Атлас переломов лодыжек и их лечение. Шабанов А.Н.. И. Ю. Каем в аса рта н переломов лодыжек uux лечение Атлас переломов лодыжек uux лечение А. Н. Шабанов, И. Ю. Каем, В. А. Сартан и з дате ль ст во медицина москва 616. 728. 48001. 513(084. 4) Реферат
 Скачать 8.05 Mb.
|
|
АТЛАС ШАБАН И.Ю.КАЕМ В АСА РТА Н переломов лодыжек uux лечение Атлас переломов лодыжек uux лечение А. Н. ШАБАНОВ, И. Ю. КАЕМ, В. А. САРТАН И З ДАТЕ ЛЬ СТ ВО МЕДИЦИНА МОСКВА 616.728.48-001.513(084.4) РЕФЕРАТ Атлас переломов лодыжек содержит 145 фотографий, фоторентгенограмм и пояснения к ним. Авторы приводят данные анатомического строения нижнего конца костей голени и голеностопного сустава, некоторые биомеханические особенности голеностопного сустава, клиническую и рентгенологическую диагностику переломов лодыжек и нижнего конца костей голени. Иллюстрирован механизм возникновения различных типов переломов в области голеностопного сустава и приведены способы лечения их. Авторы подробно останавливаются на диагностике переломов лодыжек, осложненных смещением стопы, которые нередко представляют трудности сточки зрения распознавания, оценки тяжести повреждения и лечения. Неправильно проведенное лечение таких повреждений нередко приводит к несращению или к неправильному сращению отломков, что обусловливает возникновение деформаций голеностопного сустава, нарушение статики и выраженный болевой синдром, являющиеся нередко причиной инвалидности. Авторы подробно иллюстрируют этапы репозиции сложных переломов лодыжек и их оперативное лечение. В разделе Последующее лечение больных авторы останавливаются на методике проведения лечебной физкультуры, массажа, механотерапии и физиотерапии. В атласе представлена сводная таблица ориентировочных сроков иммобилизации при различных видах переломов в области голеностопного сустава и продолжительности нетрудоспособности больных Предисловие Переломы лодыжек и дистального конца берцовых костей встречаются весьма часто и составляют от 20 до 22% по отношению ко всем повреждениям костей скелета. Многообразие этих переломов не всегда позволяет правильно диагностировать их, просматриваются, казалось бы, незначительные повреждения в этой области и лечение нередко проводится не- правильно. Это приводит к возникновению болевого синдрома вследствие нарушения биомеханики голеностопного сустава и деформации его. Особенно часто приводят к тяжелым последствиям так называемые сложные переломо-вывихи в голеностопном суставе с разрывом межберцо- вого синдесмоза, которым хирурги подчас уделяют незаслуженно мало внимания. При подобных повреждениях вилка голеностопного сустава не всегда восстанавливается полностью, в результате этого нарушается статика и развивается так называемая травматическая вальгусная стопа. Такие больные страдают от постоянных болей, теряют трудоспособность, что вынуждает их соглашаться на сложные оперативные вмешательства. Между тем своевременное распознавание переломов в области голеностопного сустава, ранняя и полная репозиция, хорошая фиксация и правильно проводимое последующее лечение приводят к хорошим анатомическими функциональным результатам. В тех случаях, когда не удается восстановить полную конгруэнтность суставных поверхностей консервативными способами, требуется открытая репозиция с применением различных фиксирующих средств для удержания отломков. В травматологических институтах, клиниках и специализированных травматологических отделениях производят такие оперативные вмешательства, и результаты операции бывают вполне удовлетворительными. Однако оперативный способ лечения переломов лодыжек и нижнего суставного конца большеберцовой кости нашел применение еще не во всех травматологических и хирургических отделениях. Нередко наблюдаются больные молодого и среднего возраста с неправильно сросшимися переломами лодыжек, подвывихами стопы, ложными суставами лодыжек, артрозами и т. д. вследствие того, что они выписаны из лечебных учреждений с неустраненными подвывихами или с недостаточно сопоставленными отломками. Между тем оперативная репозиция при этих переломах технически настолько хорошо разработана, что ее вполне могут выполнить хирурги, имеющие травматологическую подготовку. В классических руководствах по травматологии разделы о лечении переломов лодыжек и маргинальных переломов большеберцовой кости представлены довольно подробно. Однако наглядность их сточки зрения диагностики, техники консервативного лечения представлена далеко недостаточно. Хирургу, редко занимающемуся этим вопросом, не всегда бывает легко ориентироваться в характере переломав выборе способа репозиции, а в необходимых случаях в способе оперативного вмешательства. В настоящем атласе мы поставили своей целью наглядно представить анатомо-физиологическую особенность голеностопного сустава, механизм повреждения его, виды переломов, диагностику, клинику, а также консервативное и оперативное лечение свежих переломов лодыжек и маргинальных переломов болыпеберцовой кости. Мы также считаем весьма полезным для практических врачей включить в атлас небольшой раздел ориентировочных сроков иммобилизации при различных видах переломов в области голеностопного сустава. вопросы последующего лечения после снятия гипсовой повязки и сроки нетрудоспособности для лиц разных профессий. Мы придерживаемся общепринятой классификации переломов лодыжек, построенной на принципе механизма травмы. Однако при расположении материала мы сочли целесообразным изложить его в порядке возрастающей сложности повреждений. Такое изложение материала, с нашей точки зрения, отвечает задачам атласа, поскольку оно позволяет практическому врачу быстро ориентироваться в характере перелома, смещении отломков ив соответствии с этим правильно оказать квалифицированную помощь больному, а также проводить дальнейшее лечение. Все замечания по настоящему атласу мы примем с благодар- ностью. А в торы Анатомическое строение нижнего отдела костей голени и голеностопного сустава Нижний отдел костей голени образован эпиметафизом большеберцовой кости с внутренней лодыжкой и малоберцовой костью, которые образуют вилку, плотно охватывающую тело таранной кости с боков. Голеностопный сустав образован суставными поверхностями всех этих трех костей. При движениях суставная поверхность таранной кости, имеющая форму блока, перемещается в вилке голени в передне- заднем направлении. При подошвенном сгибании стопа несколько су- пинируется, а при тыльном — пронируется. Это отклонение стопы от сагиттальной плоскости при движении в передне-заднем направлении обусловлено особенностью анатомического строения блока таранной кости. Скользящая поверхность блока ее имеет некоторый скос, напоминающий небольшую спираль. Наружная лодыжка (рис. 1) расположена кзади, а внутренняя— кпереди от фронтальной плоскости, так что межлодыжечная ось составляет с последней угол около Капсула голеностопного сустава укреплена рядом связок. Боковые связки начинаются от вершин лодыжек и расходятся веером, вплетаясь в надкостницу нижележащих костей стопы. Особое значение имеют связки, укрепляющие дистальное межберцовое сочленение передняя и задняя (наиболее прочная) межберцовые связки и межкост- ная мембрана (рис. 2, 3, 4). Эти связки очень прочные и на разрыв выдерживают нагрузку до 450 кг. Вследствие этого нередко при насилии и большом напряжении связок наблюдается не разрыв их, а отрыв фрагментов от костей, к которым они прикрепляются. При этом возникают так называемые отрывные переломы. Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется из системы большеберцовой и глубокой малоберцовой артерий. Иннервация голеностопного сустава происходит за счет большеберцового и глубокого малоберцового нервов (рис. 5, Объем движений в голеностопном суставе в передне-заднем направлении подвержен некоторым индивидуальным колебаниями возможен в пределах 60—70° (от 75—80 до 135—140°) (рис. Дистальный конец костей голени, а также таранная кость состоят из губчатой субстанции, покрытой тонким слоем компактного вещества. Направление хода костных балочек соответствует линиям нагрузки (напряжения, которую испытывает голеностопный сустав при вертикальном положении тела. Эти линии нагрузки помогают выдерживать значительные механические усилия (рис. 8). Рис. 1. Соотношение на горизонтальной плоскости фронтальной и межлодыжечной линии голеностопного сустава. Рис. 2. Связки голеностопного сустава (тыльная поверхность interossea cruris; 2—lig. malleoli lateralls anterlus; 3—lig. talofibuhre anterius; 4 — l i g . calcaneoflbula- re; 5 —lig. mediale (pars tibionavicularis). Рис. 3. Связки голеностопного сустава (задняя поверхность. tibiotalaris posterior; 2—lig. mediale (pars tibiocal- canearis); 3—jig. calcaneoflbulare; 4—lig. talofibulare posterlus; 5 —lig. malleoli lateralis Рис. 4. Связки области голеностопного сустава (внутренняя поверхность articulationis talocruralis; '2—lig. talotibiale an- terius; 3-lig. tibionaviculare; 4—lig. calcaneotibiale; 5 — lig. talotibiale posterius. Рис. 5. Сосуды и нервы в области голеностопного сустава (внутренняя поверхность- Рис. 6. Сосуды и нервы области голеностопного сустава (тыльная поверхность Рис. 7. Объем движений в голеностопном су- ставе. Рис. 8. Расположение костных балочек на фронтальном распиле костей, составляющих голеностопный сустав Некоторые биомеханические особенности голеностопного сустава в норме и при переломах лодыжек В норме (рис. 9) в передне-задней проекции ось голени АБ и ось стопы В Г составляют угол БВГ, открытый кнаружи и равный 3 — 10° (так называемый физиологический вальгус стопы. В боковой проекции ось голени АБ (рис, проходящая через центр суставной поверхности большеберцовой кости (Б, совпадает с центром тела таранной кости. При переломах лодыжек со смещением отломков вследствие изменения соотношения этих осей возникают серьезные нарушения статики всей нижней конечности. При наружном смещении стопы вертикаль центра тяжести тела АБ (рис. 11) смещается кнаружи в положение линии В Г, и между осью голени и осью стопы образуется угол АВГ, больше физиологического, открытий в латеральную сторону. При внутреннем смещении стопы вертикаль АБ смещается кнутри в положении ВГ, и между осью голени и осью стопы образуется угол АВГ, открытый внутрь (рис. Рис. 9. Соотношение оси голени и блока таранной кости (передне-задняя проекция) (объяснение в тексте). Рис. 10. Соотношение оси голени и блока таранной кости (боковая проекция) (объяснение в тексте). Рис. Рис. 10 При смещении таранной кости кза- ди (рис. 13) линия ВБ смещается в положение ВГ, и образуется угол АВГ, открытый кзади. При смещении таранной кости кпе- реди (рис. 14) линия АБ смещается в положение АГ, и образуется угол АВГ, открытый кпереди. На приведенных схемах показаны изменения, возникающие в соотношении осей голени и стопы при наиболее часто встречающихся переломах в области голеностопного сустава и типичных смещениях стопы. Для правильной оценки степени смещения стопы следует составить скиаграмму по рентгенограмме. Для этого видимые на рентгенограмме изображения костей переносят на кальку или лист белой бумаги, затем с помощью транспортира и линейки изображают оси голени и стопы и образовавшийся между ними угол. Ввиду того что при этих видах переломов необходимо полностью устранить даже незначительные смещения таранной кости, следует учитывать каждый градус отклонения оси стопы от оси голени. Знание соотношения осей голени и стопы в норме и патологии чрезвычайно важно, так как оно дает возможность в каждом отдельном случае перелома лодыжек со смещением объективно оценить степень подвывиха стопы и правильно решать вопросы о необходимости применения того или иного способа лечения. Переломы лодыжек по механизму возникновения делятся на две группы: а) пронационно-абдукционные; б) супинационно-аддукционные. Рис. Рис. Рис. Рис. Рис. Рис. 1В Рис. 11. Соотношение оси голени и стопы при наружном смещении (объяснение в тексте). Рис. 12. Соотношение оси голени и стопы при внутреннем смещении (объяснение в тексте). Рис. 13. Соотношение оси голени и стопы при заднем смещении (объяснение в тексте). Рис. 14. Соотношение оси голени и стопы при переднем смещении (объяснение в тексте). Рис. 15. Поперечный перелом наружной лодыжки и механизм его возникновения (схема). Рис. 16. Косой перелом наружной лодыжки и механизм его возникновения (схема Переломы лодыжек без смещения стопы Переломы наружной лодыжки без смещения отломков Это наиболее частый вид переломав области голеностопного сустава. Различают два вида переломов наружной лодыжки поперечный и ко- сой. М е хан из м . Поперечный перелом наружной лодыжки относится к про- национным переломам. Исходным моментом происхождения его является подворачивание стопы кнаружи. При этом механизме травмы боковая наружная поверхность таранной кости надавливает на вершину наружной лодыжки и отламывает ее. Линия переломав этом случае проходит горизонтально (рис. В тех случаях, когда чисто пронаци- онный механим (подворачивание стопы кнаружи) сочетается с абдукцией (отведением) или наружной ротацией стопы, возникает косой перелом наружной лодыжки. Линия переломав этом случае проходит в косом направлении, спереди снизу, назад и вверх (рис. Клиника и симптоматология. Тотчас после повреждения вместе перелома возникает острая боль, из-за которой больные не могут встать на ногу. Однако нередки случаи, когда больные самостоятельно передвигаются, опираясь на пяточный отдел стопы поврежденной конечности. При осмотре определяется умеренная припухлость в области голеностопного сустава по сравнению со здоровой ногой. Она особенно отчетливо видна снаружи, вследствие чего латеральная лодыжка не контурируется. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе возможны, но ограничены. Особенно ограничены боковые движения стопы (отведение и приведение), которые вызывают резкую боль. Паль- паторно определяется болезненность выше верхушки наружной лодыжки на — 4 см (рис. 17). Отчетливо выражен симптом иррадиации, который заключается в том, что при сжатии обеих костей голени во фронтальной плоскости на уровне средней трети голени больной испытывает боль вместе перелома (рис. Рентгенодиагностика. На пе- редне-задней рентгенограмме определяется поперечный перелом наружной лодыжки на уровне линии голеностопного сустава или несколько дистальнее его. Межберцовая и суставная щели сохранены. На боковой рентгенограмме линия перелома наружной лодыжки, проходящая дистальнее суставной /щели, проецируется на блоке тарэнной 7 кости и поэтому иногда плохо выявляется (рис. При косом переломе наружной лодыжки на передне-задней рентгенограмме линия перелома не всегда определяется. На боковой рентгенограмме косая линия перелома наружной лодыжки обычно хорошо видна. Она чаще всего имеет направление снизу вверх и спереди назад (рис. Лечение. Начинают лечение сане- стезии места перелома. Иглу вкалывают вместо перелома наружной лодыжки, ориентируясь по рентгенограмме (рис. 21). Вводят 10 — 15 мл раствора новокаина, после чего приступают к наложению гипсовой повязки. Больной сидит на столе, поврежденная конечность согнута под прямым углом в коленном суставе, свободно свисает. Стопу устанавливают под прямым углом к голени. Готовят гипсовую лонгету из 8—10 слоев гипсового бинта шириной 15 см и длиной 90—120 см. Гипсовая лонгетная повязка может быть двух видов. U-образная лонгетная повязка образную лонгету накладывают на наружную поверхность голени от нижней границы коленного сустава. Она охватывает передне-наружную и задне-на- ружную поверхности голени, далее проходит на боковую поверхность голеностопного сустава, охватывает задний и средний отделы стопы со стороны ее подошвенной поверхности и переходит на внутреннюю поверхность голеностопного сустава и голени (рис. 22). Рис. 17. Место максимальной болезненности при переломе наружной лодыжки. Рис. 18. Положение рук при исследовании симптома иррадиации болей при переломе наружной лодыжки. Рис. 19. Поперечный перелом наружной лодыжки. Рентгенограмма Рис. 20. Косой перелом наружной лодыжки. Рентгенограмма. Рис. 21. Анестезия при переломе наружной лодыжки. Рис. 22. Слева. Момент наложения образной гипсовой лонгеты. Рис. 23. Справа. образная лонгета фиксирована гипсовыми кольцами Повязку моделируют по форме конечности и фиксируют мягким бинтом или гипсовыми кольцами (рис. 23). Для придания более устойчивого положения стопе при опоре на конечность сразу же после наложения гипса больному рекомендуют слегка наступить на пятку стем, чтобы на повязке образовалась опорная площадка. Наступать на ногу разрешается после затвердения гипса. Бесподстилочная лонгетно-циркуляр- ная гипсовая повязка Вначале накладывают лонгету по задней поверхности голени и стопы от подколенной ямки до кончиков пальцев. В области пятки боковые края лонгеты надсекают ножницами с двух сторон и углы надреза укладывают друг на друга. После этого лонгету фиксируют циркулярными турами гипсового бинта. При накладывании циркулярных туров необходимо следить затем, чтобы не было складок, перетяжек и давления на кожу. Бинтовать начинают сверху вниз. Бинт должен ложиться ровно, без натяжения. Каждый последующий ход бинта должен покрывать 2 / 3 предыдущего. Дойдя до пальцев, гипсовый бинт наматывают обратно в восходящем направлении. При этом надо следить, чтобы гипсовая повязка на всех уровнях имела одинаковую толщину. Во избежание перетяжек в области передней поверхности голеностопного сустава нижний край каждого тура гипсового бинта надрезают. Повязку тщательно моделируют в области лодыжек, пятки, ахиллова сухожилия и свода стопы (рис. 24). Через 1—2 дня к повязке пригипсовывают металлическое стремя (рис. 25). Опора на ногу разрешается после затвердения гипса. При отсутствии стремени можно при- гипсовать к повязке деревянный или гипсовый каблук (рис. 26). Центр каблука должен соответствовать проекции вертикали, опущенной от вершины внутренней лодыжки (рис. Больные с такими переломами, как правило, могут лечиться амбулаторно. Гипсовую повязку снимают через 4— 5 недель, в зависимости от возраста -ОольниТо. По снятии гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский Рис. 24. Гипсовая повязка «сапожок». Рис. 25. Прилаживание стремени к гипсовой повязке. снимок для оценки степени консолидации перелома. После снятия гипсовой повязки больному назначают лечебную физкультуру, массаж, ванночки. Продолжительность нетрудоспособности для лиц нефизического труда недель, для лиц физического труда недель 4 Рис. Рис. Рис. 26. Гипсовая повязка с каблуком. Рис. 27. Место прикрепления каблука к гипсовой повязке. |