Вопросы Клиническая классификация грыж
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Жалобы и анамнез - типичным признаком недостаточности артериального кровообращения является симптом перемежающейся хромоты. При лёгкой степени нарушения кровообращения больные отмечают зябкость конечности, парестезии, изменение цвета и температуры кожи. Важно выявить факторы риска заболевания: курение, переохлаждение, а также данные об эффективности применяемых ранее методов лечения. При осмотре обнаруживаются изменения цвета кожи, трофические нарушения и отёк, изменения её толщины, состояние ногтей и волос, наполнение поверхностных вен (в случаях спастического состояния капилляров цвет кожи синюшный или бледный; в конечных стадиях кожа из за пареза капилляров приобретает красно-фиолетовый цвет). Пальпация - определение пульса артерий является обязательным клиническим исследованием. Пульсацию исследуют на симметричных участках, на обоих нижних конечностях, что позволяет обнаружить разницу в степени наполнения и напряжения пульса. Оценка пульса следующая: 1) отчётливая; 2) ослабленная; 3) отсутствие пульсации. Исследование периферического пульса позволяет определить уровень непроходимости артерий. Температура кожи определяется на симметричных участках обеих конечностей и отличается субъективизмом. Аускультация сосудов: выявление систолического шума над артерией является показателем стеноза или аневризматического расширения сосудов, при эндартериите встречается на часто. Функциональные пробы при ишемии: 1. Проба Ратшова II (для нижних конечностей) - согнутая под углом 45 нижняя конечность, сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе в течение 2 минут у раз в секунду. При ишемии через 5-10 секунд - побледнение конечности. 2. Проба Леньел-Левастина (показатель капиллярного кровообращения) - надавливаем на симметричные участки кожи на обеих нижних конечностях. В норме возникающее белое пятно удерживается после прекращения давления в течение 2-4 секунд. Более 4 секунд - нарушение капиллярного кровотока. 3. Симптом плантарной ишемии Оппеля - побледнение поверхности подошвы поражённой конечности, поднятой вверх. При ишемии наблюдается через 4-6 секунд. 4. Проба Голдфлама - приподнять нижнюю конечность, совершить сгибательные и разгибательные движения в голеностопном суставе. При нарушении кровообращения через 10-20 движений появляется утомление в стопах. +6. Симптом прижатия пальца - при сдавливании концевой фаланги 1-го пальца стопы в передне-заднем направлении 5-10 секунд. В норме бледность сразу сменяется обычным цветом кожи. При ишемии бледность сохраняется более 10 секунд. Инструментальные методы: реовазография - графическая регистрация пульсовых колебаний артериальной стенки. Позволяет судить о степени артериальной недостаточности, а также о характере изменения тонуса артерий. +Ультразвуковое исследование - позволяет измерять артериальное давление на различных уровнях, определить локализацию сужений, степень проходимости артерий и определить локализацию артериовенозных соустий. Капилляроскопия - позволяет судить о капиллярном кровотоке. Ангиографическое исследование (рентгеновазография) - позволяет судить о степени и локализации сужения артерий, развития коллатералей. Для исследования применяют черезкожную пункцию бедренной артерии. Лечебная тактика: Плановая ампутация на уровне верхней трети голени. Профилактические мероприятия при данном заболевании: Профилактика облитерирующего эндартериита включает устранение всех раздражителей, вызывающих спазм сосудов, применение средств и методов, способствующих понижению сосудистого тонуса, расширению периферических сосудов конечности, усилению в них кровотока. Необходимо соблюдать простейшие гигиенические требования. Противопоказано длительное пребывание в холодном или жарком, но сыром климате, нужно рекомендовать больному всегда держать ноги в тепле, оберегать их от сырости. Курение должно быть категорически запрещено. Необходимо предохранять ноги от мелких травм, нужно, чтобы больные пользовались удобной обувью, сшитой по ноге, оберегающей от потертостей и мозолей. Больной должен следить за состоянием кожи на стопе и в межпальцевых складках; рекомендуется ежедневное обмывание ног на ночь теплой водой с мылом с последующим смазыванием вазелином или жирными веществами, а при потливости ног — с протиранием спиртом, одеколоном. Необходимо оберегать больного от нервных раздражений и психических травм. Важным профилактическим мероприятием является установление рационального пищевого режима, богатого витаминами, с ограничением жирной пищи. Больной облитерирующим эндартериитом должен находиться на диспансерном наблюдении, при обострении заболевания больные должны быть направлены на стационарное лечение. У больного 63 лет с хронической ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, внезапно возникла резкая боль в левой стопе и голени. Пациент поступил в клинику через 12 часов от начала приступа. При осмотре: состояние пациента средней тяжести, бледные кожные покровы лица, холодные на ощупь стопа и голень, тактильная чувствительность и активные движения в суставах отсутствуют, пассивные движения сохранены. Пульсация только на бедренной артерии. Предварительный диагноз: Тромбоэмболия бедренно-подколенного сегмента. Ишемия II Б. Классификация данного заболевания: Классификация Савельев В.С., 1986г.: Ишемия I степени А: онемение, парестезии, похолодание Б: то же + боль Ишемия II степени А: парез (снижение мышечной силы и чувствительности) Б: паралич (отсутствие активных движений) Ишемия III степени А: субфасциальный отек Б: мышечная контрактура Составьте план обследования больного: При осмотре обнаруживаются изменения цвета кожи, трофические нарушения и отёк, изменения её толщины, состояние ногтей и волос, наполнение поверхностных вен (в случаях спастического состояния капилляров цвет кожи синюшный или бледный; в конечных стадиях кожа из за пареза капилляров приобретает красно-фиолетовый цвет). Пальпация - определение пульса артерий является обязательным клиническим исследованием. Пульсацию исследуют на симметричных участках, на обоих нижних конечностях, что позволяет обнаружить разницу в степени наполнения и напряжения пульса. Оценка пульса следующая: 1) отчётливая; 2) ослабленная; 3) отсутствие пульсации. Исследование периферического пульса позволяет определить уровень непроходимости артерий. Температура кожи определяется на симметричных участках обеих конечностей и отличается субъективизмом. Функциональные пробы при ишемии: 1. Проба Ратшова II (для нижних конечностей) - согнутая под углом 45 нижняя конечность, сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе в течение 2 минут у раз в секунду. При ишемии через 5-10 секунд - побледнение конечности. 2. Проба Леньел-Левастина (показатель капиллярного кровообращения) - надавливаем на симметричные участки кожи на обеих нижних конечностях. В норме возникающее белое пятно удерживается после прекращения давления в течение 2-4 секунд. Более 4 секунд - нарушение капиллярного кровотока. 3. Симптом плантарной ишемии Оппеля - побледнение поверхности подошвы поражённой конечности, поднятой вверх. При ишемии наблюдается через 4-6 секунд. 4. Проба Голдфлама - приподнять нижнюю конечность, совершить сгибательные и разгибательные движения в голеностопном суставе. При нарушении кровообращения через 10-20 движений появляется утомление в стопах. +6. Симптом прижатия пальца - при сдавливании концевой фаланги 1-го пальца стопы в передне-заднем направлении 5-10 секунд. В норме бледность сразу сменяется обычным цветом кожи. При ишемии бледность сохраняется более 10 секунд. Инструментальные методы: реовазография - графическая регистрация пульсовых колебаний артериальной стенки. Позволяет судить о степени артериальной недостаточности, а также о характере изменения тонуса артерий. +Ультразвуковое исследование - позволяет измерять артериальное давление на различных уровнях, определить локализацию сужений, степень проходимости артерий и определить локализацию артериовенозных соустий. Капилляроскопия - позволяет судить о капиллярном кровотоке. Ангиографическое исследование (рентгеновазография) - позволяет судить о степени и локализации сужения артерий, развития коллатералей. Для исследования применяют черезкожную пункцию бедренной артерии. 1. Лодыжечно-плечевой индекс (син. индекс лодыжка-плечо, ЛПИ): соотношение значений систолического давления, измеренного на стопе с помощью доплеровского детектора непрерывной волны, и систолического давления на плече (при различных значениях на обоих плечах, следует брать во внимание высшее); правильный 8,9–1,15; <0,9 свидетельствует о наличии стенозов (при критической ишемии обычно составляет <0,5), >1,3 говорит о патологической жёсткости сосудов (напр. у больных с сахарным диабетом). При невозможности прижатия артерий голени из-за их жесткости → пальце-плечевой индекс (ППИ): принцип измерения идентичен измерению ЛПИ, измерение систолического давления проводится на большом пальце; давление, измеренное на большом пальце, в норме ниже на ≈10 мм рт. ст. от давления, измеренного на уровне лодыжек; в норме ППИ >0,7 — меньшие значения свидетельствуют о возможной ишемии нижней конечности. 2. Маршевый тест на беговой дорожке: при диагностических сомнениях, особенно при граничных величинах ЛПИ, а также для объективной оценки дистанции прохождения, вызывающей хромоту, перед нагрузкой и на пике нагрузки измеряется ЛПИ; если причиной боли, заставляющей прервать тест, является ишемия, то давление на уровне лодыжек должно быть значительно ниже, чем перед нагрузкой (часто <50 мм рт. ст.). 3. Визуализирующие исследования: УЗИ артерий — основной метод начальной диагностики у больных, отобранных к инвазивному лечению, а также мониторинга результатов оперативного лечения (проходимость протезов и шунтов) и внутрисосудистых вмешательств; этот метод обследования необходимо использовать всегда после подробного объективного обследования, а также после измерения ЛПИ. Ангио-КТ и ангио-МРТ позволяют оценить всю сосудистую систему и характер изменений в стенке сосуда, а также провести отбор пациента к соответствующему инвазивному вмешательству; не используется в качестве скринингового обследования. Артериография проводится при диагностических сомнениях или во время проведения лечебной процедуры. Лечебная тактика: экстренная эмболэктомия Профилактические мероприятия при данном заболевании: физическая активность; массаж; регулярная смена положения тела; ношение правильной обуви и одежды; адекватное лечение простудных заболеваний и инфекционных очагов; избегайте переохлаждения, травм, переломов, сильных ударов; заботьтесь о гигиене нижних конечностей; откажитесь от курения; наладьте правильное питание. Курящий мужчина 38 лет со склонностью к аллергическим реакциям предъявляет жалобы на легкую утомляемость ног при ходьбе, зябкость пальцев стоп, парестезии, судороги мышц ног. При осмотре отмечается бледность стоп, снижение кожной температуры. Пульсация определяется на всех сегментах. При капялляроскопии – бледность капиллярного русла. Предварительный диагноз: облитерирующий эндартериит нижних конечностей; ишемия I степени Классификация данного заболевания: Классификация Савельев В.С., 1986г.: Ишемия I степени А: онемение, парестезии, похолодание Б: то же + боль Ишемия II степени А: парез (снижение мышечной силы и чувствительности) Б: паралич (отсутствие активных движений) Ишемия III степени А: субфасциальный отек Б: мышечная контрактура Составьте план обследования больного: 1.Лодыжечно-плечевой индекс(син. индекс лодыжка-плечо, ЛПИ): соотношение значений систолического давления, измеренного на стопе с помощью доплеровского детектора непрерывной волны, и систолического давления на плече (при различных значениях на обоих плечах, следует брать во внимание высшее); правильный 8,9–1,15; <0,9 свидетельствует о наличии стенозов (при критической ишемии обычно составляет <0,5), >1,3 говорит о патологической жёсткости сосудов (напр. у больных с сахарным диабетом). При невозможности прижатия артерий голени из-за их жесткости → пальце-плечевой индекс (ППИ):принцип измерения идентичен измерению ЛПИ, измерение систолического давления проводится на большом пальце; давление, измеренное на большом пальце, в норме ниже на ≈10 мм рт. ст. от давления, измеренного на уровне лодыжек; в норме ППИ >0,7 — меньшие значения свидетельствуют о возможной ишемии нижней конечности. 2.Маршевый тест на беговой дорожке:при диагностических сомнениях, особенно при граничных величинах ЛПИ, а также для объективной оценки дистанции прохождения, вызывающей хромоту, перед нагрузкой и на пике нагрузки измеряется ЛПИ; если причиной боли, заставляющей прервать тест, является ишемия, то давление на уровне лодыжек должно быть значительно ниже, чем перед нагрузкой (часто <50 мм рт. ст.). 3.Визуализирующие исследования: УЗИ артерий— основной метод начальной диагностики у больных, отобранных к инвазивному лечению, а также мониторинга результатов оперативного лечения (проходимость протезов и шунтов) и внутрисосудистых вмешательств; этот метод обследования необходимо использовать всегда после подробного объективного обследования, а также после измерения ЛПИ. Ангио-КТи ангио-МРТпозволяют оценить всю сосудистую систему и характер изменений в стенке сосуда, а также провести отбор пациента к соответствующему инвазивному вмешательству; не используется в качестве скринингового обследования. Артериографияпроводится при диагностических сомнениях или во время проведения лечебной процедуры. Лечебная тактика: 1. Изменения образа жизни, соответствующие вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний; чрезвычайно важным является прекращение курения. 2. Регулярные маршевые тренировки: удлиняют дистанцию прохождения до возникновения хромоты; интенсивность марша должна подбираться соответственно жалобам (не может провоцировать боли); можно порекомендовать больному напр. каждодневные прогулки по 3 км или езду на велосипеде по 10 км; положительный эффект исчезает после прекращения тренировок, поэтому их следует выполнять непрерывно. Фармакологическое лечение: для профилактики сердечно-сосудистых событий каждый больной должен постоянно принимать антитромбоцитарное ЛС — ацетилсалициловую кислоту 75–150 мг/сут, в случае противопоказаний — клопидогрел 75 мг/сут (препараты →табл. 2.5-9) или тиклопидин 250 мг × в день, а также статин, который дополнительно может удлинить дистанцию прохождения, вызывающую хромоту. Профилактические мероприятия при данном заболевании: физическая активность; массаж; регулярная смена положения тела; ношение правильной обуви и одежды; адекватное лечение простудных заболеваний и инфекционных очагов; избегайте переохлаждения, травм, переломов, сильных ударов; заботьтесь о гигиене нижних конечностей; откажитесь от курения; наладьте правильное питание. Задача №22 Больной жалуется на тупую боль в паховой области при длительной ходьбе и физической нагрузке. При осмотре в паховой области определяется овоидной формы, мягкоэластическое образование размером 6х5х6см, исходящее из наружного отверстия пахового канала. Диаметр отверстия 1,5см. Элементы семенного канатика пальпируются кнутри от определяемого образования. 1. Клиническая классификация грыж? Классификация: 1) паховые; 2) бедренные; 3) пупочные; 4) грыжи белой линии живота; 5) послеоперационные (вентральные) Встречаются также грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, седалищные, промежностные и диафрагмальные. По этиологии: 1) врожденные (большинство из них паховые и пупочные); 2) приобретенные; 3) рецидивные (к ним относятся все послеоперационные грыжи, если первично операция также была произведена по поводу грыжи); 4) травматические (это грыжевое выпячивание передней брюшной стенки в различных ее местах после травм без нарушения целостности кожи, но с разрушением остальных анатомических слоев); 5) невропатические (остаточные явления после полиомиелита или вследствие нарушения иннервации мышц брюшной стенки). Клиническая классификация: 1) вправимые грыжи (содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из грыжевого мешка и обратно); 2) невправимые грыжи (в грыжевом мешке происходит образование спаек, которые фиксируют органы брюшной полости к стенкам грыжевого мешка, приводя к невправимости грыжевого содержимого); 3) ущемленные грыжи (органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки грыжевого мешка с расстройством крово- и лимфообращения). 2. Предварительный диагноз? Паховая грыжа (косая) 3. Перечислите отличительные признаки заболевания, позволившие поставить диагноз? Боль в паховой области при ходьбе и физ.нагрузках, образование в паховой области исходит из наружного отверстия пахового канала, семенной канатик кнутри от образования 4. Составьте план обследования больной? Амбулаторный осмотр хирургом ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки, либо флюрография УЗИ органов брюшной полости (при подозрении или при наличии анамнестических указаний на хирургическое заболевание органов брюшной полости) УЗИ мягких тканей брюшной стенки при сомнительном диагнозе грыжи Эзофагогастродуоденоскопия (при наличии язвенной болезни желудка, 12-ти перстной кишки в анамнезе) УЗИ мочевого пузыря и предстательной железы у мужчин (при явлениях дизурии) Общий анализ крови АСТ, АЛТ, глюкоза, общий билирубин, креатинин, общий белок Протромбиновое время, АЧТВ Определение группы крови и резус-фактора НВsAG, антитела к НСV, антитела к ВИЧ (при письменном согласии пациента), RW. Общий анализ мочи 5. Лечебная тактика? Хирургическое лечение: Способ Лихтенштейна Модификации способа Лихтенштейна (UHS, PHS, Plug and Patch и др.) Лапароскопическая чрезбрюшинная преперитонеальная аллопластика (TAPP) Эндоскопическая внебрюшинная герниопластика (TEP) |