Вопросы Клиническая классификация грыж
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Задача № 29 Больной жалуется на тупую боль в паховой области при длительной ходьбе и физической нагрузке. При осмотре в паховой области определяется овоидной формы, мягкоэластичное образование диаметром 6х5х6см, исходящее из наружного отверстия пахового канала. Диаметр отверстия 1,5см. Элементы семенного канатика пальпируются кнутри от определяемого образования. 1. Клиническая классификация грыж? По происхождению Приобретённые Врождённые. Следует помнить, что врождённые грыжи развиваются как порок развития, поэтому имеют свои этиологические, топографо-анатомические и клинические особенности. По наличию осложнений Неосложнённые Осложнённые (невправимостью, воспалением, флегмоной грыжевого мешка, копростазом, разрывом внутренностей в грыже, воспалением внутренних органов в грыже, ущемлением — эластическим, каловым, смешанным, ретроградным (W-образное) или пристеночным (грыжа Рихтера)). По течению Первичные Рецидивные Послеоперационные По вправимости Вправимые (содержимое грыжевого мешка легко может быть вправлено в брюшную полость через грыжевые ворота или вправляется самостоятельно) Невправимые (чаще в результате развития сращений, спаек; внезапно развившаяся невправимость ранее вправимой грыжи является характерным симптомом ущемления грыжи) По степени развития Начальные (только начинают внедряться) Канальные (в пределах грыжевого канала) Полные 2. Предварительный диагноз? Косая паховая грыжа 3. Перечислите отличительные признаки заболевания, позволяющие поставить диагноз? Выпячивание овоидной формы, боль, пальпируются элементы семенного канатика кнутри от образования 4. Составьте план обследования? ОАК ОАМ Б/х крови Герниография 5. Лечебная тактика? Герниопластика 1. Доступ к паховому каналу. 2. Ревизия грыжевого мешка: выделение из окружающих тканей вскрытие и ревизия грыжевого мешка -> оценка состояния содержимого грыжевого мешка-> прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжевого мешка. 3. Ревизия задней стенки пахового канала и ушивание внутреннего пахового кольца - ушивание внутреннего пахового кольца производится до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8см) при его расширении или разрушении. 4. Аутопластика или аллопластика пахового канала. Консервативное лечение (ограничение физической нагрузки, использование бандажа с пелотом или без него) применяется при наличии противопоказаний к операции или категорическом отказе от неё больного Задача № 30 Больная 36 лет страдает варикозным расширением вен нижних конечностей. Два дня назад появилась болезненность по ходу вен голени. Кожа гиперемирована, отечна. Большая подкожная вена в виде шнура. Отека на стопе и голени нет. 1. Предварительный диагноз? Острый тромбофлебит (осложнение варикозной болезни) 2. Этиологические факторы основного заболевания? Генетическая предрасположенность, недостаточность венозных клапанов, ослабление стенок кровеносных сосудов и повышение венозного давления. Происходит рефлюкс крови через венозные клапаны. 3. Составьте план обследования «Золотым стандартом» диагностики тромбофлебита являются ультразвуковые методы диагностики (допплерография и дуплексное ангиосканирование вен). При необходимости могут быть назначены МРТ или рентгенография сосудов. 4. Лечебная тактика? Консервативное лечение: Эластическая компрессия Антикоагулянты Дезагреганты НПВС Хирургическое лечение: флебэктомия Малоинвазивная терапия: склеротерапия - применяется ирритант (например, натрия тетрадецилсульфат). 5. Профилактические мероприятия? ЗОЖ, физическая активность, ПП, массаж, избегание травм. Задача № 31 Больной 60 лет предъявляет жалобы на парестезии, похолодание левой стопы, перемежающую хромоту через 200 метров. При осмотре отмечается отсутствие волосяного покрова нижней конечности, бледный цвет кожных покровов. Стопа прохладная на ощупь, тактильная чувствительность и движения в суставах сохранены, пульсация определяется только на бедренной артерии. 1. Предварительный диагноз? Облитерирующий АС нижних конечностей. Окклюзия бедренно-подколенного сегмента. IIБ стадия. 2. Классификация?
3. Составьте план обследования больного? Осмотр Пальпация (пульсация) Аускультация (систолический шум над артерией) УЗИ сосудов НК (дуплексное, допплеровское сканирование) Коагулограмма (ССК) Определение уровня ХС, ЛПНП Артериорафия МР-, МСКТ-ангиография МРТ / КТ с контарстом Реовазография 4. Лечебная тактика? Консервативно (мидокалм, Падутин, папверин, реополиглюкин, курантил, АСК, ГО) Хирургически (шунтирование, стентирование, баллонная ангиопластика, аутодермопластика, эндартерэктомия, протезирование, ампутация) 5. Профилактика? Нормализация массы тела Диета с пониженным ХС Отказ от алкоголя и курения Избегать переохлаждения Лечить травмы (даже мелкие) Умеренная физическая активность Задача № 32.33 У больного 63 лет с хронической ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, внезапно возникли резкие боли в левой стопе и голени. Пациент поступил в клинику через 12 часов от начала приступа. При осмотре состояние пациента средней тяжести, бледные кожные покровы лица, холодная на ощупь стопа и голень, тактильная чувствительность и активные движения в суставах отсутствуют, пассивные движения сохранены. Пульсация только на бедренной артерии. 1. Предварительный диагноз? Острая ишемия конечности II b. Окклюзия подколенной артерии (тромбоэмболия). 2. Классификация? По Савельеву
3. Составьте план обследования больного: Жалобы, анамнез Пальпация, аускультация Допплерографическое обследование Ангиография Аорто-артериография По Сельдингеру, Дос-Санатосу УЗ и электромагнитная флоуметрия Коагулограмма 4. Лечебная тактика? Консервативно (анальгетики, антикоагулянты, новокаин, но-шпа, фибринолитики, ГО) Хирургически (эндартерэктомия, шунтирование, протезирование) 5. Профилактика? Контроль факторов риска, физическая нагрузка, лекарственные препараты (антикоагулянты), ангиопластика. Задача № 34 Больная 28 лет перенесла гинекологическую операцию 3 года назад. С тех пор было 5 приступов острой спаечной кишечной непроходимости, которые сравнительно легко купировались после консервативных мероприятий. Последний приступ начался более резко и протекал значительно тяжелее. Общее состояние больной тяжелое, внизу живота сильная, схваткообразная боль, многократная рвота. Больная беспокоится, меняет положение. Пульс 100 уд/мин, артериальное давление – 90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, живот мягкий, безболезненный. На общем фоне вздутия слева от пупка контурируется неперестальтирующая петля кишки. 1. Предварительный диагноз? Острая кишечная непроходимость. Заворот сигмовидной кишки. 2. Классификация? 1. Динамическая (функциональная) непроходимость - Спастическая - Паралитическая 2. Механическая непроходимость - Странгуляционная: А. ущемление в грыжевых воротах, Б. заворот, В. узлообразование - Обтурационная: А. Обтурация кишки извне (опухолью, воспалительным инфильтратом) Б. Обтурация просвета инородным телом (каловым или желчным камнем, безоаром) В. Обтурация в результате патологических процессов в стенке кишки (опухоль, рубцовая стриктура, воспалительные изменения стенки) - Смешанная А. инвагинация, Б. спаечная. 3. Причина развития заболевания у данной пациентки? Возможно связано с проводимой 3 года назад операцией – послеоперационные спайки (?). 4. Дифференциальная диагностика? Дифференциальный диагноз включает рак толстой кишки, дивертикулит, брыжеечную ишемию и другие виды непроходимости кишечника. Заворот слепой кишки обычно встречается в молодом возрасте и поэтому наиболее часто его приходится отличать от аппендицита, разрыва кисты яичника, инфекции мочевыводящих путей, дивертикулита, воспалительных заболеваний кишечника и непроходимости кишечника другой этиологии. 5. Врачебная тактика? Наличие заворота сигмовидной кишки является абсолютным показанием к операции. Для декомпрессии завернутой петли могут применяться ректороманоскопия и фиброколоноскопия, при выполнении которых в сигмовидную кишку вводится интубационная трубка для предотвращения рецидива заворота. Трубка оставляется в кишке на 24-72 часа. Радикальная операция выполняется в плановом порядке через 7-10 дней с момента разворота. Показания к хирургическому вмешательству: - острая форма заворота сигмовидной кишки; - неэффективность консервативных мероприятий при подостро прогрессирующей форме заворота. Задача № 35. Больной 60 лет, поступил в клинику через 5 часов после начала сильных болей в правой нижней конечности. Пульсация бедренной артерии отсутствует, конечность холодная, мраморной окраски, тактильная чувствительность снижена, движения стопы ограничены. 1. Предварительный диагноз? Острая ишемия конечности (тромбоэмболия) IIIа. Окклюзия в зоне бифуркации брюшной аорты(?). 2. Классификация? По Савельеву
3. Составьте план обследования больного? Жалобы, анамнез Пальпация, аускультация Допплерографическое обследование Ангиография Аорто-артериография По Сельдингеру, Дос-Санатосу УЗ и электромагнитная флоуметрия Коагулограмма 4. Лечебная тактика? Консервативно (анальгетики, антикоагулянты, новокаин, но-шпа, фибринолитики, ГО) Хирургически (эндартерэктомия, шунтирование, протезирование) 5. Профилактические мероприятия при данном заболевании? 4 Контроль факторов риска, физическая нагрузка, лекарственные препараты (антикоагулянты), ангиопластика. Задача №36 Больной 74 лет поступил с жалобами на наличие выпячивания над пупартовой связкой. Настоящее заболевание началось около 4 лет назад, когда пациент заметил появление небольшого выпячивания указанной локализации. Со временем величина последнего постепенно увеличивалась. Выпячивание исчезает в горизонтальном положении, увеличивается при натуживании, но в мошонку не спускается. Наружное паховое кольцо пропускает 3 пальца. Симптом «кашлевого толчка» ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала. В течение 9 лет больной страдает затруднением мочеиспускания, что врачи объясняют увеличением предстательной железы 1. Клиническая классификация грыж? Клиническая классификация: 1) Вправимые грыжи (содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из грыжевого мешка и обратно); 2) Невправимые грыжи (в грыжевом мешке происходит образование спаек, которые фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, приводя к невправимости грыжевого содержимого); 3) Ущемленные грыжи (органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка с расстройством крово- и лимфообращения). 2. Предварительный диагноз? Прямая паховая грыжа ( прямая- так как кашлевой толчок ощущается прямо напротив наружного отверстия пахового канала) 3. Перечислите отличительные признаки заболевания, позволившие поставить диагноз? - Выпячивание над пупартовой связкой - Увеличивается при натуживании, но в мошонку не спускается ( при прямой паховой грыже пупартовая связка будет препятствовать опущению грыжи в мошонку) - Наружное паховое кольцо пропускает 3 пальца ( в норме-должно пропускать кончик пальца) - Симптом «кашлевого толчка» ощущается прямо против наружного отверстия пахового канала - Исчезает в горизонтальном положении 4. Составьте план обследования больного? 1)Сбор анамнеза 2)Физикальное обследование: осмотр паховой области, пальпация паховой области с пальцевым исследованием наружного пахового кольца, перкуссия грыжевого выпячивания 3)Инструментальные методы: - УЗИ (позволяет уточнить размеры грыжевых ворот, характер грыжевого содержимого, диагностировать липому семенного канатика, грыжевое образование на контралатеральной стороне, провести дифференциальную диагностику) - Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) (обычно у пациентов с ожирением, редкими формами грыж и частыми оперативными вмешательствами на органах брюшной полости, но можно и для измерения соотношения объемов грыжевого мешка и брюшной полости для оптимального выбора оперативного вмешательства) - Герниография (рентгеновское исследование грыжи, наиболее информативный метод диагностики) 5. Лечебная тактика? Пластика задней стенки пахового канала (в настоящее время- самой актуально является пластика по Лихтенштейну с использованием сетчатого эндопротеза) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||