Атлас переломов лодыжек и их лечение. Шабанов А.Н.. И. Ю. Каем в аса рта н переломов лодыжек uux лечение Атлас переломов лодыжек uux лечение А. Н. Шабанов, И. Ю. Каем, В. А. Сартан и з дате ль ст во медицина москва 616. 728. 48001. 513(084. 4) Реферат
 Скачать 8.05 Mb.
|
Способ закрытой репозиции задне-а — передне-задняя проекция б — боковая проекция. Рис. 99. Положение отломков после удаления спицы. Рентгенограмма. Рис. 98. Спица натянута на дуге и после низведения фрагмента фиксирована гипсовой повязкой Рис Рис Рис Рис. 100. Операция по поводу перелома Потта. Первый момент разрез кожи. Рис. 101. Второй момент малоберцовые мышцы пересечены в косом направлении и прошиты. Рис. 103. Четвертый момент отломок заднего края болыиеберцовой кости фиксирован винтом, сухожилия малоберцовых мышц сшиты, дистальный фрагмент наружной лодыжки установлен на место. Рис. 102. Третий момент дистальный отломок наружной лодыжки оттянут, широко открыт голеностопный сустав отломок заднего края большеберцовой кости установлен на месте. отломок при помощи натянутой спицы низводят и одновременно придавливают всей поверхностью излома кболь- шеберцовой кости. После рентгенографии окно в гипсовой повязке закрывают циркулярными турами гипсового бинта и натянутую на дуге спицу прочно фиксируют в заданном положении (рис. Через 6—7 недель дугу снимают и спицу удаляют (рис. В ряде случаев путем применения метода скелетного вытяжения удается ликвидировать смещение стопы и добиться правильного положения отлом- ков. При неудавшейся репозиции показано оперативное впешательство. О пера т ив но еле ч е ни е может быть применено с целью) вправления заднего вывиха или подвывиха стопы) репозиции и фиксации отломка заднего края большеберцовой кости к метаэпифизу ее Рис. 104. Отломок заднего края болынеберцовой кости фиксирован болтом. Рентгенограмма) устранения смещения стопы кнаружи) фиксации наружной лодыжки) фиксации внутренней лодыжки к большеберцовой кости. Эту операцию производят под общим или внутрикостным обезболиванием. Положение больного на боку. Конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом 120°. Наиболее важными трудным моментом в этой операции являются репозиция и фиксация заднего фрагмента большеберцовой кости. При необходимости сочетания оперативного вправления отлом- ка заднего края большеберцовой кости с репозицией и фиксацией лодыжек операцию следует начинать с вправления и фиксации заднего фрагмента большеберцовой кости. Крючкообразным боковым доступом по Кохеру, начиная на 6 — 8 см выше вершины наружной лодыжки, разрез ведут сверху вниз и позади малоберцовой кости, огибают лодыжку сзади и заканчивают его у бугристости V плюс- невой кости (рис. 100). Походу разрезав клетчатке проходит поверхностный малоберцовый нерв (пи ствол малой подкожной вёны голёни (v. saphena parva). Под уплотненной собствённой фасцией_го- ленив синовиальном влагалище проходят длинная и короткая малоберцовая мышцы (mm.peroneus longus et brevis) , позади которых лежит малоберцовая артерия- Для лучшего доступа к суставу в ряде случаев рекомендуется предварительно прошить сухожилия малоберцовых мышц и пересечь их в косом направлении (рис. Обнажают место перелома наружной лодыжки. Дистальный отломок последней захватывают однозубым крючком и оттягивают кнаружи. Вскрывают снаружи голеностопный сустав, после чего стопу супинируют. Это позволяет произвести полный осмотр сустава. Вправляют задний отломок большеберцовой кости (рис. 102), который затем устанавливают на место и фиксируют его винтом (рис. 103) или болтом (рис. 104). При выполнении репозиции в поздние сроки и склонности к повторному смещению таранной кости кзади под влиянием тяги икроножных мышц рекомендуется произвести удлинение, ахиллова сухолпйШГГТГля этого, пользуясь h2огшсанным ранее доступом, сухожилие пересекают во фронтальной плоскости (рис. 105). Ахиллово сухожилие можно также удлинить из дополнительного разреза. После вправления и фиксации отлом- ка болыпеберцовой кости сшивают пересеченные сухожилия малоберцовых мыщц и их влагалища. Рану послойно зашивают. Далее следует фиксировать внутреннюю лодыжку. Для этого производят дополнительный разрез по внутренней поверхности области голеностопного сустава, обнажают место перелома лодыжки и последнюю фиксируют винтом к большеберцовой кости, как было описано выше. Описанный доступ для операции фиксации заднего края большеберцовой кости удобен при переломе строго заднего отдела метаэпифиза большеберцовой кости или его задне-наружно- го сегмента. При переломе задне-внут- реннего сегмента более удобным является задний доступ с рассечением ахил- лова сухожилия. Разрез кожи ведут кнутри от последнего. После вскрытия сухожильного влагалища сухожилие рассекают образно, косо или в сагиттальной плоскости (рис. 106). Концы рассеченного сухожилия заворачивают во влажные марлевые салфетки и отводят их вверх и вниз. Тупо обнажают и отводят Мь1шечное_б-Р 1ппткг ' С.ГИ^ЯТРДЯ I пальца столь и вместе с ним распр- 'лЭждштые'медиально^ сосуды, нервы иТухожйлия сгибателя_21альцёв_и__за;1- ндй^бильшеберцовой мьГшцьг. ОНна- ж"аютТгмооилизуют отколовшийся задний фрагмент большеберцовой кости. Вначале устраняют заднее смещение таранной кости. Стопу помощник фиксирует в положении тыльного сгибания. Задний отломок большеберцовой кости устанавливают точно по линии перелома. Убедившись в правильном положении отломка, фиксируют его одним или двумя винтами к большеберцовой кости, которые направляют вперед. При косом переломе наружной лодыжки со смещением ее вместе со стопой кзади в сочетании с переломом заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости не всегда удается вправить вывихи открытым путем даже при рассечении ахиллова сухожилия. Этому препятствует смещенный дистальный фрагмент наружной лодыжки вместе с перемещенными сухожилиями перонеальных мышц. Попытка к вправлению стопы в этих случаях бывает безуспешной в силу интер- позиции мягких тканей между отлом- ками. В некоторых случаях между отлом- ками ущемляются сухожилия малоберцовых мышц. При такой патологии вправить задний вывих стопы не удается. Для облегчения вправления стопы можно применить операцию в модификации В. А. Сартана. При оперативном вправлении перелома лодыжек и заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы в модификации В. А. Сартана проводят дополнительный разрез кожи по наружной поверхности голеностопного сустава и голени на уровне перелома наружной лодыжки. Отломки малоберцовой кости обнажают, после устранения интерпозиции фрагменты сопоставляют и наружную лодыжку фиксируют пластинкой Лена с винтами (рис. После этого легко устраняют задний вывих стопы и отколовшийся край большеберцовой кости устанавливают на свое место и фиксируют винтом (рис. 108, 109). Накладывают лонгет- но-циркулярную гипсовую повязку от кончиков пальцев до средней трети бедра. Через 3 — 4 недели гипсовую повязку снимают и накладывают новую до коленного сустава. Пригипсовывают стремя или каблук. Постепенная, дозированная нагрузка оперированной конечности разрешается больному через 6 недель от момента операции. Длительность гипсовой им Рис. ЮГ Рис. Рис. 105. Рассечение ахиллова сухожилия во фронтальной плоскости (схема). Рис. 106. Рассечение ахиллова сухожилия в сагиттальной плоскости (схема). Рис. 107. Открытая репозиция перелома лодыжек и заднего края болыпеберцовой кости с подвывихом стопы кзади (модификация И. А. Сартана). Первый момент фиксация наружной лодыжки пластинкой Лена. Рис. 108. Второй момент заднее смещение стопы устранено. Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости установлен на место и фиксирован винтом (схема). Рис. 109. Фиксация наружной лодыжки пластинкой Лена и от- ломков края большеберцовой кости винтом. Рентгенограмма. Рис. Рис 106 мобилизации недель. После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок. Назначают теплые ванны, механотерапию, массаж, озокеритотерапию, грязе- лечение. Трудоспособность улиц нефизиче- ского труда восстанавливается через 5 месяцев, улиц физического труда — через 5'/2 — 6 месяцев. При наличии противопоказаний к операции — общее тяжелое состояние больного, тромбофлебит и т. д.—вправ- ление отломков может быть произведено при помощи метода постоянного скелетного вытяжения Перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с переломом заднего края большеберцовой кости (перелом Десто) При таком переломе имеет место сочетание перелома внутренней лодыжки, надлодыжечного перелома малоберцовой кости, разрыва дистального межберцового сочленения и перелома заднего края нижнего метаэпифиза большеберцовой кости. Как правило, эти переломы сопровождаются расхождением вилки голеностопного сустава с наружными задним подвывихом или вывихом стопы. М е хан из мВ механизме возникновения этого вида повреждения имеют значение последовательные движения стопы отведение ее, эверсия и подошвенное сгибание. Такой перелом может произойти при падении на стопу, находящуюся в положении подошвенной флексии, или прирезком повороте голени кнутри при фиксированной стопе, находящейся в положении пронации. Вначале происходит перелом внутренней лодыжки на уровне сустава и разрыв передней таранно-большебер- цовой связки с передним отделом капсулы голеностопного сустава. При дальнейшей пронации и сгибании стопы в результате давления таранной кости на наружную лодыжку происходит частичный, а чаще полный разрыв связок межберцового сочленения и перелом малоберцовой кости на — 7 см выше линии голеностопного сустава при этом вилка голеностопного сустава расходится и наступает значительное смещение стопы кнаружи (рис. При продолжающейся флексии стопы блок таранной кости надавливает на задний отдел суставной поверхности большеберцовой кости, отламывает его, и стопа смещается кзади (рис. 111). Рис. 110. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и механизм его возникновения элемент абдукции и пронации (схема). Рис. 111. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и механизм его возникновения элемент подошвенной флексии (схема Рис. 112. Смещение стопы при переломе Дюпю- итрена в сочетании сзад- не-маргинальным переломом болынеберцовой кости. Рис. 113. Перелом Дю- пюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади. Рентгено- грамма. Таким образом, в зависимости от тяжести и характера травмы наступает подвывих или вывих стопы кнаружи и кзади. К лини ка и симптоматология. При осмотре больного определяется резкая деформация области голеностопного сустава. Стопа повернута кнаружи (эверсия) нередко на и смещена кзади, вследствие чего она кажется как бы укороченной по сравнению со здоровой. Кроме того, стопа смещена в латеральную сторону. В области голеностопного сустава и дистального отдела голени определяется значительный отек. Передний отдел нижнего эпифиза болыпеберцовой кости контурирует- ся под кожей (рис. 112). При полном вывихе стопы кожа в области внутренней лодыжки нередко рвется, ив рану выступает часть суставного конца большеберцовой кости. Пассивные и активные движения в голеностопном суставе невозможны. Опорная функция стопы полностью нарушена. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии ослаблены. Р е н т ген од и агностика. На прямой рентгенограмме определяется поперечный перелом внутренней лодыжки на уровне суставной щели и винтообразный или косой перелом малоберцовой кости, причем линия перелома проходит выше уровня сустава на 6—7 см. При полном разрыве меж- берцового синдесмоза таранная кость смещается кнаружи, и щель между нею и основанием внутренней лодыжки увеличивается. Внутренняя лодыжка проецируется на уровне суставной поверхности болыпеберцовой кости. Дистальный отломок малоберцовой кости смещен латерально и между ними болыпебер- цовой костью хорошо определяется ди- астаз. Щель голеностопного сустава имеет клиновидную форму с вершиной, обращенной кнаружи. При заднем вывихе стопы тень вершины блока таранной кости на прямой рентгенограмме накладывается на эпифиз болыпебер- цовой кости. В области метафиза большеберцовой кости видна тень уплотнения костной структуры за счет смещенного отломка заднего края болыпебер- цовой кости. На боковой рентгенограмме определяется смещение стопы кзади вплоть до полного вывиха ее. Отломанный от метафиза болыпеберцовой кости треугольный фрагмент смещен кзади и вверх и между ними большеберцовой костью хорошо прослеживается щель. Дистальный фрагмент малоберцовой кости смещен под углом, открытым кзади. Тень внутренней лодыжки проецируется на блоке таранной кости (рис. ИЗ). Л е ч е ни е этого переломо-вывиха состоит в ликвидации бокового смещения стопы, заднего подвывиха или вывиха ее, восстановлении вилки голеностопного сустава и низведении смещенного отломка заднего края болыпебер- цовой кости. Такое сочетание повреждений голеностопного сустава значительно усложняет задачу хирурга при вправлении отломков. В задачу последнего входит не только вправление отломков и установление их в правильные анатомические взаимоотношения, но и удержание их в правильном положении до полного сращения. В свежих случаях после местной анестезии области переломов может быть применен способ одномоментной ручной репозиции. В ряде случаев рекомендуется прибегать к общему обез- боливанию. Репозицию производят при полном расслаблении мышц голени. Конечность сгибают максимально в коленном и тазобедренном суставах. Помощник прочно фиксирует дистальный отдел бедра двумя руками, а хирург, охватывая стопу больного за пяточный и ме- татарзальный отделы, производит тракцию ее по длине — первый момент (рис. 114). Хирург кладет одну руку на переднюю поверхность голени, а другой охватывает пятку сзади и производит давление на стопу, стараясь сместить ее кпереди. Рука, лежащая на голени, в это время давит на нее назад второй момент (рис. Далее хирург, придавая стопе легкое варусное положение и не ослабляя в тоже время тягу по длине, переводит стопу в среднее положение-—третий момент (рис. 116). Стопу переводят в положение тыльного сгибания — четвертый момент (рис. 117). Возможность такой установки стопы указывает на удавшееся вправление задне-наружно- го ее смещения, в противном случае тыльное сгибание невозможно, и хирург ощущает упорное препятствие к этому, которое напоминает симптом «пружинящей фиксации при вывихах. Далее следует устранить межберцо- вый диастаз и оставшееся наружное смещение стопы. Не меняя положения стопы, хирург ладонью одной руки давит на наружную поверхность голеностопного сустава так, чтобы латеральная лодыжка находилась в центре ладони, а другая его рука создает противодавление и располагается на внутренней поверхности области голеностопного сустава. Вилка сустава при этом сдавливается и наружное смещение стопы ликвидируется — пятый момент (рис. В таком положении накладывают U-образную гипсовую повязку длиной см до коленного сустава, к которой добавляют заднюю лонгету длиной см до средней трети бедра и фиксируют циркулярными турами гипсового бинта при положении стопы под пря- Рис. 114. Ручное вправление отломков при переломе внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости в сочетании с задне-марги- нальным переломом большеберцовой кости. Первый момент тракция стопы по дли- не. Рис. 115. Второй момент: ликвидация заднего смещения стопы. мым углом, а коленного сустава — под углом сгибания на После контрольного рентгеновского снимка при удавшейся репозиции заканчивают укрепление и моделирование гипсовой повязки. Конечности придают возвышенное положение. Вследствие спадения отека может наступить вторичное смещение отлом- ков в гипсовой повязке. Для своевременного распознавания этого осложнения необходимо сделать контрольную рентгенограмму через 10—12 дней после репозиции. При правильном положении отломков гипсовую повязку меняют через 3 — 4 недели, освобождая при этом коленный сустав. Через 2 — дня после смены повязки к ней пригип- совывают стремя и больному разрешают ходить при помощи костылей дозированную нагрузку разрешают через 12 дней, а полную — не ранее чем через 6 недель после травмы 1 В случае неудавшегося консервативного вправления отломков и устране- 1 При невозможности устранить межбер- цовый диастаз ручным способом применяют сдавливающий аппарат по методике, описанной выше ния смещения стопы рекомендуется оперативное лечение, которое должно быть направлено на) ликвидацию смещения стопы кза- ди; 2) репозицию и фиксацию отломанного заднего нижнего края большеберцовой кости) восстановление вилки голеностопного сустава) скрепление берцовых костей. Эти операции описаны выше. При неудавшейся ручной репозиции и наличии противопоказаний к операции рекомендуется применять способ скелетного вытяжения. Спицу для вытяжения проводят через пяточную кость. Для низведения отломка заднего края большеберцовой кости стопе необходимо придать положение тыльного сгибания. С этой целью к подошвенной поверхности стопы подклеивают при помощи клеола полоску бинта, к концу которой через верхний блок шины Белера подвешивают груз 1 кг. Для противодавления на дистальную треть голени кладут мешочек с песком. Максимальное сближение берцовых костей в нижнем межберцовом сочленении и устранение возникшего между ними диастаза достигают применением боковых пелотов (рис. 119). Таким способом в некоторых случаях удается ликвидировать Рис. 116. Третий момент: перевод стопы в среднее положение. Рис. 117. Четвертый момент низведение отлом- ка заднего края большеберцовой кости Рис. 118. Пятый момент: сдавление вилки голеностопного сустава. межберцовый диастаз и заднее смещение стопы. Однако применение боковых и передне-задней противотяг может в некоторых случаях привести к нарушению кровообращения в стопе и некрозу кожи на месте сдавления, что нередко наблюдается улиц пожилого воз- раста. А. В. Каплан предложил способ ре- позиции переломов лодыжек с вывихом стопы кзади при помощи скелетного вытяжения заточки. Одну спицу проводят через пяточную кость, как обычно, вторую — через передний край дистального отдела большеберцовой кости на 2 — 3 см выше голеностопного сустава. Ногу укладывают на шинуБе- лера. Вытяжение через пяточную кость производят при помощи груза 6 — 7кг. Одновременно к этой же спице по бокам прикрепляют крючки, при помощи которых осуществляется вытяжение кверху с грузом 3—4 кг. К спице, проведенной через болылеберцовую кость, подвешивают груз 3 — 4 кг с тягой книзу (рис. Через 2—3 дня производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях. При удавшемся вправлении груз постепенно уменьшают. Через 4 недели вытяжение снимают и накладывают гипсовую повязку. Иммобилизация гипсовой повязкой продолжается месяца. После снятия повязки делают контрольный рентгеновский сни- мок. В дальнейшем назначают теплые ванны, массаж, бинтование для уменьшения отечности в области голеностопного сустава. С целью восстановления его функции применяют лечебную физкультуру, аппликации озокерита и лечебные грязи. После снятия повязки разрешается дозированная на- Рис. 119. Репозиция отломков при переломе Дюпюитрена в сочетании с задне-маргиналь- ным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади при помощи скелетного вытяжения и боковых пелотов. Рис. 120. Способ скелетного вытяжения затри точки при переломе Дюпюитрепа в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой кости и смещением стопы кзади (по А. В. Каплану). ' грузка конечности. В течение года посл травмы больным рекомендуют пользоваться ортопедической стелькой (су- линатор). Трудоспособность восстанавливается улиц нефизического труда через З'/з — 4 месяца, улиц физического труда через 4—5 месяцев. |