Учреждение образования гомельский государственный медицинский университет
 Скачать 1.01 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра хирургических болезней № 3 с курсом сердечно-сосудистой хирургии В. В. БЕРЕЩЕНКО ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ Учебно-методическое пособие для студентов 4–6 курсов медицинских вузов Гомель ГомГМУ 2012 УДК 616.346.2-002.1(072) ББК 54.574.653я7 Б48 Рецензент: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии Гомельского государственного медицинского университета З. А. Дундаров Берещенко, В. В. Б 48 Острый аппендицит и его осложнения: учеб.-метод. пособие для сту- дентов 4–6 курсов медицинских вузов / В. В. Берещенко. — Гомель: учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012. — 48 с. ISBN 978-985-506-425-2 В учебно-методическом пособии описаны основные исторические факты в лечении острого аппендицита. Изложены вопросы классификации, патогенеза, клинические проявления острого аппендицита. Освещены основные лечебно-диагностические мероприятия. Отражены особенности течения заболевания при различных вариантах расположения отростка, а также у детей, беременных и людей старшей возрастной группы. Дана классификация осложнений острого аппендицита. Соответствует требованиям типовой учебной программы для вузов по хирургическим болезням по специальности 1-79 0101 «Лечебное дело». Утверждено и рекомендовано к изданию Центральным учебным научно-методическим советом учреждения образования «Гомельский государственный медицинский университет» 5 марта 2012 г., протокол № 2. УДК 616.346.2-002.1(072) ББК 54.574.653я7 ISBN 978-985-506-425-2 © Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет», 2012 СОДЕРЖАНИЕ Введение 4 История лечения острого аппендицита 4 Анатомия и физиология червеобразного отростка 5 Определение и классификация острого аппендицита 6 Этиология и патогенез острого аппендицита 6 Патологическая анатомия 8 Клиническая картина 9 Диагностика 10 Особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка 14 Острый аппендицит у детей 15 Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста 16 Острый аппендицит у беременных 16 Лечение 18 Осложнения острого аппендицита 22 Хронический аппендицит 29 Ситуационные задачи 31 Тестовые задания по теме «Острый аппендицит» 34 Ответы на тестовые задания 45 Литература 46 ВВЕДЕНИЕ Острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием брюшной полости. Частота заболевания составляет 1 случай на 200–250 чел. ежегодно. На долю воспаления червеобразного отростка приходится 75–85 % всех случаев острой хирургической патологии брюшной полости. Послеоперационная летальность при остром аппендиците достигает 0,1–0,3 % и связана с атипичным расположением отростка и развитием осложнений. Несмотря на огромные достижения современной хирургии, диагностика данной патологии порой ставит практикующих врачей в трудные положения особенно при атипичном течении заболевания. ИСТОРИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Об образовании гнойников в правой подвздошной области знали ещё врачи до нашей эры. В 1735 г. Amyand Claudius (Англия) выполнил первую в мире аппендэктомию, причем случайно. Он оперировал грыжу, осложненную кишечным свищем. Источником свища являлся червеобразный отросток, который был удален, а культя была перевязана лигатурой. Больной выздоровел. В 1827 г. Francoius Melier (Франсуа Миллер, Франция) первым выдвинул идею, что причиной образования абсцессов в правой подвздошной области является воспалительно измененный червеобразный отросток. Он первый выдвинул идею о радикальном удалении червеобразного отростка. Однако, его взгляды современниками, скорее, были забыты и не получили распространения. В 1833 г. французский хирург Dupuytren и в 1837 г. немецкий хирург Albers высказали предположение, что причиной образования абсцессов в правой подвздошной области является воспаление слепой кишки. Они же для обозначения болезни предложили термины «тифлит» (Dupuytren) и «перитифлит» (Albers). Связь между воспалением червеобразного отростка и гнойниками в брюшной полости была научно обоснована во II половине XIX в. благодаря исследованиям Rokitansky (1842, Австрия), П. Ю. Неммерета (1850) (Россия), П. С. Платонова (1854, Россия) и др. В 1884 г. Frederick Machomed (Фредерик Махоумд, Англия) произвел аппендэктомию при аппендикулярном абсцессе, а Rudolf Kronlein (Германия) — при разлитом гнойном перитоните. Их приоритет является общепризнаннм. Хотя типичную аппендэктомию до них провели в 1880 г., работы L. Tait (Л. Тайт) (Англия) и в 1883 г. A. Groves (А. Гровес, Канада) были опубликованы с опозданием и широко небыли известны. С 1886 г. Fitz (США) предложил заменить термин «перитифлит» на «аппендицит». В 1890 г. первую аппендэктомию в России выполнил А. А. Троянов. В 1890 г. термин «аппендицит» принят на коллегии американских хирургов и получил широкое распространение. В 1977 г. De Kok начал выполнять аппендэктомию с частичной лапароскопической поддержкой. В 1983 г. Kurt Semm (Германия) произвел первую лапароскопическую аппендэктомию при остром аппендиците с погружением культи отростка кисетным и Z-образными швами. В дальнейшем совершенствовалась техника лапароскопической аппендэктомии, что привело к ее широкому распространению, особенно у детей. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА Червеобразный отросток (processus vermiformis, s. appendex) является частью желудочно-кишечного тракта, образующегося из стенки слепой кишки. Формирование отростка начинается на 3-м месяце эмбрионального развития. В большинстве случаев, отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки у места слияния 3-х лент продольных мышц и направляется книзу и медиально. Его длина составляет 7–8 см, а толщина — 0,5–0,8 см. Отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку. Существует несколько вариантов отхождения и локализации червеобразного отростка. Варианты расположения червеобразного отростка: 1 — типичное; 2 — медиальное; 3 — тазовое; 4 — восходящее — по ходу правого бокового канала; 5 — подпеченочное; 6 — ретроцекальное; 7 — ретроперитонеальное; 8 — левостороннее. Кровоснабжение отростка осуществляется по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica из системы a. mesentericasuperior. Иногда питание червеобразного отростка осуществляется несколькими мелкими терминальными артериальными стволами. Венозный отток крови происходит по v. ileocolica в v. mesenterica superior и далее в v. portae. Лимфатический — в лимфатические узлы, расположенные вдоль подвздошно-ободочной, верхней брыжеечной артерий и аорты. Симпатическую иннервацию червеобразного отростка осуществляют верхнебрыжеечное и чревное сплетения, а парасимпатическую — волокна блуждающих нервов. Отросток имеет просвет треугольной или округлой формы, который может быть с возрастом облитерирован. Стенка органа представлена слизистой, подслизистой, мышечной и наружной оболочками. Наружный (серозный) слой стенки образован висцеральной брюшиной. Собственная пластинка и подслизистая основа содержат большое количество лимфатических фолликулов, кровеносных сосудов, нервных элементов. Ранее аппендикс рассматривался как рудимент пищеварительного тракта. В настоящее время он считается функционально активным органом иммунной системы. Установлена способность его лимфоидной ткани к антителопродукции в ответ на введение антигена. Существует также теория участия отростка в контроле над полнотой ферментативного расщепления продуктов питания по принципу обратной связи. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Острый аппендицит — это острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка. Классификация. (В. И. Колесов, 1972 г.): 1. Аппендикулярная колика. 2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит. 3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный, гангренозный, перфоративный. 4. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), забрюшинная флегмона, перитонит, пилефлебит, сепсис. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Основные причины развития острого аппендицита до сих пор окончательно не установлены. На сегодняшний день общепризнанной является механическая теория развития острого аппендицита с нарушением эвакуации содержимого из просвета червеобразного отростка. Обтурацию просвета отростка вызывают каловые камни, гиперплазия лимфоидных фолликулов, реже — инородные тела, опухоли или паразиты. Кроме этого, к нарушению эвакуации могут привести рубцовые сращения, перегибы отростка на фоне различных заболеваний органов брюшной полости. Это ведет к переполнению просвета отростка дистальнее уровня обтурации слизистым секретом, повышению внутрипросветного давления и чрезмерному развитию микроорганизмов, что вызывает воспаление слизистой оболочки и подлежащих слоев, тромбозу сосудов, некрозу стенки червеобразного отростка. Диаметр отростка возрастает с 4–6 мм в норме до 17–18 и более мм, он становится напряженным. Нарастающее внутрипросветное давление в течение нескольких часов приводит к сдавлению внутриорганных вен, нарушению венозного и лимфатического оттока, отеку стенки органа и пропотеванию транссудата в его просвет с увеличением внутрипросветного давления («порочный круг»), что ведет к острому воспалению и некрозу, прежде всего, в зоне давления инородного тела. Кроме этой существуют другие теории развития острого воспаления в червеобразном отростке. Согласно инфекционной теории, появление острого аппендицита связано с активацией кишечной флоры и нарушением барьерной функции слизистой аппендикса. К факторам, снижающим резистентность стенки или способствующим ее повреждению, относятся каловые камни, гельминты, инородные тела, хронический колит, дискинезия кишечника, перегибы и перекрут отростка (М. И. Ростовцев, 1902; А. И. Абрикосов, 1957; В. И. Колесов, 1973 и др.). Однако инфекционная теория не может объяснить отсутствие в стенке червеобразного отростка микрофлоры при простом, а иногда и деструктивном аппендиците. Кроме того, микробный возбудитель может быть обнаружен даже в воспалительно неизмененном отростке. Следует также помнить, что острый аппендицит — это неспецифическое воспаление и характерного возбудителя для аппендицита до сих пор не выявлено. В нервно-рефлекторной теории ведущую роль в развитии заболевания отводят расстройству трофических процессов в стенке аппендикса вследствие патологических кортико-висцеральных и висцеро-висцеральных рефлексов (Ricker, 1927; В. И. Русаков, 1952; И. В. Давидовский, 1958). Эти процессы приводят вначале к функциональному спазму, парезу артерий, питающих червеобразный отросток, а затем к их тромбозу. Одновременно замедляется отток лимфы и венозной крови. В результате развивающихся дистрофических и нейробиотических изменений защитный барьер слизистой оболочки отростка нарушается, что способствует инвазии микробной флоры. Вместе с тем, теория не дает четкого объяснения причин возникновения нервно-сосудистых нарушений. Согласно аллергической теории воспаление червеобразного отростка рассматривается как местное проявление реакции гиперчувствительности (Fodok и др., 1932; Fischer и др., 1936 и др.) III типа (классический феномен Артюса) и IV типа (реакция гиперчувствительности замедленного типа) с аутоиммунным компонентом. Ее развитие сопровождается ослаблением защитного барьера слизистой оболочки червеобразного отростка, проникновением условно-патогенной микрофлоры в его стенку из просвета кишки, гематогенно или лимфогенно. Тип аллергической реакции, возникающей у каждого конкретного больного, зависит от природы антигена и генетически обусловленного иммунного ответа. Он же объясняет чрезвычайное многообразие клинических проявлений острого аппендицита. Сосудистая теория связывает заболевание с системными васкулитами как одной из причин острого аппендицита, а также первично деструктивных форм у лиц пожилого и старческого возраста. Согласно эндокринной теории АПУД-система отростка начинает вырабатывать большое количество секретина, который является основным медиатором воспаления и обладает прямым повреждающим действием на орган. Алиментарная теория указывает на низкое содержание растительных волокон и преобладанием мясной пищи в рационе пациентов, что приводит к уменьшению транзита кишечного содержимого и снижению перистальтики кишечника, в том числе и червеобразного отростка. ПАТАЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Морфологические изменения при остром аппендиците разнообразны, они отражают степень выраженности сосудистых, аллергических реакций и нейротрофических нарушений. При простом (поверхностном, катаральном) аппендиците отросток отечный, несколько увеличен в объеме, напряжен. На разрезе — слизистая отечна, серо-красного цвета, видны пятна кровоизлияний. В просвете сукровичного вида — жидкость. Микроскопически в слизистой оболочке находят зоны деструкции эпителия с лейкоцитарной инфильтрацией. В брюшной полости прозрачный реактивный экссудат. Флегмонозный аппендицит характеризуется более выраженными изменениями на париетальной брюшине и в червеобразном отростке. Париетальная брюшина в правой подвздошной области отечна, гиперемирована, с кровоизлияниями и наложениями фибрина. В брюшной полости определяется разное количество серозно-гнойного мутного экссудата. Отросток обычно утолщен, напряжен. Серозный покров его гиперемирован, с фибринозным налетом. Стенка его значительно утолщена, ее слои плохо дифференцируются. В просвете — гнойное содержимое. Микроскопически отмечается, лейкоцитарная инфильтрация его стенки, микроабсцессы в центре лимфатических фолликулов, расширение и тромбоз сосудов, очаги некроза слизистой оболочки. Гангренозный аппендицит характеризуется некрозом всей стенки, лейкоцитарной инфильтрацией. Макроскопически он дряблый, легко рвется, грязно-зеленого, черного цвета, с налетом фибрина, в просвете — гной. В брюшной полости мутный выпот с неприятным запахом. Париетальная брюшина вокруг отростка и на прилежащих петлях кишечника, большого сальника гиперемирована, отечна, покрыта фибрином. Гангренозный аппендицит развивается чаще как результат прогрессирования воспалительных изменений при флегмонозной форме воспаления отростка (вторичная гангрена), но может быть и следствием первичного спазма или тромбоза питающих его сосудов (первичная гангрена). Перфоративный аппендицит сопровождается появлением в стенке флегмонозно или гангренозно измененного отростка перфоративного отверстия с развитием местного, а затем распространенного перитонита. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Острый аппендицит характеризуется чрезвычайным разнообразием клинических проявлений. Он является «хамелеоном» практически всех хирургических заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства, а также ряда терапевтических заболеваний. Это объясняется существованием различных вариантов его расположения, форм воспалительных изменений отростка, частым развитием осложнений, неодинаковым состоянием реактивности организма больных. В подавляющем числе наблюдений отмечаются боль, диспепсические и дизурические явления, нарушение функций кишечника и изменение общего состоянии больных. Боль является основным и наиболее ранним симптомом острого аппендицита. Она возникает на фоне общего благополучии без видимой причины. Ее характер во многом зависит от формы воспаления и локализации червеобразного отростка. Чаще боль появляется в эпигастрии (симптом Кохера) или около пупка (симптом Кюммеля), а через 4–8 ч смещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). В ряде случаев, болевой симптом сразу возникает в правой подвздошной области. Боль постоянная. Сначала она умеренная, но по мере нарастания деструктивных процессов в отростке становится крайне интенсивной. Вместе с тем, иногда острый аппендицит со слабо выраженными морфологическими изменениями в отростке сопровождается сильной болью, а при гангрене болевой симптом, наоборот уменьшается (связано с гибелью нервного аппарата отростка). В начале заболевания боль, как правило, четко локализована в одной области. Однако, в случае прогрессирования воспаления и, особенно, при перфорации аппендикса она становится разлитой. Боль усиливается при кашле (симптом Черемских-Кушнеренко), что объясняется толчкообразными движениями внутренних органов вследствие повышения внутрибрюшного давлении на воспаленную брюшину червеобразного отростка. У лиц с ретроцекальным или забрюшинным расположением аппендикса боль определяется в поясничной области, по правому боковому каналу; с подпеченочным — в правом подреберье; с тазовым — над лоном, в глубине таза. Для острого аппендицита не типична иррадиация боли. Только при ретроцекальной локализации отростка отмечается распространение боли в правое бедро, а при тазовом расположении — в промежность. Диспепсические явления (рвота, тошнота, сухость во рту) наблюдаются у 30–40 % больных острым аппендицитом. Характерна однократная рвота в начале заболевания. Появление сухости во рту связывается с интоксикацией организма. Тошнота возникает непосредственно за болью, но чаще бывает без рвоты. Рвота характерна для деструктивной формы воспаления червеобразного отростка. В редких случаях она предшествует боли. Тошнота и рвота возникают рефлекторно вследствие раздражения брюшины. |