цирроз. Болевой синдром 1 данные опроса чувство тяжести в правом подреберье 2 данные осмотра при пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Синдром гиперсленизма
 Скачать 29.41 Kb.
|
|
Аттестационный лист Диагноз: Цирроз печени алкогольной этиологии, класс С по Чайлду-Пью. Осложнения: Портальная гипертензия 3 степени. Асцит. Гепатоспленомегалия. ВРВ пищевода I ст. Печѐночная энцефалопатия I ст. Сопутствующие – Опорные критерии: болевой синдром -1) данные опроса- чувство тяжести в правом подреберье 2) данные осмотра- при пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Синдром гиперсленизма- 1) данные опроса-слабость, периодические носовые кровотечения после физической работы 2) данные осмотра –в области груди и верхней части спины видны «сосудистые звездочки». 3)Данные лабораторных и инструментальных показателей- эритроциты – 2,0×1012/л; Нb - 100 г/л; цветовой показатель – 0,9%; тромбоциты – 98×109 /л, лейкоциты – 2,2×109 /л.УЗИ- Селезѐнка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Размеры селезенки 150х56мм Анемический синдром: 1)данные опроса-слабость 2)данные осмотра- Язык влажный, малиновый, сосочки сглажены 3)данные лабораторных показателей- эритроциты – 2,0×1012/л; Нb - 100 г/л; цветовой показатель – 0,9%; астеновегетативный синдром –1) данные опроса- слабость, сонливость в дневное время - гепатоспленомегалия: 1)данные осмотра- размеры печени по Курлову - 15×15×13 см. Нижний край печени при пальпации плотный, бугристый.. Размеры селезѐнки - 15×12. 2)данные инструментальных показателей-: переднезадний размер правой доли печени – 170 мм, контуры чѐткие и неровные. Паренхима неравномерно диффузноповышенной эхогенности. Диаметр портальной вены – 16 мм. Желчный пузырь нормальных размеров, содержимое – желчь. Гепатикохоледох не расширен. Селезѐнка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Размеры селезенки 150х56мм . Диаметр селезеночной вены 10 мм - цитолиз: 1) данные лабораторных показателей- АЛТ – 120 Ед/л, АСТ – 164 Ед/л. Мезенхиально воспалительный синдром: - 1)данные осмотра – при перкуссии размеры печени по Курлову - 15×15×13 см. Нижний край печени при пальпации плотный, бугристый. Размеры селезѐнки - 15×12. 2) данные лабораторных и инструментальных показателей- ОАК- увеличение СОЭ. УЗИ- переднезадний размер правой доли печени – 170 мм, контуры чѐткие и неровные. Паренхима неравномерно диффузноповышенной эхогенности. Диаметр портальной вены – 16 мм. Желчный пузырь нормальных размеров, содержимое – желчь. Гепатикохоледох не расширен. Селезѐнка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Размеры селезенки 150х56мм . Диаметр селезеночной вены 10 мм Синдром печеночно- клеточной недостаточности- 1) данные опроса- слабость, сонливость в дневное время, периодические носовые кровотечения после физической работы 2) данные осмотра – Сознание ясное. Тест связывания чисел – 65 сек, в области груди и верхней части спины видны «сосудистые звездочки». 3)данные лабораторных и инструментальных показателей- тромбоциты – 98×109 /л, альбумин – 28 г/л. Синдром малых печеночных признаков – 1) данные осмотра- В области груди и верхней части спины видны «сосудистые звездочки». Язык влажный, малиновый, сосочки сглажены Желтуха – 1)данные опроса- желтушность кожных покровов 2)данные осмотра-. Кожа обычной влажности, желтушная, склеры глаз иктеричны, моча тѐмно-жѐлтая 3)данные лабораторных показателей- б/х крови- общий билирубин – 130 мкмоль/л, прямой билирубин – 100 мкмоль/л - геморрагический синдром: 1)данные опроса-периодические носовые кровотечения после физической работы 2)данные осмотра- . В области груди и верхней части спины видны «сосудистые звездочки». 3) данные лабораторных показателей- тромбоциты – 98×109 /л Отечноасцитический синдром- 1)данные опроса- увеличение живота в объѐме.Отѐки на нижних конечностях в области стоп и голеней.(из за синдрома сдавления нижней полой вены) 2)данные осмотра- Отѐки стоп и нижней трети голеней. Живот увеличен в объѐме, пупок сглажен. положении лѐжа живот распластан. 3) данные лабораторных и инструментальных показателей- альбумин – 28 г/л. УЗИ- Свободная жидкость в брюшной полости Портальной гипертензии- 1)данные осмотра- Живот увеличен в объѐме, пупок сглажен, на передней брюшной стенке радиально от пупка определяются расширенные, извитые вены. В положении лѐжа живот распластан. Размеры селезѐнки - 15×12. 2)данные инструментальных исследований - Фиброгастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода I ст. УЗИ- Селезѐнка расположена обычно, структура однородная, паренхима средней эхогенности. Размеры селезенки 150х56мм . Диаметр селезеночной вены 10 мм. Свободная жидкость в брюшной полости Синдром энцефалопатии- 1)данные опроса- слабость, сонливость в дневное время 2) данные осмотра- Сознание ясное. Тест связывания чисел – 65 сек. План обследования: ОАК ОАМ; проба Нечипоренко, суточная протеинурия; Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, тимоловая пробаобщий билирубин, прямой билирубин, непрямой билирубин,общий белок,альбумин, сывороточное железо, общий холестерин, креатинин,мочевина, глюкоза, натрий, калий, ферритин, церулоплазмин); Коагулограмма(МНО, ПВ, ПТИ, АЧТВ, фибриноген, Д-димер); ANA; AMA; Альфа-фетопротеин (АФП); Маркеры гепатитов В,С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV;; Маркер ВИЧ; кровь на RW Определение группы крови; резус-фактора; кал на скрытую кровь; ЭКГ или ЭхоКГ; УЗИ плевральной полости Парацентез абдоминальный при впервые выявленном асците у пациента с целью исследования асцитической жидкости и выявления причин асцита УЗИ органов малого таза КТ или МРТорганов брюшной полости с в/в контрастным усилением; Допплерографическое исследование сосудов печени и селезенки Непрямая эластография печени. ЭЭГ КТ/МРТ головного мозга (в случаях подозрения на наличие других причин энцефалопатии: субдуральной гематомы, травмы и др.); Консультация: кардиолога, гематолога, онколога, психиатра. Лечение Режим: · режим постельный Немедикаментозное лечение: Устранение этиологического фактора заболевания печени – Отказ от алкоголя. Диета. Белок в рационе больного ПЭ должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Для предотвращения процессов катаболизма количество поступающего белка должно быть не менее 60 г/сут (на 2–3-й стадиях ПЭ). После ликвидации признаков ПЭ суточное количество белка должно быть увеличено до 80–100 г (1–1,5 г/кг). Необходимо учитывать, что у каждого больного циррозом свой порог переносимости пищевого белка, и при белковой толерантности его дефицит нужно восполнять парентеральными инфузиями. Калорийность пищи (1800–2500 ккал/сут) обеспечивается адекватным поступлением жиров (70–140 г) и углеводов (280–325 г). Ограничение содержания соли до 2-3 г/сут. Ограничение употребления жидкости до1,5 л Медикаментозное лечение: Лечение ПЭ Медикаментозная терапия включает применение лактулозы, орнитинаспартата (способствуют связыванию аммиака) и антибиотиков (для подавления аммониепродуцирующей флоры). Rp.: Sir. Lactulosi 66,7% - 500 ml D.S. внутрь по 15 мл 2 раз в день после еды(максимальная доза до 80мл) Rp: Sol. Ornithini aspartat 5,0 - 10 ml D.t.d.N. 10. S. По 0,2 мг в/в капельно 2 раза в день Перед введением содержимое ампул добавляют в 500 мл инфузионного раствора (0,9 % раствор натрия хлорида). Максимальная скорость инфузии - 5 г в час или 40 капель в минуту. Курс лечения 7-14 дней с последующим переходом на пероральный прием: Rp: Gran. Ornithini aspartat 0.05 D.t.d.N. 10. S. после еды, по 3 г гранулята, предварительно растворенного в 200 мл жидкости, 2-3 раза в сутки. Rp.: Tabl.Rifaximini 0,02 D.t.d. №12 S. Внутрь по 3 таб. 2 раза в сутки в течение 7–10 суток, при необходимости постоянно – ежемесячно на протяжении длительного времени. В случае эффективности возможно ЛЕЧЕНИЕ АСЦИТА Rp: Tabl Verospironi 0,025 D.t.d: N 20 S: Внутрь по 2 таблетки 4 раза в день(максимальная доза 400мг /сут), за сутки уменьшение массы тела должно быть 0,8-1кг. Если за неделю не происходит снижение массы тела до 2-4 кг, то добавляем фуросемид. Rp.: Sol. Furosemidi 0,01% – 2 ml D.t.d. N 10 in amp. S. Внутримышечно по 20мг 2 раза в день(максимальная доза 160мг/сут) с постепенным увеличением на 40 мг каждые 7 дней до максимальной 160 мг/сут. NB!Обязательный контроль электролитов и почечных маркеров(Na+,K+,Ca2+, креатинин) Коррекция портальной гипертензии Для первичной профилактики кровотечений у больных циррозом печени применяются неселективные β-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол) и ингибиторы протонного насоса , которые позволяют снизить риск первого кровотечения Rp: Tabl. Propranololi 0,01 D.t.d №40 S: внутрь по 1 таблетке 1 раза в день (максимальная-320мг/сут) Rp: Omeprazoli 0,02 D.t.d: №20 in caps. S: Внутрь по 1 капсуле 1 раз в день за 30 минут до еды. |