Атлас переломов лодыжек и их лечение. Шабанов А.Н.. И. Ю. Каем в аса рта н переломов лодыжек uux лечение Атлас переломов лодыжек uux лечение А. Н. Шабанов, И. Ю. Каем, В. А. Сартан и з дате ль ст во медицина москва 616. 728. 48001. 513(084. 4) Реферат
 Скачать 8.05 Mb.
|
|
Переломы лодыжек в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы М е хан из м . Эти переломы возникают при падении с высоты на пяточный отд£я стопы, если она находится в положении тыльного сгибания. При этом происходит разрыв задних связок голеностопного сустава, а таранная :кост*Ь, воздействуя на передне-нижний -отдел суставной поверхности большеберцовой кости, отламывает его в виде треугольного фрагмента (рис. Часто этот механизм сочетается с су- пинацией и аддукцией стопы, что приводит к перелому внутренней лодыжки и смещению стопы кпереди и внутрь. К лини ка и симптоматология. При осмотре определяются рез Рис. 121. Перелом наружной лодыжки и переднего края болыиеберцовой кости с передним подвывихом стопы и механизм его возникновения (схема). Рис. 122. Перелом внутренней лодыжки и переднего края болыпеберцовой кости (одним фрагментом) с подвывихом стопы кпереди. Рентгенограмма Рис. 123. Ручная репозиция от- ломков при переломе внутренней лодыжки и переднего края болынеберцовой кости. Первый момент тракция стопы по дли- не. Рис. 124. Второй момент установка стопы в положение подошвенного сгибания. Рис. 125. Устранение внутреннего смещения стопы Кая деформация и отек голеностопного сустава. Стопа как бы смещена кпере- ди и передний отдел ее представляется удлиненным по сравнению со здоровой стопой. Стопа находится под острым углом к голени, а при сочетании перед- не-маргинального перелома с переломом внутренней лодыжки она смещена кнутри и супинирована. Функция голеностопного сустава резко нарушена. Р е н т ген од и агностика. На прямой рентгенограмме при изолированном переломе переднего края большеберцовой кости тень треугольного фрагмента накладывается на метаэпи- физ болыпеберцовой кости, что определяется по уплотнению костной структуры в этом отделе. При смещении стопы кпереди блок таранной кости определяется на уровне эпифиза болыпеберцо- вой кости. При переломе переднего края большеберцовой кости с внутренней лодыжкой одним фрагментом определяется отчетливая, чаще косая, идущая вверх линия перелома лодыжки вместе с участком метаэпифиза большеберцовой кости. Внутренняя лодыжка смещена кнутри и вверх. Таранная кость находится в положении внутреннего смещения. Суставная щель имеет треугольную форму основание треугольника обращено кнаружи. На боковой рентгенограмме виден отколовшийся треугольный фрагмент переднего края большеберцовой кости (иногда оскольчатый). Таранная кость смещена впереди несколько кверху вместе с треугольным фрагментом большеберцовой кости (рис. Лечение может быть консервативными оперативным. Одномоментая ручная репозиция выполняется под местной анестезией. Новокаин вводят в голеностопный сустав с передней поверхности его. Больной лежит на спине. Хирург охватывает рукой голень сзади над голеностопным суставом в области ахиллова сухожилия и производит давление вперед. Другую руку он кладет на тыл проксимального отдела стопы и производит вытяжение по длине — первый момент (рис. одновременно он производит максимальное подошвенное сгибание стопы второй момент (рис. 124). В мо- меНт вправления отчетливо Ощущается, как стопа устанавливается на место. При изолированном переломе переднего края большеберцовой кости после вправления накладывают лонгетно- циркулярную гипсовую повязку от пальцев до коленного сустава. Стопу устанавливают в положении подошвенной флексии под углом 110°. Через недели снимают гипсовую повязку, стопу устанавливают под прямым углом по отношению к голени и накладывают новую гипсовую повязку со стременем. Производят контрольную рентгенограмму. Если отломок переднего края большеберцовой кости захватывает одновременно и внутреннюю лодыжку, то репозицию производят следующим образом. Вначале устраняют передний подвывих или вывих стопы, как описано выше (первый момент. Не изменяя положения стопы, находящейся в состоянии тыльной флексии, последнюю перемещают кнаружи. Для этого ладонью одной руки удерживают дистальный конец голени сзади и снаружи, а другой рукой производят давление на внутреннюю поверхность проксимального отдела стопы, пытаясь переместить ее максимально кнаружи второй момент (рис. 125). Накладывают глухую гипсовую повязку в положении максимального подошвенного сгибания стопы. Через 3 недели гипсовую повязку меняют. Стопу устанавливают под прямым углом к голени. Через 2 — 3 дня пригипсовывают стремя. Гипсовую повязку снимают через недель после травмы и производят рентгенографию. При неудавшемся вправлении отлом- ков и ликвидации смещения стопы показана операция. Под местной инфильтрационной или внутрикостной анестезией производят разрез по передней поверхности на 6 — 7 см выше и на 3 — 4 см ниже голеностопного сустава (рис. 126). По этой же линии продольно рассекают поперечную и крестообразную связки голени. Сухожилия длинного разгибателя пальцев оттягивают крючком кнаружи, а длинный разгибатель большого пальца — кну- три, после чего обнажается место пере Рис 126 Рис Рис Рис. 126. Операция фиксации переднего края болыпеберцовой кости. Разрез кожи (схема). Рис. 127. Обнажение места перелома переднего края большеберцовой кости (схема). Рис. 128. Фиксация винтом отломка переднего края большеберцовой кости (схема). Рис. 129. Отломок переднего края большеберцовой кости фиксирован винтом. Рентгенограмма лома (рис. 127). После этого стопу устанавливают в положение максимального подошвенного сгибания и одновременно смещают ее кзади. Такое положение стопы позволяет легко устранить ее смещение, и передний отломок болынеберцовой кости легко устанавливается на место. Вправленный отломок фиксируют к большеберцовой кости винтом. Последний вводят на 1,5 см выше суставного края большеберцовой кости по направлению снизу вверх перпендикулярно к линии перелома, при этом надо стремиться, чтобы винт вошел в большеберцовую кость на достаточную глубину (рис. Накладывают швы на фасцию и связки голени, которыми прикрывают сухожилия разгибателей, а затем зашивают кожу. Конечность фиксируют глухой гипсовой повязкой до средней трети бедра. Делают контрольный рентгеновский снимок (рис. Вместо винта для скрепления отлом- ков можно применить 2 — лопастные гвозди или костный штифт. Последний вводят в предварительно просверленный канал соответствующего диа- метра. Через 5 — 6 недель к гипсовой повязке укрепляют стремя и разрешают больному нагрузку на ногу. При прочной фиксации отломка стопу устанавливают под прямым углом и накладывают гипсовую повязку от пальцев до коленного сустава. Срок гипсовой иммобилизации 10 недель. После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок. При наличии консолидации отломков назначают массаж, теплые ванны, лечебную физкультуру, аппликации парафина и т. д. Для уменьшения отека области голеностопного сустава рекомендуется бинтование стопы и голени эластическим бинтом идеал или применение цинк-желатиновой повязки. Срок нетрудоспособности улиц не- физического труда 12—14 недель, улиц физического труда не- дель. Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца голени Эпифизеолиз встречается исключительно в детском и подростковом воз- расте. Смещение эпифиза становится возможным в силу того, что в этом возрасте прочность эпифизарной пластинки уступает прочности связочного аппарата суставов. В дистальном отделе голени могут наблюдаться два вида эпифизеолиза: «чистый» эпифизеолиз, когда отделяется весь эпифиз или его часть по линии роста, и остеоэпифизеолиз, когда эпифиз отделяется с участком метафиза большеберцовой кости в виде одного фрагмента. Чистый эпифизеолиз в дистальном отделе голени встречается очень редко. М е хан из мВ происхождении этого повреждения имеет значение прямая травма или действие компонентов компрессии в сочетании с пронацией или супинацией стопы. Отделившийся эпифиз большеберцовой кости чаще всего смещается кзади и латерально. Одновременно может произойти эпифизео- лиз дистального конца малоберцовой кости или ее перелом по типу зеленой ветки. Наблюдается смещение эпифиза кнутри с полным поперечным (вертикальным) переломом эпифиза. К лини ка и симптоматология. Больные жалуются на резкие боли в области голеностопного сустава. При осмотре определяется припухлость сустава, а при пальпации — болезненность во всех его отделах. Функция голеностопного сустава резко нарушена; опора на поврежденную конечность болезненна. Деформация сустава может отсутствовать или она нерезко выражена. При значительном смещении эпифиза определяется деформация голеностопного сустава. При наружном смещении эпифиза стопа находится в положении пронации. При переломе внутреннего отдела эпифиза большеберцовой кости определяется внутреннее смещение стопы, что соответствует супинационному механизму травмы Рис. 130. Остеоэпифизеолиз дистального отдела костей голени со смещением стопы кзади. Рентгенограмма. а, б — до репозиции; в, г — после репозиции, Рис. 131. Перелом внутреннего отдела эпифиза большеберцовой кости со смещением стопы кнутри. Рентгено- грамма. Рис. Рис Рентгенодиагностика остеоэпифизео- лиза. При заднем смещении эпифиза большеберцовой кости на передне- заднем снимке дистальная эпифизар- ная щель кажется суженной, форма ее изменена. Эпифиз смещен вместе с задним отломком метафиза медиально, на этом месте за счет наложения тканей отмечается уплотнение костной струк- туры. На боковом рентгеновском снимке видно смещение эпифиза большеберцовой кости вместе с отломком мета- физа кзади и вверх. Между метафизом и смещенным эпифизом большеберцовой кости определяется угол, открытый вперед (рис. При передне-внутреннем смещении эпифиза большеберцовой кости на пе- редне-задней рентгенограмме определяется отрыв внутреннего отдела эпифиза со смещением его кнутри. Между ними остальным отделом эпифиза определяется щель. Эпифиз малоберцовой кости смещен кнутри и между ними всей костью образуется угол, открытый кнутри. Щель между ними расширена и имеет треугольную форму с основанием, обращенным кнаружи. Таранная кость со стопой смещена кнутри и повернута вокруг своей сагиттальной оси. Горизонтальная щель голеностопного сустава имеет треугольную форму с основанием, обращенным кнаружи (рис. Лечение при переломах эпифиза без смещения заключается в иммобилизации конечности лонгетно-цирку- лярной гипсовой повязкой от пальцев до коленного сустава на срок 4 — 6 не- дель. При эпифизеолизах и остеоэпифизе- олизах дистального конца голени со смещением стопы вначале производят репозицию. Техника репозиции аналогична описанной при переломах лодыжек в сочетании с маргинальными переломами большеберцовой кости. Следует подчеркнуть необходимость щадящих приемов репозиции во избежание дополнительной травмы эпифи- зарной ростковой зоны костей голени. Щадящая методика репозиции сводится к следующему 1) избегать резких насильственных движений при перемещении стопы в момент устранения боковых и задних смещений последней) вначале репозиции применить большее усилие при тракции по длине конечности, что дает возможность расширить щель между смещенным эпифизом и костью и создает условия для свободного перемещения эпифиза на свое место 3) избегать повторных ре- позиций. После репозиции конечность фиксируют гипсовой повязкой «сапожок» сроком на 6 недель. Нагрузка поврежденной конечности разрешается только через 2 — 3 недели после снятия гипсовой повязки. Последующее лечение заключается в применении дозированной лечебной физкультуры и массажа голени и стопы. Следует рекомендовать ношение ортопедического ботинка с разгрузкой поврежденного отдела эпифиза в течение месяцев. Лечебная физкультура, массаж и физиотерапия при переломах лодыжек Лечебная физкультура Лечебная физкультура у больных с переломами в области голеностопного сустава после репозиции отломков и наложения гипсовой повязки или скелетного вытяжения должна проводиться с первого же дня. Комплекс упражнений, проводимых у этой группы больных, зависит от времени, прошедшего с момента повреждения, и характера повреждения. В связи с этим сроки применения различных комплексов лечебной физкультуры условно делят на периода. Первый период период пребывания конечности больного в гипсовой повязке. В этом периоде всем больным, независимо от характера перелома, с го дня после репозиции назначают статическое напряжение мышц нижней конечности четырехглавой мышцы бедра, группы мышц голени. С первого же дня после репозиции больным назначают движения пальцами стоп. Упражнения статического напряжения мышц и движения пальцами следует проводить в течение 3—5 минут с перерывами и повторять каждые 30—40 минут. При однолодыжечных и двулоды- жечных переломах без смещения от- ломков с первого дня следует рекомендовать больным активные сгиба- тельные и разгибательные движения в коленном суставе. Одновременно с указанными упражнениями больным рекомендуется в течение дня несколько раз сидеть в постели с опущенной вниз ногой в течение 3— 15 минут поили разв день. При этом удлинение времени сидения следует проводить постепенно, прибавляя каждый раз по 2 — 3 — 5 минут. С первого дня больным разрешается вставать на здоровую ногу и упражнения сгибания и разгибания в коленном суставе проводить стоя. При этом рекомендуется проводить движения, имитирующие ходьбу. Со го дня разрешается ходьба при помощи костылей без опоры на поврежденную конечность, а че- Рис. 132. Энергичные движения сгибания (аи разгибания (б) в голеностопном суставе. Рис. 133. Ротационные движения стопы в голеностопном суставе. рез 3 — 4 дня можно разрешить опору на нее. При переломах лодыжек со смещением стопы на й день после наложения гипсовой повязки рекомендуется производить упражнения статического напряжения мышц и движения пальцев стопы каждые 30 минут по 1 — 2 минуты. Движения в коленном суставе, если он не фиксирован, разрешают через 3 — 4 дня после репозиции. Сначала эти упражнения должны проводиться пассивно, при помощи гамачка и тяги через блока затем активно. Через 3 — 5 дней больному разрешается сидеть в постели с опущенной ногой по 3 — 10 минут 3 — 5 разв день, ходьба с костылями без опоры на поврежденную конечность — через 4 — дней. Опора на ногу разрешается не ранее чем через 3 — 4 недели со дня репозиции переломо-вывиха. Второй период после снятия гипсовой повязки При переломах лодыжек без смещения с первого дня после снятия гипсовой повязки рекомендуется) энергичное тыльное сгибание стопы, которое следует повторять по 3 — 5 раз с перерывами 5 — 7 разв день; это упражнение впервые дни должно проводиться при горизонтальном положении конечности (рис. 132); 2) легкие вращательные движения стопы, переходя от тыльного к подошвенному сгибанию в обе стороны эти движения проводятся порази повторяются 5 — 10 разв день (рис) движения поворота стопы внутрь (супинация) и кнаружи (пронация); при этом в случае супинационного перелома следует больше развивать движения в сторону отведения (прона- ции), а при пронационных переломах— в сторону приведения (супинации) (рис. При переломах лодыжек со смещением стопы кнаружи или кнутри рекомендуются следующие упражнения) со го дня после снятия гипсовой повязки тыльное сгибание стопы, которое следует повторять 3 — 5 разв день по 5 — 7 сгибаний; 2) через 5 — 6 дней после снятия гипсовой повязки рекомендуются легкие вращательные движения стопы, переходя от тыльного к подошвенному сгибанию эти упражнения проводят по 5—10 движений 5 — 6 разв день) движения поворота стопы внутрь (супинация) и кнаружи (пронация) по 5 — 6 движений 5 — 6 разв день Рис. 134. Движения супина- ции (аи пронации (б) в голеностопном суставе. Рис. 135. Упражнения с мя- чом. При переломах лодыжек, сочетающихся с маргинальными переломами большеберцовой кости и смещениями стопы в передне-заднем направлении, рекомендуются упражнения) легкое тыльное сгибание стопы (при задне-маргинальных переломах) и подошвенное сгибание стопы (при передне-маргинальных переломах) по 10 движений 5 — 6 разв день) вращательные движения стопы, начиная от среднего ее положения — Рис. 136. Упражнения на качалке (модификация И. Ю. Каема). Рис. 137. Упражнения на аппарате с балан- сиром. Рис. 138. Упражнения на велосипеде кнаружи и затем кнутри ив обратную сторону по 5 — 8 вращательных движений разв день) движения поворота стопы кнаружи и кнутри (супинация — пронация) по 5— 10 движений с перерывами 5 — 7 разв день. С каждым днем количество движений, их продолжительность и диапазон следует увеличивать. Хороший эффект дают упражнения с мячом (рис. В домашних условиях может быть рекомендовано упражнение для разработки движений в голеностопном суставе при помощи качалки — приспособление И. Ю. Каема (рис. Третий период с момента начала нагрузки поврежденной конечности При одно-двулодыжечных переломах без смещения стопы назначаются) энергичное активное тыльное сгибание стопы по 20 — 30 сгибаний 10 — 15 разв течение дня) качательные движения на аппарате с балансиром ежедневно по 10 — 15 минут (рис. 137) и занятия на велосипеде (рис. 138); 3) приседания с поднятием пяток и без отрыва пяток от пола 2 раза вдень по 3 — 5 приседаний (рис. 139); 4) комплекс упражнений с целью увеличения объема движений в голеностопном суставе, повышения тонуса мускулатуры, улучшения крово- и лимфообращения (рис. 140); 5) ходьба на носках и на пятках по '/2 — 1 минуте 2 — 3 раза в день. При переломах лодыжек со смещением стопы кнаружи и кнутри: 1) энергичное тыльное и подошвенное сгибание стопы 10— 15 раз по 5 — 6 разв день) качательные движения на аппарате с балансиром по 10 — 15 минут 1 разв день) приседание на носках 2 раза вдень по 3 — 5 приседаний с отрывом пяток от пола) ходьба на носках и на пятках. При переломах лодыжек в сочетании с передне-задними маргинальными переломами болыпеберцовой кости) энергичное активное тыльное сгибание стопы (при задне-маргинальных переломах) и подошвенное сгибание (при передне-маргинальных переломах) по 3 — 5 сгибаний 3 — 5 разв день) качательные движения на аппарате с балансиром, ежедневно увеличивая рычаг занятия проводятся 1 разв день по 5 — 10 минут, с каждым днем объем движений увеличивается) приседания на носках 3—4 раза вдень (при передне-маргинальных переломах) по 5 —6 приседаний) при задне-маргинальных переломах приседания следует производить, не отрывая пяток от пола. Это упражнение следует начинать через 2 — недели после снятия гипсовой повязки. Рис. 139. Приседания на пальцах (аи на всей стопе (б Рис. 140. Комплекс упражнений для увеличения подвижности в голеностопном суставе. Массаж Массаж является неотъемлемой составной частью функциональной терапии, в значительной степени способствующей ускорению процессов консолидации перелома и восстановлению трудоспособности. Эффективность массажа при переломах в области голеностопного сустава повышается при применении его одновременно с физическими методами лечения (тепло, свето-, электролечение и др.). Показан массаж на всех стадиях заживления перелома. Ранний массаж начинают со го дня после репозиции. Массировать больную конечность можно как в гипсовой повязке, таки при наложенном скелетном вытяжении. При наложенной на конечность гипсовой повязке рекомендуется вибрационный (при помощи аппарата) реф- лекторно-сегментарный массаж, который производят в соответствующей рефлекторной области, что соответствует области поясничного отдела позвоночника сегмента L 2 — Учитывая рефлекторное воздействие массажа, следует массировать здоровую ногу ежедневно по 3—5 минут. При скелетном вытяжении за пяточную кость массаж производят внеоча- Рис. 141. Среднефизиологическое положение нижней конечности для максимального расслабления мышц. Рис. 143. Продольный массаж стопы. Рис. 142. Направление массажных движений на нижней конечности. гово, те. массируют участки бедра и голени, обращая в первую очередь внимание на снижение мышечного тонуса, который бывает повышенна значительном расстоянии от места по- вреждения. В этих случаях применяется нежный вибрационный массаж длительностью по 3 — 5 минут ежедневно при расслабленной мускулатуре конечности (рис. 141). Из приемов ручного массажа применяют попеременно непрерывистое и прерывистое поглаживание в центростремительном направлении. После снятия гипсовой повязки не следует впервые дни производить энергичный или длительный массаж. Ввиду наличия отека конечности следует начинать с легкого отсасывающего массажа по направлению от периферии к центру (рис. Затем после уменьшения отека переходят к прерывистому поглаживанию по типу зигзагообразных движений, избегая места перелома лодыжек. Через 2 недели после снятия гипса производят охватывающее прерывистое поглаживание, при котором руки движутся по направлению друг к другу. Через месяц после снятия гипсовой повязки начинают плоскостное глубокое поглаживание, а затем охватывающее, непрерывистое, прерывистое по- глаживание, легкое поколачивание, не- прерывистое разминание в продольном (рис. 143), круговом (рис. 144) направлении и, наконец, активную мобилизацию голеностопного сустава (рис. Все эти способы массажа комбинируют с элементами физической культуры и лечебной гимнастики. На восстановление функций голеностопного сустава хорошее влияние оказывает сочетание массажа с грязелечением, аппаратной физиотерапией и механотерапией Рис. 144. Круговой массаж стопы и голеностопного сустава. Рис. 145. Активная мобилизация голеностопного сустава. Физиотерапевтические процедуры Рекомендуются: 1) теплые ванны (температура воды) по 20 — 30 минут с целью повышения тонуса мускулатуры голени и стопы и создания благоприятных условий для восстановления функции поврежденной конечности) парафиновые, грязевые и озокери- товые аппликации через день в течение месяца) ионофорез с новокаином (при болевом синдроме) ежедневно) фонофорез (ультразвук) с гидрокортизоном (через 2 дня) бинтование голеностопного сустава эластичным бинтом. Для бинтования используются эластический бинт «идеал». Бинтование начинают с дистального отдела стопы, постепенно переходя на область голеностопного сустава иго- лени до ее верхней трети. Каждый последующий тур бинта должен покрывать две трети предыдущего тура. Бинтование рекомендуется проводить сутра, не вставая с постели. Ношение ортопедических стелек при вальгусной деформации стопы рекомендуется супинирующая стелька, при варусной — пронирующая стелька Приложение Ориентировочные сроки иммобилизации гипсовой повязкой и нетрудоспособности у больных с переломами лодыжек Характер повреждения Перелом наружной лодыжки без смещения ОТЛОМКОВ Перелом наружной лодыжки со смещением отломков Перелом внутренней лодыжки без смещения отломков Перелом внутренней лодыжки со смещением отломков Перелом обеих лодыжек без смещения от- ломков Перелом обеих лодыжек со смещением отломков Перелом лодыжек со смещением стопы кнаружи Перелом Дюпюитрена со смещением стопы кнаружи Перелом лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением стопы кнаружи и кзади Перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости с разрывом межберцовых связок, перелом заднего края болыиеберцовой кости со смещением стопы кзади и кнаружи Перелом лодыжек и переднего края большеберцовой кости со смещением стопы кпереди Эпифизеолиз дистального конца берцовых костей Сроки гипсовой иммобилизации (недели 5—6 6 6-7 7 8 8 12 10 12 10 Сроки нетрудоспособности (недели) лица нефизи- ческого труда 7-8 8 8-9 9 12 12 18 16 20 14 лица физи- чecкoгo труда- И 16 20 20 24 18 10 Оглавление Предисловие Анатомическое строение нижнего отдела костей голени и голеностопного сустава Некоторые биомеханические особенности голеностопного сустава в норме и при переломах лодыжек Переломы лодыжек без смещения стопы Переломы наружной лодыжки без смещения отломков Переломы наружной лодыжки со смещением отломков Переломы внутренней лодыжки без смещения отломков Переломы внутренней лодыжки со смещением отломков Переломы обеих лодыжек без смещения отломков Переломы обеих лодыжек со смещением отломков Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы Переломы наружной лодыжки со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи Переломы обеих лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнутри Переломы внутренней лодыжки и надложечные переломы малоберцовой кости с разрывом связок дистального межберцового сочленения и подвывихом или вывихом стопы кнаружи (перелом Дюпюитрена) Переломы лодыжек и маргинальные переломы метаэпифиза большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы Переломы одной или обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы (перелом Потта) Перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости (перелом Десто) . . . Переломы лодыжек в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы 60 Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы дистального конца голени . . . . 6 Лечебная физкультура, массаж и физиотерапия при переломах лодыжек . . Лечебная физкультура Массаж Физиотерапевтические процедуры Приложение 75 Шабанов Александр Николаевич, Каем Исаак Юрьевич, Сартан Владимир Аронович АТЛАС ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК И ИХ ЛЕЧЕНИЕ Редактор А. Б. Русаков Техн. редактор НА. Пошкребнева Корректор Л Ф. Карасева Художественный редактор В. И. Микрикова Переплет художника В. С. Сергеева Сдано в набор 23/IV 1971 г. Подписано к печати 30/XI 1971 г. Формат бумаги 70X100'/i6 4,75 печ. л. (условных. 6,18 л) 5,90 уч.-изд. л. Бум. мелов. Тираж 10 000 экз. МН-35. Издательство Медицина. Москва, Петроверигский пер, Типография издательства Горьковская правда, г. Горький, ул. Фигнер, Заказ № 5084. Цена 62 коп 62коп. МЕДИЦИНА-1972 |