содержимого); Ущемленные грыжи (органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка с расстройством крово- и лимфообращения).
2. Предварительный диагноз? У больной произошло ущемление бедренной грыжи. Появление дизурии может быть связано с тем, что содержимым грыжевого мешка или одной из его стенок может быть мочевой пузырь. З. Перечислите отличительные признаки заболевания, позволившие поставить диагноз? Появление выпячивания, его болезненность, невозможность его вправить; дизурия. 4. Лечебная тактика? Больной показано грыжесечение с пластикой бедренного канала по Бассини. 5. Профилактика заболевания? Грамотная техника поднятия тяжестей, избегание поднятия слишком большого веса и чрезмерных нагрузок; Ношение бандажа во время силовых тренировок; Регулярные физические нагрузки, как минимум – ежедневная утренняя гимнастика; Тренировка мышц брюшного пресса; Нормализация массы тела; Правильное питание. Потребление достаточного количества клетчатки; Избегание рациона, приводящего к вздутию живота и запорам; Своевременное лечение болезней, сопровождающихся постоянным кашлем. Задача №2 У больной 71 года, страдающей ишемической болезнью, мерцательной аритмией, за 8 часов до поступления внезапно появилась резкая боль в обеих нижних конечностях. Общее состояние тяжелое. Число дыханий 42 в минуту. В легких большое количество влажных хрипов. Число сердечных сокращений 144 в минуту, дефицит пульса, АД - 240/120 мм рт. ст. Кожные покровы обеих конечностей, передней брюшной стенки, ягодиц бледные с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отеков конечностей нет. Активные движения в суставах отсутствуют, пассивные сохранены. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. Вопросы: 1. Предварительный диагноз? Эмболия бифуркации аорты, ишемия II Б степени, отек легких. 2. Классификация данного заболевания?
З. Составьте план обследования больного? Лабораторные методы: Общеклинический анализ крови; Биохимический анализ крови; Коагулограмма; Общий анализ мочи. Инструментальные методы: Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей; КТ ангиография рекомендуется в качестве метода диагностики по установлению локализации поражения артерий; Магнитно-резонансная ангиография конечностей рекомендуется к использованию для выявления локализации и степени стенозов/тромбозов/эмболий артерий. Магнитно-резонансную ангиографию рекомендуется проводить с использованием контрастного усиления; Контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и планирования реваскуляризациии. 4. Лечебная тактика? Данное состояние требует немедленной реваскуляризации. Только при этом конечность, а подчас и жизнь больного может быть спасена. Обследование и подготовка к операции не должны превышать 2—2,5 ч. При уверенности в диагнозе эмболии потеря времени вообще недопустима. Эмболэктомию в степени II Б следует рассматривать как реанимационное мероприятие. В случаях острого тромбоза или при сомнительных ситуациях (тромбоз, эмболия на фоне хронической артериальной недостаточности) экстренная операция также не имеет альтернативы, поскольку на следующем этапе (при промедлении) придется выбирать не способ реваскуляризации, а уровень ампутации: операция, выполняемая даже в плановом порядке, дает 30% летальность. Эмболэктомия проводится путем обнажения и вскрытия обеих бедренных артерий с поочередным удалением эмболов из правых и левых подвздошных артерий с помощью катетера Фогарти.  5. Профилактические мероприятия при данном заболевании? Если остается эмбологенный очаг, то рецидив эмболии весьма вероятен. Основная задача состоит в выявлении источников эмболии и их устранении. Профилактика острой артериальной непроходимости состоит в лечении основного заболевания у кардиолога и выполнение его предписаний. В данном случае у пациентки ИБ + мерцательная аритмия и должно быть назначено адекватное консервативное лечение. Задача №3 За 3 часа до поступления у больного возникла «кинжальная» боль в эпигастральной области, спустя некоторое время боль в эпигастрии уменьшилась, однако больной отмечает, появление резкой боли в правой подвздошной области. Объективно: состояние больного тяжелое, пульс 120 уд/мин., ритмичный. Язык сухой; живот напряжен, болезненный в правой половине, преимущественно в правой подвздошной области; положительный с.-м Щеткина-Блюмберга в правой половине живота; печеночная тупость отсутствует. В крови - лейкоциты - 10,2 х 109/л. Вопросы: 1. Симптомы, характерные для перфорации полого органа? Внезапная резкая «кинжальная» боль в животе Напряжение мышц передней брюшной стенки Температура тела нормальная или несколько пониженной (до 35,0°С). Бледность кожных покровов Холодный пот Вынужденное положение Притупление перкуторного звука Печеночная тупость отсутствует 2. Периоды клинического течения заболевания? Фазы типичной перфорации Абдоминальный шок Мнимое благополучие Разлитой перетонит З. Предварительный диагноз? Острый перфоративный аппендицит, осложненный перитонитом. 4. Дифференциальная диагностика? - острые разлитые перитониты другой этиологии (например, при перфорации полых органов); - инфекционные заболевания; - мезентериальный тромбоз; - брыжеечный лимфаденит; - острый панкреатит; - острый гнойный пиелонефрит; - острый холецистит; - системный васкулит. 5. Врачебная тактика? 1. Хирургические: - лапаротомия, раннее удаление или изоляция источника перитонита; - интра- и послеоперационная санация брюшной полости; - декомпрессия тонкой кишки. 2. Общие: - массивная системная антибиотикотерапия направленного действия; - коррекция нарушений гомеостаза (интенсивная терапия с респираторной поддержкой, поддержанием гемодинамики, контролем и замещением функции почек); - экстракорпоральная детоксикация; - адекватная нутритивная и метаболическая поддержка; - модуляция противовоспалительного ответа. Задача №4 Больной 58 лет поступил в клинику через 7 часов с момента появления резкой боли в обеих нижних конечностях. Страдает ишемической болезнью сердца, мерцательной аритмией. Общее состояние больного средней степени тяжести. Обе нижние конечности бледные с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Активные движения в суставах пальцев, голеностопных и коленных суставах отсутствуют, пассивные сохранены. При ангиографии получено изображение брюшной аорты: контуры ровные, подвздошные и бедренные артерии не контрастируются, коллатеральная сеть слабо выражена. Вопросы: 1. Предварительный диагноз? Острая артериальная непроходимость, эмболия бифуркации аорты, ишемия II Б степени. 2. Классификация данного заболевания?
3. Составьте план обследования больного? Лабораторные методы: Общеклинический анализ крови; Биохимический анализ крови; Коагулограмма; Общий анализ мочи. Инструментальные методы: Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей; КТ ангиография рекомендуется в качестве метода диагностики по установлению локализации поражения артерий; Магнитно-резонансная ангиография конечностей рекомендуется к использованию для выявления локализации и степени стенозов/тромбозов/эмболий артерий. Магнитно-резонансную ангиографию рекомендуется проводить с использованием контрастного усиления; Контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и планирования реваскуляризациии. 4. Лечебная тактика? Эмболэктомия проводится путем обнажения и вскрытия обеих бедренных артерий с поочередным удалением эмболов из правых и левых подвздошных артерий с помощью катетера Фогарти. 5. Профилактические мероприятия при данном заболевании? Если остается эмбологенный очаг, то рецидив эмболии весьма вероятен. Основная задача состоит в выявлении источников эмболии и их устранении. Профилактика острой артериальной непроходимости состоит в лечении основного заболевания у кардиолога и выполнение его предписаний. В данном случае у пациента ишемическая болезнь и мерцательная аритмия и должно быть назначено адекватное консервативное лечение. Задача №5 После обильного приема пищи через 6 часов у больного появилась нестерпимая боль в эпигастрии с иррадиацией в подреберья и подвздошные области, рвота жёлчью, перестали отходить газы. Объективно: живот вздут, укорочение перкуторного звука в отлогих местах живота, болезненность в точке Мейо-Робсона, положительный симптом Щёткина-Блюмберга. При доставке в клинику отмечено: падение артериального давления, нитевидный пульс, холодный липкий пот на лице; температура тела субфебрильная. Лейкоцитоз - 23,0 х 109/л. Вопросы: 1. Предварительный диагноз? Острый панкреатит, тяжелое течение. 2. Классификация данного заболевания? Отечная форма (интерстициальный панкреатит). Асептический панкреонекроз. Инфицированный панкреонекроз. По форме: легкий, среднетяжелый, тяжелый, крайне тяжелый; По этиологии: абдоминальный, биллиарный, травматический, обменный, лекарственный, идеопатический; По локализации: головки, тела, хвоста, сочетанный. 3. Составьте план обследования больного для уточнения диагноза? Инструментальная диагностика: УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров ПЖ; наличие свободной жидкости в брюшной полости; КТ, МРТ: позволяет более четко выявить диффузное или локальное увеличение размеров железы, отек, очаги некроза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, "дорожки некроза" за пределами поджелудочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист. Рентген: позволяет выявить патологические изменения в брюшной полости у большинства больных: изолированную дилатацию поперечной ободочной кишки, сегментов тощей и двенадцатиперстной кишки, прилежащих к поджелудочной железе. ЭКГ: дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда. Лабораторная диагностика: Повышение активности общей альфа-амилазы в сыворотке и моче за счет панкреатической фракции Повышение активности липазы в сыворотке (увеличивается в течение нескольких часов, достигает максимума через 12-14 часов, остается повышенной 10-12 дней). Повышение активности трипсина Повышение в сыворотке панкреатической эластазы-1 Дислипопротеинемия, повышение уровня лейцинаминопептидазы, гипокальциемия в первую неделю (позже может смениться гиперкальциемией) Повышение уровня антитромбина III при тяжелом остром панкреатите – фактор геморрагического риска 4. Дифференциальная диагностика? Перфорация полого органа (прободная язва задней стенки желудка, прободение язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника): боль как «удар кинжалом», не характерна многократная рвота, «доскообразный живот» - напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости (симптом Спижарного) Острый калькулезный холецистит: боль в правом подреберье, иррадиирующая в правую лопатку, плечо, эпигастрий. Положительные симптомы Ортнера (покалачивания по реберной дуге), Мюсси-Георгиевского (френикус), Кера, Мерфи-Образцова Острый аппендицит: начинается с болей в эпигастрии (симптом Кохера) и может симулировать панкреатит, но не такая резкая боль, отсутствуют опоясывающие боли, симптомы аппендицита определяются в правой подвздошной области. В поздних стадиях панкреатита при распространении выпота в сальниковую сумку могут появиться симптомы, симулирующие острый аппендицит, но в эпигастрии будет пальпироваться инфильтрат. Острая кишечная непроходимость: схваткообразная боль без иррадиации, усиление перистальтических шумов, «каловая рвота», симптом «кособокого живота» - асимметричность брюшной стенки, симптом Вааля (тимпанит над раздутой кишечной петлей), симптом Склярова («шум плеска»). Тромбоз мезентериальных сосудов: чаще у пожилых с заболеваниями ССС, боли в нижней половине живота, стул «малиновое желе» 5. Лечебная тактика? Антисекреторная терапия (оптимальный срок - первые трое суток заболевания): - препарат выбора - сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; - препараты резерва - квамател (40мгх2р в/в), 5-фторурацил (5% 5мл в/в). Реологически активная терапия (гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.). Возмещение плазмопотери (коррекция водно-электролитных, белковых потерь и др.: в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела; соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов - 1:4). Гистопротекция: - антиферментная терапия (контрикал-не менее 50 тыс. ед., гордокс-не менее 500тыс. ед. в/в; оптимальный срок - первые 5 суток заболевания); - антиоксидантная и антигипоксантная терапия. Детоксикация: - при тяжёлом ОП показаны экстракорпоральные методы детоксикации, из которых наиболее эффективным является серийный лечебный плазмаферез (после восполнения ОЦК и при отсутствии эндотоксинового шока) с последующей плазмозаменой. Антибиотикотерапия широкого спектра действия (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||