Вопросы Клиническая классификация грыж
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Задача №37 В клинику поступила больная 72 лет с жалобой на боль в левой нижней конечности, которая появилась внезапно 12 часов назад. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 100 ударов в минуту. Левая нижняя конечность бледная, прохладная на ощупь. Активные движения в суставах левой нижней конечности в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении конечности. При ангиографии контрастированы брюшная аорта, правые подвздошные артерии, изображения левой общей, наружной и внутренней подвздошных артерий не получено, коллатеральная сеть выражена слабо. 1. Предварительный диагноз? Эмболия левой подвздошной артерии, ишемия I Б степени ( по Савельеву: при ишемии IA степени появляются чувство онемения и похолодания, парестезии; при 1Б степени присоединяются боли) 2. Классификация данного заболевания? Различают три степени ишемии пораженной конечности при острой артериальной недостаточности, каждую из которых делят на две формы (В. С. Савельев). I степень: ишемия I A степени - чувство онемения и похолодания, парестезии; при I Б степени- присоединяются боли. II степень: характерны нарушения чувствительности и активных движений в суставах конечностей от пареза (II А степень) до параплегии (II Б степень). III степень: ишемия III степени характеризуется начинающимся некрозом, о чем свидетельствует субфасциальный отек при III а степени и мышечная контрактура при ишемии III Б степени. Конечным результатом ишемии может быть гангрена конечности. 3. Составьте план обследования больного? 1)Сбор анамнеза 2)Физикальный осмотр конечностей (снижение местной температуры, бледность кожи, нарушение чувствительности, болевой симптом, парезы, параличи – в зависимости от степени ишемии) Инструментальные методы: - Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование – для оценки характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей - Компьютерная томографическая ангиография (КТ- ангиография) -в качестве метода диагностики по установлению локализации поражения артерий . КТ ангиография рекомендуется в качестве альтернативы МРА при противопоказаниях к последней - Магнитно-резонансная ангиография- для выявления локализации и степени стенозов/тромбозов/эмболий артерий - Контрастная ангиография (КА)- в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и планирования реваскуляризациии. 4. Лечебная тактика? Эмболэктомия ( экстренная или отсроченная до 24 часов) с помощью катетера Фогарти. Эмболэктомию из подвздошной артерий выполняют из доступа в верхней трети бедра с обнажением бифуркации бедренной артерии. В качестве предоперационной подготовки и для послеоперационного ведения ( самостоятельно малоэффективно) можно назначить медикаментозную терапию : Антикоагулянты : прямые(гепарин), непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) Тромболитическая терапия ( активаторы эндогенного фибринодиза) : препараты стрептокиназы, урокиназы, тканевого активатора плазминогена. После тромболизиса дезагреганты : ацетилсалициловая кислота, тиклопидин , клопидогрел , дипириламол Спазмолитические средства : но-шпа, папаверин, галидор Анальгетики: фентанил, дроперидол, натрия оксибутират. Контроль над показателями кислотно-основного состояния : 4 % раствора натрия бикарбоната Для улучшения метаболических процессов в тканях : витамины, компламин, солкосерил 5. Профилактические мероприятия при данном заболевании? - Отказ от курения - Коррекция эмбологенных заболеваний: своевременное протезирование сердечных клапанов, реваскуляризация миокарда путём аортокоронарного шунтирования или стентирования венечных артерий и устранение нарушений сердечного ритма ;длительный приём больными непрямых антикоагулянтов при невозможности другого лечения - Назначение дезагрегантов больным облитерирующим атеросклерозом - Проведение коррекции дислипидемии, компенсация СД, АГ Задача №38 (№ 39-они дублируются) У больной 56 лет через 3 дня после операции по поводу острого холецистита появилась сильная боль опоясывающего характера, вздутие живота, иктеричность склер. Температура тела 37, 4 С. При объективном обследовании : живот мягкий, болезненный в верхних отделах, положительный симптом Мейо- Робсона 1.Предварительный диагноз? Острый биллиарный панкреатит (т.к., развился на фоне холецистита) 2.Классификация данного заболевания? - Отечная форма (интерстициальный панкреатит). - Асептический панкреонекроз. - Инфицированный панкреонекроз. По форме: легкий, среднетяжелый, тяжелый, крайне тяжелый; По этиологии: абдоминальный, биллиарный, травматический, обменный, лекарственный, идеопатический; По локализации: головки, тела, хвоста, сочетанный. 3.Составьте план обследования для уточнения диагноза? Сбор анамнеза Физикальное обследование: поверхностная, глубокая пальпация, аускультация Лабораторная диагностика: - Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, лейкоцитарная формула): гемоконцентрация, проявления синдрома системного воспалительного ответа. - Общий анализ мочи: высокая плотность мочи, появление форменных элементов, цилиндрурия - Биохимический анализ крови (амилаза, билирубин, мочевина, сахар, АЛТ, ACT, ЛДГ); Для панкреатита характерно повышение сывороточной амилазы, гипергликемия. Объем девитализированных тканей косвенно характеризует уровень внутриклеточного фермента - ЛДГ. Другие биохимические маркеры (перспективно определение каталитической акгивности фосфолипазы А., трипсин-активированных пептидов, интерлейкинов 6 и 8 , TNF, эластазы нейтрофилов) характеризуют наличие и тяжесть органной дисфункции. - Электролиты (К, Na, Са) Инструментальная диагностика: -УЗИ: увеличение размеров головки, тела и хвоста, снижение эхогенности, нечеткость контуров ПЖ; наличие свободной жидкости в брюшной полости; - КТ ( при МРТ- тоже самое( : диффузное или локальное увеличение размеров железы, отек, очаги некроза, скопление жидкости, изменения в парапанкреатической клетчатке, "дорожки некроза" за пределами поджелудочной железы, а также осложнения в виде абсцессов и кист. - Рентгенологическое исследование: патологические изменения в брюшной полости у большинства больных: изолированную дилатацию поперечной ободочной кишки, сегментов тощей и двенадцатиперстной кишки, прилежащих к поджелудочной железе. - ЭКГ: дифференциальная диагностика с инфарктом миокарда, состояние ссс во время заболевания -Лапароскопия-при неясном диагнозе, для исключения других причин «острого живота» (перфорация полого органа, внутрибрюшное кровотечение, инфаркт кишечника), требующего экстренного оперативного вмешательства 4.Дифференциальная диагностика? - Перфоративная язва желудка/12-перстной кишки: кинжальная боль, «доскообразный живот», положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости (симптом Спижарного) - Острый аппендицит: выявляется более четко обозначенные местные симптомы раздражения брюшины в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки и не выявляются местные симптомы, характерные для панкреатита. - Острая кишечная непроходимость: схваткообразная боль, усиление перистальтических шумов, «каловая рвота», симптом «кособокого живота» - асимметричность брюшной стенки, симптом Вааля (тимпанит над раздутой кишечной петлей), симптом Склярова («шум плеска»). - Тромбоз мезентериальных сосудов: на начальных стадиях развития тромбоза мезентериальных сосудов может отмечаться усиление перистальтики и учащение стула (иногда - с примесью крови), что не характерно для острого панкреатита - Инфаркт миокарда: при инфаркте миокарда глубокая пальпация живота не сопровождается усилением болезненности, а наоборот, она может уменьшаться или вовсе исчезнуть, изменения в лейкоцитарной формуле при остром панкреатите наступают быстрее, чем при инфаркте миокарда. Также учитываются изменения при инструментальных тестах и на экг Расслоение или разрыв аневризмы брюшного отдела аорты - наличие сосудистого шума в проекции аорты, расширение границ ее пульсации, определяемое при осмотре живота или пальпаторно, анамнестические указания на наличие пульсирующего образования в животе, в лабораторном исследовании будут проявления анемии 5. Лечебная тактика? ( при биллиарном панкреатите -обычно еще делают холецистэктомию, но тут ее уже сделали, так что лечим скорее чисто панкреатит, если спросят-можно сказать , что ему еще и уролитики можно назначить ( если процесс вызван холелитиазом, хотя его уже прооперировали от этого) , а на сфинктер Одди, который тоже может вызывать такую ситуацию с развитием панкреатита подействуют спазмолитики) Общие принципы консервативной терапии панкреатита: - Инфузионная терапия 5-10мл/кг/час первые 12 часов - Анальгезия (НПВС, эпидуральный блок, наркотич. анальгетики) - Коррекция нарушений микроциркуляции, центральной гемодинамики (коллоиды и кристаллоиды, реополиглюкин, гепарин) - Дезинтоксикация (усиленный диурез, экстракорпоральные методы: плазмаферез и др.) - Спазмолитики - Антисекреторная терапия (сомастостатин и его аналоги) - Энтеральная и парантеральная нутритивная поддержка для угнетение внешней секреции поджелудочной железы - Антибактериальная терапия при наличие признаков инфицирования или септических осложнений !!! Задача №40 У больного, оперированного по поводу острого аппендицита, на третий день после операции поднялась температура до 38,5°С, появились боли в области операционной раны. Язык чист, влажен. Живот мягкий, болезненность только в области раны. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитоз 15,0 х 10 в 9/л. 1. Классификация осложнений острого аппендицита? 1)Дооперационные - аппендикулярный инфильтрат - периаппендикулярный абцесс - перитонит 2)Операционные - кровотечение - инфицирование брюшной полости - повреждение кишки 3)Послеоперационные - ранние Со стороны брюшной полости: - абцессы брюшной полости - внутрибрюшное кровотечение - перитонит - спаечная кишечная непроходимость - острый послеоперационный панкреатит - флегмоны забрюшинной клетчатки Со стороны раны: - гематомы - инфильтрат, нагноение п/о раны - эвентрация - поздние Со стороны брюшной полости: - инородные тела брюшной полости - инфильтраты и абцессы - спаечная болезнь - спаечная кишечная непроходимость Со стороны раны: - вентральные грыжи - лигатурные свищи 4) Не связанные с операцией - со стороны сердечно-сосудистой системы - со стороны дыхательной системы - со стороны нервной системы - прочие ( паротит, психоз, желтуха) 2. Предварительный диагноз? Нагноение п/о раны (боль только в области раны, из симптомов только лихорадка и лейкоцитоз, при инфильтрате – температура ниже, при перитоните и абцессе – общее состояние хуже, видимо я распишу в чем именно…) 3. Составьте план обследования больного для уточнения диагноза? Сбор анамнеза Физикальное обследование: пальпация (поверхностная и глубокая), осмотр, выявление всех возможных специфических симптомов Общий анализ крови- лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево УЗИ,КТ, рентгенологическое исследование- для исключения других патологий 4. Дифференциальная диагностика? Это рана, рана, которая нагноилась, а могли быть следующие болезни: - Аппендикулярный инфильтрат: для аппендикулярного инфильтрата характерно снижение интенсивности болевого синдрома. Отличительной особенностью аппендикулярного инфильтрата является субфебрилитет, тут 38,5. Язык обложен, в нашем случае -чистый -Аппендикулярный абцесс- развивается позже- на 5-7 сутки, язык сухой и обложенный, дополнительно проявляется парез кишечника -Аппендикулярый перитонит- клин картина перитонита, у этого пациента нет синдромов раздражения брюшины, пареза кишечника тоже нет, рвота отсутствует 5. Обоснуйте Вашу лечебную тактику? Антибиотики общего спектра, после посева на чувствительность-меняем на то, что будет хорошо действовать. Проводим дезинтоксикационную терапию ( инфузии солевых растворов, форсированный диурез, переливание растворов дезинтоксикационного действия) . Возможна иммунотерапия (средста для активной и пассивной иммунизации, иммуномодуляторы). Симптоматическая терапия включает в себя купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза ( НПВС и тд, для купирования каких-либо еще симптомов). Из хирургических- проведение дренирования раны. Задача №41 У больного 39 лет, страдающего в течение многих лет язвенной болезнью желудка последнее время появилось чувство тяжести в эпигастральной области, которое проходит обычно только после рвоты, которую больной нередко вызывает сам. Рвота обильная, приносит облегчение, в рвотных массах примесь пищи, съеденной накануне. Больной значительно потерял в весе. Тургор кожи снижен, подкожно-жировая клетчатка отсутствует. Через истонченную брюшную стенку у больного на глаз определяется выпячивание грушевидной формы, в ответ на массаж появляется перистальтика. Определяется шум плеска. 1. Предварительный диагноз? Пилородуоденальный стеноз, декомпенсированный ( в анамнезе язвенная болезнь, характерная клиника: рвота, приносящая облегчение, шум плеска, перистальтика, декомпенсированнный- так как больной истощен, обезвожен-тургор снижен; грушевидное выпячивание-это «растянутый» желудок) 2. Классификация данного заболевания? По стадии развития: - компенсированный; - субкомпенсированный; - декомпенсированный. Осложнения: - гиповолемический шок; - Острое желудочно-кишечное кровотечение (язвенное или разрывы слизистой на фоне многократной рвоты); - перфорация язвы или опухоли; - спонтанный разрыв желудка. 3. Составьте план обследования больного для уточнения диагноза? Анамнез Физикальное обследование Лабораторное – возрастание гематокрита, признаки метаболического гипохлоремического алкалоза, гипокалиемия, гипохлоремия, снижение концентрации ионизированного кальция, гипопротеинемия, признаки метаболического алкалоза, в тяжелых случаях - азотемия. Инструментальные методы : Зондирование желудка – эвакуация большого количества содержимого с запахом кислого или «тухлых яиц». Эзофагогастродуоденоскопия– в стадию декомпенсации резкое сужение пилородуоденального канала, истончение слизистой оболочки желудка, отсутствие перистальтики желудочной стенки и чрезмерное расширение просвета желудка Рентгенография – замедление или отсутствие эвакуации контраста из желудка, задержка контраста в желудке. Стадия декомпенсации характеризуется значительным увеличением размеров желудка, снижением перистальтики, резким сужением пилородуоденального канала и выраженными нарушениями желудочной эвакуации. Бариевая взвесь остаѐтся в желудке более 24 ч. УЗИ- можем визуализировать наполнение желудка жидкостью ЭКГ- может показать изменения, вызванные гипокалиемией: удлинение интервала Q-T, уплощение или инвертирование зубца Т, появление зубца U, в результате чего увеличивается интервал Q-U. Ph-метрия – для изучения сохранности кислотпродуцирующей функции желудка КТ или МРТ брюшной полости - при подозрении на опухоли 4. Дифференциальная диагностика? Проводится дифференциальная диагностика язвенного пилородуоденального стеноза с опухолевым поражением выходного отдела желудка, опухолью головки поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку, которые вызывают нарушения эвакуации из желудка. В стадии декомпенсации при развитии тяжелых электролитных расстройств больные могут попадать в неврологические стационары с судорожным синдромом. Для постановки правильного диагноза необходимо изучение анамнеза, данных рентгенологического исследования и гастродуоденоскопии. В ряде случаев осуществляются УЗИ, КТ и гистологическое исследование биопсийного материала. 5. Лечебная тактика? Язвенный пилородуоденальный стеноз - абсолютное показание к операции. Больные с декомпенсированным стенозом, имеющие выраженные расстройства водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, нуждаются в тщательной комплексной предоперационной подготовке, в которую должны быть включены следующие мероприятия: 1.Нормализация водно-электролитных нарушений (введение растворов декстрана, альбумина, протеина, сбалансированных растворов, содержащих ионы К, Na, Cl. Препараты калия можно назначать только после восстановления диуреза. Для поддержания водного равновесия больному вводят изотонический раствор глюкозы. Об эффективности проводимого лечения судят по общему состоянию больного, показателям гемодинамики (пульс, артериальное давление, ЦВД, шоковый индекс, почасовой диурез, ОЦК), показателям кислотно-основного состояния, концентрации электролитов плазмы, гемоглобина, гематокрита, креатинина, мочевины крови. 2.Парентеральное или зондовое энтеральное питание, обеспечивающее энергетические потребности организма за счет введения растворов глюкозы, аминокислот, жировой эмульсии и др. 3.Противоязвенное лечение ( омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол- ингибиторы протонной помпы+ амоксициллин/кларитромицин/ метронидазол- антихеликобактерное лечение; препараты висмута- Де-нол) 4.Систематическая декомпрессия желудка (аспирация желудочного содержимого через зонд). Характер хирургического лечения зависит от стадии стеноза. В данном случае при декомпенсированном стенозе, из-за значительного угнетения моторной функции желудка, показана его резекция, а ваготомия в данном случае нецелесообразна. |