Вопросы Клиническая классификация грыж
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Задача №6 У больного, 39 лет, страдающего в течение многих лет язвенной болезнью желудка, в последнее время появилось чувство тяжести в эпигастральной области, которое проходит обычно только после рвоты, которую больной нередко вызывает сам. Рвота обильная, приносит облегчение, в рвотных массах примесь пищи, съеденной накануне. Больной значительно потерял в весе. Тургор кожи снижен, подкожно-жировая клетчатка отсутствует. Через истонченную брюшную стенку у больного на глаз определяется выпячивание грушевидной формы, в ответ на массаж появляется перистальтика. Определяется шум плеска. Вопросы: 1. Предварительный диагноз? Стеноз привратника в декомпенсированной стадии 2. Классификация данного заболевания? формирующийся; компенсированный; субкомпенсированный; декомпенсированный. 3. Составьте план обследования больного для уточнения диагноза? Гастроскопия для определения причины заболевания и установить диаметр суженного привратника. Ренгенологическое исследование с контрастным веществом для обнаружения стеноза, уточнение его происхождения и оценки степени компенсации стеноза. 4. Лечебная тактика? Лечение только оперативное. Предоперационная подготовка: восстановление тонуса желудка (регулярные промывания желудка), нормализация водно-электролитного баланса, кислотнощелочного равновесия, белкового обмена (внутривенное введение хлорида калия, хлорида натрия, хлорида кальция, 10% р-ра глюкозы, белковых гидролизатов, крови и др.) При язвенной болезни, осложненной стенозом привратника, производят резекцию желудка, а также ваготомию в сочетании с экономной резекцией желудка, пилоропластикой, гастродуоденостомией или гастроэнтероанастомозом . 5. Профилактика основного заболевания? Первичная профилактика язвенной болезни: Соблюдение гигиены ротовой полости, своевременное лечение зубов и десен. Организация правильного режима и рациона питания. Профилактика авитаминоза. Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Профилактика и лечение гормональных нарушений. Дозированные физические нагрузки. Отказ от частого приема лекарственных препаратов (по возможности), особенно бессистемного приема и самоназначения лекарств. Профилактика заражения Helicobacter pylori – использование индивидуальной посуды, полотенец. Вторичная профилактика язвенной болезни: Санаторно-курортное лечение. Регулярные курсы противорецидивной терапии в осенний и весенний период. Строгое соблюдение противоязвенной диеты. Санация заболеваний и хронических очагов инфекции, которые могут спровоцировать рецидив. Регулярный контроль состояния язвы в медицинском учреждении. Задача №7 У больного 40 лет, страдающего в течение многих лет язвой 12-перстной кишки, появилось чувство тяжести в желудке после еды, отрыжка тухлым, периодически возникает рвота съеденной накануне пищей. Состояние больного удовлетворительное. Живот мягкий. Определяется натощак «шум плеска». При рентгеноскопии обнаружено, что желудок значительных размеров, начальная эвакуация замедлена, пилородуоденальный отдел сужен; в луковице 12-перстной кишки на задней стенке имеется «депо» бариевой взвеси. Через 12 часов часть бариевой взвеси остается в желудке. Вопросы: 1. Предварительный диагноз? Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом привратника. 2. Классификация данного заболевания? Пилоростеноз по форме бывает: Компенсированный – проявления незначительны или отсутствуют; Субкомпенсированный – ухудшение состояния, проходимость сохранена, однако значительно нарушена; Декомпенсированный – симптомы пилорической непроходимости, гипертрофия пилорического сфинктера. Рвота не облегчает состояние, ее может не быть. Состояние больного тяжелое, потеря массы тела, обезвоживание, гипопротеинемия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз. 3. Составьте план обследования больного для уточнения диагноза? Инструментальные методы: Rg - желудок расширен, натощак определяется жидкость. Перистальтика ослаблена. Сужение пилородуоденального канала. Задержка эвакуации 12-24 ч; ФГДС - желудок растянут. Пилородуоденапьный канал сужен до 1,0-0,3 см за счет резкой рубцовой деформации; Электрогастроэнтерография - тонус желудка нормальный или незначительно сниженный. Сохраняется градиент давления между смежными отделами. Натощак и после пищевой нагрузки - редкие сокращения в теле и антральном отделе желудка. Значительное снижение силы редких сокращений после растяжения желудка пищей. Выраженная задержка начальной эвакуации. Лабораторная диагнотика на поздних стадиях пилородуоденального стеноза: Возрастание гематокрита; Признаки метаболического гипохлоремического алкалоза; Гипокалиемия; Гипохлоремия; Снижение концентрации ионизированного кальция; Гипопротеинемия; В тяжелых случаях - азотемия. 4. Лечебная тактика? Селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией 5. Профилактика основного заболевания? Методы первичной профилактики язвенной болезни Соблюдение гигиены ротовой полости, своевременное лечение зубов и десен. Больные зубы – это входные ворота для инфекции, а кроме того, больные зубы не дают возможности должным образом пережевывать пищу, что приводит к повышенной нагрузке на желудок. Организация правильного режима и рациона питания. Следует выработать привычку принимать пищу ежедневно в одно и то же время. Кроме того, рекомендуется исключить из рациона или же ограничить употребление копченостей, чрезмерно острой, пряной и соленой пищи. Кулинарная обработка блюд должна быть щадящей – без сильного зажаривания блюд. Газированные напитки, очень горячую или, наоборот, очень холодную пищу также следует исключить. Профилактика авитаминоза. Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Профилактика и лечение гормональных нарушений. Дозированные физические нагрузки, рациональная организация распорядка дня. Отказ от частого приема лекарственных препаратов (по возможности), особенно бессистемного приема и самоназначения лекарств. Профилактика заражения Helicobacter pylori – использование индивидуальной посуды, полотенец. Вторичная профилактика язвенной болезни: Санаторно-курортное лечение. Регулярные курсы противорецидивной терапии в осенний и весенний период. Строгое соблюдение противоязвенной диеты. Санация заболеваний и хронических очагов инфекции, которые могут спровоцировать рецидив. Регулярный контроль состояния язвы в медицинском учреждении. Кроме того, для предотвращения язвенной болезни очень важен психологический комфорт: иногда стрессы и нервные расстройства также могут стать причиной развития заболевания. Задача №8 Больная 28 лет перенесла гинекологическую операцию 3 года назад. С тех пор было 5 приступов острой спаечной кишечной непроходимости, которые сравнительно легко купировались после консервативных мероприятий. Последний приступ начался более резко и протекал значительно тяжелее. Общее состояние больной тяжелое, внизу живота сильная, схваткообразная боль, многократная рвота. Больная беспокоится, меняет положение. Пульс 100 уд/мин, ад 90/60 мм рт. Ст. Язык сухой, живот мягкий, безболезненный. На общем фоне вздутия слева от пупка контурируется неперестальтирующая петля кишки. Вопросы: 1. Предварительный диагноз Странгуляционная ОКН (заворот сигмы??) 2. Классификация данного заболевания ОКН: 1) Обтурационная 2)Странгуляционная. 1) Спастическая 2) Паралитическая 1) Тонкокишечная: высокая и низкая. 2) Толстокишечная 3. Причина развития заболевания у данной пациентки Перенесенная гинекологическая операция, спайки в брюшной полости. 4. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать с острым аппендицитом, панкреатитом, перитонитом. 5. Врачебная тактика Рентген живота и/или УЗИ бп КАК, бх Лапароскопия может носить характер диагностической, а также дает возможность пересечь сдавливающую спайку. Лапаротомия с ревизией кишечника и оценкой жизнеспособности кишки. При некрозе – резекция некротизированной части кишки с формированием анастомоза. Задача № 9 Смотри задачу №1 Задача №10 Больной 40 лет, длительно страдающий язвенной болезнью желудка, отметил, что последние 2 дня боли у него стали менее интенсивными, в то же время появилась нарастающая слабость, головокружение. Утром, поднявшись с постели, он на несколько секунд потерял сознание. Сам пришел на прием. При осмотре пульс 100 уд/мин. Больной бледен. В эпигастральной области небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет. Вопросы: 1. Перечислить осложнения ЯБ 1. Язвенно-деструктивные: пенетрация, прободение, кровотечение) 2. Язвенно-рубцовые: стенозы. 3. Смешанные. 2. Предварительный диагноз Кровотечение 3. Составьте план обследования больного для уточнения диагноза КАК, коагулограмма, бх крови, определение группы и резуса ФГДС и/или рентген бп 4. Лечебная тактика Возможно применение: ушивания язвенного дефекта, эндоскопический гемостаз, резекция желудка. Выбор метода зависит от размеров язвенного дефекта и стадии кровотечения и общего состояния пациента. 5. Профилактика ЯБ Раннее начало лечения, соблюдение диеты (щадящая пища, дробно, с исключением из рациона жареного, острого, соленого, алкоголя, газированных напитков, специй, фастфуда, еды всухомятку), отказ от курения, минимизация стрессов, по возможности исключить прием ульцерогенных ЛС или применение «терапии прикрытия». Задача №11 Больная 46 лет поступила в клинику с жалобами на наличие опухолевидного образования в проекции операционного рубца по средней линии живота. 3 года назад перенесла операцию по поводу деструктивного холецистита, перитонита; рана заживала вторичным натяжением. Объективно: по средней линии живота от мечевидного отростка до пупка имеется операционный рубец в центре которого опухолевидное образование диаметром до 15,0 см, эластической консистенции, свободно вправляющееся в брюшную полость. Вопросы: 1. Патогенез формирования грыж (производящие/предрасполагающие факторы) Предрасполагающие факторы: анатомо-физиологические особенности (дивертикулит), ослабление брюшной стенки (роды, травмы, операции), общее (пол, наследственность) Производящие факторы: запоры, тяжелый физический труд, кашель, тугая одежда, игра на духовых инструментах, частые беременности. Патогенез – при ослаблении мышц и при участии производящих факторов происходит растяжение и разрыв мышц с выходом через отверстие органов или их частей. 2. Предварительный диагноз Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки. 3. Причина развития заболевания у данной пациентки Ослабление мышц брюшной стенки из-за перенесенной лапаротомии. 4. Предварительный диагноз Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки. 5. Лечебная тактика Герниопластика с закрытием слабого места в брюшной стенке сетчатым имплантом. Может выполняться лапароскопически и лапаротомически. Задача №12 В стационар поступил больной 69 лет с жалобами на тупую боль в правой подвздошной области, субфебрильную температуру. Заболел 4 дня назад, когда отметил появление острой боли в эпигастрии, субфебрильную температуру, тошноту. К 3 дню боль уменьшилась, переместилась в правую подвздошную область, где при исследовании пальпируется болезненное, неподвижное, эластической консистенции, образование, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Температура тела 37,0 С. Количество лейкоцитов 7,7х10 в 9/л. Вопросы: 1. Классификация осложнений аппендицита 1. Дооперационные (перитонит, аппендикулярный инфильтрат/абсцесс) 2. Операционные (кровотечения, инфицирование бр. Полости) 3. Послеоперационные (абсцессы, эвентрация, нагноение раны, спайки) 2. Предварительный диагноз Аппендикулярный инфильтрат (полный?) 3. Составьте план обследования больного для уточнения диагноза УЗИ бп КАК, бх крови, КЩС крови ОАМ 4. Дифференциальный диагноз Опухоли брюшной полости, перекрут кисты яичника 5. Лечебная тактика Обязательная госпитализация пациента. Доступ по Волковичу-Дьяконову Ревизия бп (оценивается какой именно инфильтрат полный или не полный) Оперативный прием. При не полном инфильтрате выполняется аппендэктомия, при полном она не показана. При полном производится тампонирование инфильтрата. сигарным тампоном для его дополнительного отграничения от свободной брюшной полости. Завершение операции В послеоперационном периоде больному положен постельный режим, холод на живот, легкоусвояемая диета, НПВС и антибиотики. Задача №13 Больного 62 лет в течении 10 лет беспокоит боль в левой ноге, в летнее время может пройти без остановки (дисбазия) 50 м. Общее состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы левой стопы и голени бледные, прохладные на ощупь, активные движения в полном объеме. Пульсация бедренной артерии под паховой складкой отчётливая, на подколенной артерии и артериях стопы не определяется. При ангиографии получено изображение бедренной артерии до уровня с/3 бедра, её контуры неровные, извитые, подколенная артерия заполняется через хорошо выраженные коллатерали. Вопросы: 1. Предварительный диагноз Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, стадия III декомпенсация. 2. Классификация данного заболевания Стадия I – функциональной компенсации. Отмечается зябкость, онемение, судороги и парестезии конечностей. Кожа бледная и прохладная на ощупь. Боль появляется при прохождении 500-1000 м. Стадия II – субкомпенсация. Боль возникает при прохождении 200-250 м. Присутствуют боли в покое, в ночное время. Кожа стоп и голеней теряет эластичность, становится сухой, появляется гиперкератоз и участки облысения. Атрофия мелких мышц. Стадия III – декомпенсация. Боли при прохождении расстояния 20-50 м. Окраска кожи бледная или синюшная, легко ранимая, склонная к появлению язв. Стадия IV – деструктивных изменений. Боли носят постоянный характер, кожа сухая, с язвами. Гангрена по типу влажной. 3. Составьте план обследования больного КАК, бх крови, коагулограмма, гликозилированный гемоглобин. УЗДГ сосудов нк 4. Лечебная тактика Назначение гиполипидемических препаратов. На III стадии заболевания показано хирургическое лечение - шунтирование или резекция пораженной части артерии с последующим протезированием. 5. Профилактические мероприятия при данном заболевании Устранение факторов риска еще на ранних стадиях – снижение холестерина крови, отказ от курения и алкоголя, коррекция сопутствующих заболеваний (СД, гипертензия). Лечебная физкультура и тренировочная ходьба. Задача №14 Больной жалуется на тупую боль в паховой области при длительной ходьбе и физической нагрузке. При осмотре в паховой области определяется овоидной формы, мягкоэластичное образование, размером 6х5х6 см, исходящее из наружного отверстия пахового канала. Диаметр отверстия 1,5 см. Элементы семенного канатика пальпируются кнутри от определяемого образования. Вопросы: 1. Клиническая классификация грыж См. задачу №1 2. Предварительный диагноз Косая паховая грыжа. Вправимая. 3. Перечислите отличительные признаки заболевания, позволившие поставить диагноз 4. Составьте план обследования КАК, бх крови, ОАМ. КТ или МРТ 5. Лечебная тактика Эндоскопическая герниопластика ТАРР. Отсечение грыжевого мешка и укрепление «слабого места» сетчатым имплантом. У больного 58 лет с выраженной желтухой, кожным зудом и обесцвеченным калом, при объективном обследовании определяется увеличенный и болезненный желчный пузырь Перечислить виды желтух: гемолитическая (надпеченочная) паренхиматозная (печеночная) обтурационная/механическая (подпеченочная) Предварительный диагноз: обтурационная (механическая/подпеченочная) желтуха. Диагностические мероприятия: Лабораторная диагностика: клинический анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг влево); биохимический анализ крови (повышен билирубин за счет прямой фракции, ЩФ повышена, АЛТ и АСТ мб незначительно повышены). Инструментальная диагностика: УЗИ желчного пузыря, ЭРХПГ или ЧЧХГ. Д  ифференциальная диагностика: с другими видами желтух, панкреатитом, аппендицитом. Лечебная тактика: Если желтуха вызвана ЖКБ, то холецистэктомия (ЛХЭ, МХЭ), также при проведении ЭРХПГ в диагностических целях, ее можно перевести в лечебную. Больная 28 лет перенесла гинекологическую операцию 3 года назад. С тех пор было 5 приступов острой спаечной кишечной непроходимости, которые сравнительно легко купировались после консервативных мероприятий. Последний приступ начался более резко и протекал значительно тяжелее. Общее состояние больной тяжелое, внизу живота сильная схваткообразная боль, многократная рвота. Больная беспокоится, меняет положение. Пульс 100 уд/мин, артериальное давление – 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, живот мягкий, безболезненный. На общем фоне вздутия слева от пупка контурируется неперестальтирующая петля кишки. Предварительный диагноз: острая спаечная тонкокишечная непроходимость Классификация данного заболевания: Динамическая: • спастическая; • паралитическая. Механическая: • обтурационная; • странгуляционная (ущемление, заворот, узлообразование, инвагинация). Уровень препятствия: • тонкокишечная: высокая (тощая кишка) и низкая (подвздошная кишка); • толстокишечная. Причины развития данного заболевания у данной пациентки: механическое повреждение брюшины во время гинекологической операции, либо сам воспалительный процесс в брюшной полости (гинекологическая патология). Дифференциальная диагностика с: острым аппендицитом, перфоративной язвой, острым холециститом, острым панкреатитом, перекрутом кисты яичника, внематочной беременностью, тромбоэмболией мезентериальных сосудов, почечной коликой, пищевой токсикоинфекцией. Врачебная тактика: Показана экстренная операция. Этапы оперативного вмешательства: 1. Ревизия брюшной полости, идентификация патоморфологического субстрата непроходимости. Взятие экссудата брюшной полости на бактериологическое исследование. 2. Определение причины непроходимости и жизнеспособности (цвет, отёчность стенки, субсерозные кровоизлияния, перистальтика, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов) кишки в зоне препятствия. 3. Резекция кишки в случае необходимости. Её производят в пределах жизнеспособных тканей, отступя от зоны некроза в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем — на 15-20 см. Исключение составляют резекции вблизи связки Трейтца или илеоцекального угла, где допускается ограничение указанных требований при благоприятных визуальных характеристиках кишки в зоне предполагаемого пересечения. 4. Отказ от наложения первичного анастомоза оправдан в крайних случаях, при распространённом перитоните и необходимости высокой резекции тонкой кишки. В такой ситуации следует временно вывести двухствольную еюностому с дренированием её проксимального и дистального отрезков для обеспечения в послеоперационном периоде реинфузии кишечного содержимого и энтерального питания. 5. Обязательно проведение назоинтестиналъного зонда для декомпрессии тонкой кишки, за исключением случаев ОКН без выраженного расширения петель кишки (до 30 мм), небольшого количества зондового отделяемого (до 500 мл), отсутствия выраженного спаечного процесса и необходимости резекции кишки. В такой ситуации допустима назогастральная декомпрессия. В большинстве случаев дренирование тонкой кишки необходимо выполнять двухпросветными зондами для проведения в послеоперационном периоде декомпрессии и энтеральной терапии. При острой спаечной тонкокишечной непроходимости и наличии трудноразделимых спаечных конгломератов, разделение которых невозможно без повреждения кишки, показано применение шунтирующих межкишечных анастомозов либо ограниченных резекций всего конгломерата без манипуляций на изменённой кишке. У больного 34 лет на 7-й день после операции по поводу флегмонозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное мочеиспускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояния больного улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер. Классификация осложнений острого аппендицита: Осложнения острого аппендицита подразделяются по периодам возникновения на дооперационные и послеоперационные. К дооперационным осложнениям относятся: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, флегмона забрюшинной клетчатки, пилефлебит, перитонит. Послеоперационные осложнения острого аппендицита классифицируются по клинико-анатомическому принципу. По срокам развития послеоперационные осложнения острого аппендицита подразделяются на ранние и поздние. Ранние осложнения возникают в течение двух недель с момента операции. В эту группу входят большинство осложнений со стороны послеоперационной раны (гнойно-воспалительные процессы, расхождение краев раны без или с эвентрацией; кровотечения из раны передней брюшной стенки) и все осложнения со стороны смежных органов. Поздними послеоперационными осложнениями острого аппендицита считаются заболевания, развившиеся по истечении двухнедельного послеоперационного периода. Среди них наиболее часто встречаются: Из осложнений со стороны послеоперационной раны - инфильтрат, абсцесс, лигатурный свищ, послеоперационная грыжа, келлоидные рубцы, невриномы рубцов. Из острых воспалительных процессов в брюшной полости - инфильтраты, абсцессы, культит. Из осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта -острая механическая кишечная непроходимость, спаечная болезнь. Предварительный диагноз: тазовый гнойный абсцесс Составьте план обследования больного для уточнения диагноза: Диагноз внутрибрюшного абсцесса подтверждают с помощью УЗИ и КТ. В анализе крови - значительный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ. Дифференциальная диагностика: Для дифференциальной диагностики с тубоовариальным абсцессом у женщин проводится УЗИ малого таза; для исключения абсцесса предстательной железы у мужчин – УЗИ простаты. В сложно дифференцируемых случаях может потребоваться выполнение компьютерной томографии. Лечебная тактика: Абсцессы вскрывают и дренируют чрескожно пункционно под контролем УЗИ (тазовый абсцесс может быть вскрыт через переднюю стенку прямой кишки). По возможности налаживают промывную систему. При отсутствии акустического «окна» прибегают к прямому вскрытию и дренированию абсцесса. Следует избегать тампонады его полости. У больной 45 лет в течение последнего года стало появляться выпячивание ниже паховой складки справа и дизурия. За 5 часов до поступления в клинику выпячивание увеличилось в размерах, стало резко болезненным. При осмотре: в правой паховой области имеется выпячивание размерами 7х6х6 см, резко болезненное, не вправляющееся в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Клиническая классификация грыж • неосложнённые (вправимые грыжи); • осложнённые: - ущемление; - невправимость; - копростаз; - воспаление. • рецидивные. Предварительный диагноз: ущемленная паховая грыжа (невправимая) Перечислите отличительные признаки заболевания, позволившие поставить диагноз: отсутствие симптома «кашлевого толчка» Составьте план обследования больной: Наряду с клиническим исследованием он включает комплекс рентгенологических, ультразвуковых, эндоскопических методов и ряда функциональных проб. Их проводят как для уточнения диагноза, так и для выявления сочетанной патологии, в том числе органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика: • Способ Бассини — подшивание внутренней косой, поперечной и прямой мышц живота отдельными нерассасывающимися швами к паховой связке под семенным канатиком. Частота рецидива 2-4% через 1-2 года. • Способ Шоулдайса — с помощью непрерывного шва монофиламентной полипропиленовой нитью 2/0 на атравматической игле формируют дубликатуру поперечной фасции. Этой же нитью подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Обязательно предварительное циркулярное иссечение гипертрофированной мышцы, поднимающей яичко, от глубокого кольца до корня мошонки; пересечение и лигирование наружных семенных артерии и вены. Затем поверх семенного канатика сшивают края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота в виде дубликатуры. Частота рецидива 1-2%. • Способ Лихтенштейна. Используют стандартный синтетический сетчатый эксплантат из полипропилена (8x13 см), который укладывают под семенной канатик и фиксируют непрерывным швом полипропиленовой нитью 2/0 вначале к связке Купера, а затем к паховой связке выше уровня внутреннего пахового кольца. Верхнемедиальную часть сетки пришивают к передней стенке влагалища прямой мышцы живота и внутренней косой мышце 4-5 отдельными швами. В «окно» синтетического сетчатого эксплантата помещают семенной канатик, и за ним края раскроенного «хвоста» сетки заправляют в ранее образованное пространство под апоневрозом наружной косой мышцы живота, сшивают между собой и фиксируют к внутренней косой мышце. Края апоневроза наружной косой мышцы сши-вают между собой над семен- ным канатиком. Частота реци- дива грыжи до 1%. • Пластика с применением проленовой герниосистемы, которая представляет собой две сетчатые пластины, соединённые между собой полипропиленовым цилиндром. После выделения грыжевого мешка и взятия семенного канатика на держалку поперечную фасцию циркулярно вскрывают вокруг шейки грыжевого мешка. В предбрюшинной клетчатке тупым путём формируют пространство, и затем в нём размещают задний (круглый) лепесток проленовой гернио системы. Далее передний (овальный) лепесток ориентиру ют параллельно паховой связке и фиксируют отдельными швами к влагалищу прямой мышцы живота, связке Купера и паховой связке до уровня глубокого пахового кольца (аналогично методике Лихтенштейна). Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают непрерывным швом. •Лапароскопическая предбрюшинная герниопластика — достаточно сложная в техническом отношении операция, требует использования дорого стоящей аппаратуры и специальной подготовки хирургов. Вначале выполняют разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот, который дугообразно продлевают в медиальном и латеральном направлениях. Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путём отделяют от подлежащих тканей книзу. В предбрюшинное пространство вводят синтетический сетчатый эксплантат и укрывают им внутреннюю и наружную паховые ямки и внутреннее отверстие бедренного канала (кольца). Края сетки снизу с помощью сшивающего аппарата без натяжения подшивают к лонному бугорку, пупартовой и куперовой связкам, сверху — к мышцам передней брюшной стенки. Заключительный этап хирургического вмешательства — со поставление краёв рассечённой брюшины и сшивание их с использованием герниостеплера для полной изоляции аллопластического материала от органов брюшной полости. Возможно также проведение тотальной экстраперитонеальной пластики (ТЕР-методика). Частота рецидива после лапароскопических операций — от 2 до 4%. Больной 38 лет страдает облитерирующим эндартериитом нижних конечностей в течение 10 лет. Многократно лечился в специализированных стационарах и курортах. Два года назад ему проведена операция двусторонней симпатэктомии с хорошим эффектом на один год. В связи с появлением некротических изменений на левой стопе полгода назад была произведена левосторонняя грудная симпатэктомия, однако улучшение после нее было кратковременным. В настоящее время у больного имеется влажная гангрена трех пальцев левой стопы. Стопа и нижняя треть голени отечны. Слабая пульсация определяется на подколенных артериях. Больной измучен, очень плохо спит, может лежать только с опущенной ногой вниз. Предварительный диагноз: облитерирующий эндартериит, хроническая ишемия нижних конечностей IV степени. Классификация данного заболевания: Классификация хронической артериальной недостаточности (по Фонтейну-Покровскому): I стадия - симптомы появляются только при прохождении расстояния больше 1 км II стадия - дистанция "безболевой" ходьбы может снижаться до 200 м (IIБ - от 25 до 200 м) III стадия - боль в покое или на расстоянии меньше 25 м IV стадия - появление трофических нарушениий (язвы, некрозы, гангрена) III и IV стадия хронической ишемии конечностей в настоящее время принято обьединять единым термином ''критическая" - постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 нед. и более, или трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Составьте план обследования больного: |