Мнимое вправление грыжи
 Скачать 6.31 Mb.
|
        П    АХОВЫЕ Важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи, потому что в этом случае могут быстро развиться непроходимость кишечника и перитонит. Анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, признаки непроходимости кишечника, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно оперировать больного. Разновидности мнимого(ложное) вправления:а -перемещение ущемленных внутренностей из одной камеры в другую при многокамерной грыже;б-отделение и вправление всего грыжевого мешка;В-отрыв шейки от остальных отделов грыжевого мешка;Г-полный отрыв шейки грыжевого мешка и париетальной брюшины;Д-разрыв ущемленной кишки.      Трабукко При послеоперационных вентральных грыжах для герниопластики по Трабукко используют два вида имплантации сетчатого эндопротеза: межапоневротическая – имплантат располагается между мышечно-апоневротическими слоями передней брюшной стенки, предбрюшинная имплантация – эндопротез располагается в предбрюшинном пространстве. Мы отдаем предпочтение межапоневротическому расположению имплантата, между листками влагалищ прямых мышц живота. После частичного иссечения грыжевого мешка мобилизуют задние листки влагалищ прямых мышц живота с последующим их сшиванием непрерывным рассасывающимся швом на атравматической игле. В сформированное пространство укладывали жесткий полипропиленовый эндопротез Hertra0 овальной формы 11х14см или 14х18см (в зависимости от размера грыжевых ворот), без фиксации к тканям. Затем ушиваем мышечно-апоневротический лоскут отдельными узловыми швами, с обязательным дренированием пространства над сеткой дренажом для активной аспирации по Редону. При выраженной подкожной жировой клетчатке её дренировали дополнительным дренажом по Редону. Этапы и техника герниопластики паховой грыжи сеткой по Лихтенштейну а) Показания для пластики паховой грыжи по Лихтенштейну (паховой герниопластики): - Абсолютное показание: при диагностированной паховой грыже, прежде всего у пожилых пациентов. - Противопоказания: нет, кроме абсолютного общего неоперабельного состояния или отсутствия согласия пациента. Чувствительность к синтетическим сетчатым протезам. - Альтернативные операции: пластика по Шулдайсу или Бассини. б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, допплерография яичек перед повторными операциями. в) Специфические риски, информированное согласие пациента: - Атрофия яичка (менее 1% случаев) - Раневая инфекция (2% случаев) - Хроническая боль в паху (менее 2% случаев) - Рецидив (0,8-4% случаев) - Летальность (менее 0,1% случаев) г) Обезболивание. Местное обезболивание является предпочтительным для пациентов, способных к общению, в противном случае выполняется эпидуральное или общее обезболивание (интубация). д) Положение пациента. Лежа на спине. е) Оперативный доступ при пластике грыжевых ворот по Лихтенштейну. Поперечный или немного наклонный разрез выше паховой складки. ж) Этапы герниопластики сеткой по Лихтенштейну: - Принцип пластики. - Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки. - Подшивание к паховой связке. - Подшивание к внутренне косой мышце. - Реконструкция внутреннего пахового кольца. з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы: - Выберите достаточно большой сетчатый протез (6 х 14 см). - Предупреждение: избегайте сужения внутреннего пахового кольца чрезмерно тугими швами. - Надежная фиксация швами к внутренней косой мышце. - Надежное закрытие лонной кости. и) Меры при специфических осложнениях. Если внутреннее паховое кольцо было сужено слишком сильно, снимите крайний шов и наложите его заново. к) Послеоперационный уход после паховой герниопластики по Лихтенштейну: - Медицинский уход: удалите активный дренаж на 2-й день. - Возобновление питания: немедленно. - Функция кишечника: возможна клизма небольшого объема. - Активизация: сразу же. - Физиотерапия: нет необходимости. - Период нетрудоспособности: 1-2 недели. л) Этапы и техника герниопластики сеткой паховой грыжи: 1. Принцип пластики 2. Выкраивание и фиксация швами синтетической сетки 3. Подшивание к паховой связке 4. Подшивание к внутренней косой мышце 5. Реконструкция внутреннего пахового кольца. Тапы и техника герниопластики по Бассини: 1        . Принцип пластики 2. Разрез поперечной фасции 3. Шов Бассини I 4. Шов Бассини II 5. Завязывание швов 6. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы 1. Принцип пластики. Пластика паховой грыжи по Бассини включает фиксацию «тройного слоя» брюшной стенки к паховой связке одиночными трехслойными швами. Семенной канатик помещается над мышечным слоем, под апоневроз наружной косой мышцы. 2. Разрез поперечной фасции. Рассечение поперечной фасции обнажает трехслойную брюшную стенку. Поперечная фасция, поперечная мышца живота и внутренняя косая мышца фиксируются к паховой связке однорядным трехслойным швом. Правильная идентификация и полное пересечение поперечной фасции является необходимым условием надежной послойной пластики. Отказ от рассечения поперечной фасции приведет к поверхностному и, таким образом, ненадежному наложению швов. 3. Шов Бассини I. Первый стежок включает оба мышечных слоя, поперечную фасцию, надкостницу лонного бугорка и паховую связку. Этот стежок фиксируется к паховому серпу. Шовный материал - 0 шелк или полипропилен. 4. Шов Бассини II. Стежок берется на зажим и не завязывается. Дальнейшие четыре-пять стежков захватывают два мышечных слоя, поперечную фасцию краниально и каудально и паховую связку тангенциально. Чтобы надежно фиксировать мышцы брюшной стенки к паховой связке достаточно пяти или шести стежков. 5. Завязывание швов. Стежки завязываются от медиального края раны к латеральному. Внутреннее паховое кольцо должно быть сужено настолько, чтобы оно пропускало кончик мизинца или расширитель Гегара 11,5. 6. Закрытие апоневроза наружной косой мышцы. Пластика заканчивается швом апоневроза наружной косой мышцы с помощью техники непрерывного или одиночного шва. Пликация не требуется; перемещение семенного канатика под кожу повышает риск рецидива. Операцию завершает послойное закрытие и дренирование по выбору.      Трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика (TAPP) Суть TAPP — устранение грыжевого дефекта со стороны брюшной полости и укрепление задней стенки пахового канала при помощи сетчатого имплантата. Производится введение троакаров в типичных точках, после чего вводится оптика и осматриваются паховые области с обеих сторон.  Рисунок 1 | точки установки троакаров при TAPP пластике Возможность интраоперационного выявления паховых грыж с обеих сторон является преимуществом данного метода. К тому же, «попутно» можно осмотреть органы брюшной полости, что также можно отнести к плюсам TAPP. Во время визуального осмотра выявляется грыжевой мешок и определяется, какая именно грыжа у пациента: косая или прямая. Грыжевой мешок при косой паховой грыже легко определяется как углубление брюшины латерально от нижних эпигастральных сосудов. При прямой грыже визуальное определение грыжевого мешка может быть затруднено ввиду его большой ширины и возможного наличия жира в предбрюшинной клетчатке. После визуализации грыжи начинается препаровка. Выделяется надкостница лонной кости — Куперова связка, фасция прямой мышцы, подвздошно-лонный тракт, а также фасциальные структуры поперечной мышцы живота. К этим структурам впоследствии будет фиксироваться сетчатый имплантат. После препарировании моделируется сам имплантат — его размер должен быть рассчитан таким образом, чтобы он мог закрыть, помимо грыжевого дефекта, паховые ямки и сосудистую лакуну. Также сетка не должна быть слишком большой, иначе она будет сворачиваться и образовывать складки, из-за чего ее каркасная функция будет нарушена. Правильно расположив сетку в паховой области, приступают к ее фиксации. Сетчатый имплантат закрепляют к подготовленной площадке при помощи одно- или многозарядного герниостеплера. Тотальная экстраперитонеальная герниопластика (TEP) TEP — более дорогостоящая операция по расходному материалу и более сложная в исполнении. Наибольшее распространение она получила в США. Суть тотальной экстраперитонеальной герниопластики состоит в том, что для манипуляций создается пространство вне брюшной полости. Для этого заводится специальный инструмент — балонный диссектор, на конце которого есть специальная манжета. При ее раздувании создается достаточное поле в предбрюшинном пространстве. После расширения предбрюшинного клетчаточного пространства в него заводится оптика, производится препаровка: выделяются элементы семенного канатика и поперечная фасция. Затем заводится сетчатый имплантат в предбрюшинное пространство, которое «схлопывается» сразу же после изъятия инструментов и троакаров. Из-за того, что работа происходит в пространстве, которое в норме не обладает такими объемами, манипуляции стоит проводить с осторожностью. В противном случае, есть вероятность пробиться в брюшную полость, что нежелательно при TEP. К тому же, сама тотальная экстроперитонеальная герниопластика требует большого мастерства и опыта, поэтому техника пока еще не до конца прижилась в условиях России её владеют относительно малое количество специалистов. |