Атлас переломов лодыжек и их лечение. Шабанов А.Н.. И. Ю. Каем в аса рта н переломов лодыжек uux лечение Атлас переломов лодыжек uux лечение А. Н. Шабанов, И. Ю. Каем, В. А. Сартан и з дате ль ст во медицина москва 616. 728. 48001. 513(084. 4) Реферат
 Скачать 8.05 Mb.
|
Переломы наружной лодыжки со смещением отломковПри наличии консолидации больному назначают теплые ванны, лечебную Переломы внутренней лодыжки без смещения отломков физкультуру, массаж ходить он должен с тростью. Супинатор рекомендуется носить в течение года. Переломы внутренней лодыжки бывают двух видов поперечные и косые. М е хан из м . Поперечный перелом внутренней лодыжки относится к про- национным переломам. При чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация) происходит значительное натяжение дельтовидной связки. Последняя в большинстве случаев не рвется, а отрывает внутреннюю лодыжку у основания ее на уровне суставной щели или только верхушку лодыжки (рис. Косой перелом внутренней лодыжки относится по механизму возникновения к супинационным переломам. При чрезмерном подворачивании стопы кнутри надпяточная кость своей внутренней боковой поверхностью упирается во внутреннюю лодыжку и откалывает ее. При этом линия перелома проходит вертикально или косо (рис. Клиника и симптоматология. В области внутренней поверхности голеностопного сустава возникают острая боль и припухлость, вследствие чего контуры лодыжки сглажены. Вне- которых случаях больной может самостоятельно передвигаться, опираясь на пяточный или наружный отдел стопы. Движения в голеностопном суставе несколько ограничены из-за болей. При пальпации определяется болезненность в области внутренней лодыжки на уровне основания ее, что соответствует ре И д С ня 2 я 8 \а?и1о е ков"яТб) е п 0 роекц а иТ НОЙ ^^ C ° ШеЩеНИеМ ° ТЛ ° МК ° В - Р —ограмма; пе Рис. 29. Поперечный перелом внутренней лодыжки без смещения и механизм его возникновения (схема). Рис. 30. Косой перелом внутренней лодыжки без смещения и механизм его возникновения (схема). 1—1,5 см проксимальнее верхушки ло- дыжки. Р е н т ген од и агностика. На прямой рентгенограмме (при переломе без смещения) видна поперечная линия перелома, проходящая через основание лодыжки на уровне суставной щели или несколько дистальнее ее. На боковой рентгенограмме линия перелома может не контур и роваться или быть еле заметной (рис. При косом переломе внутренней лодыжки на прямой рентгенограмме хорошо видна линия перелома, проходящая от суставного края основания внутренней лодыжки, направляющаяся вверх в косом или вертикальном направлении. При этом линия перелома проходит через метафиз болынеберцо- вой кости. На боковой рентгенограмме тень оторвавшейся лодыжки накладывается на метафиз болыпеберцовой кости (рис. Лечение перелома внутренней лодыжки без смещения сводится к наложению на голень и стопу и-обр.'лной гипсовой повязки или сапожка, к которому через 1—2 дня пригипсовывают стремя или каблук. Нагрузка на поврежденную ногу разрешается через дня. Больному рекомендуется ходить Ъри помощи костылей. Через недели костыли можно заменить тростью. Срок гипсовой иммобилизации недель. Переломы внутренней лодыжки ^,§£3 смещения отломков М е хан из м этих переломов такой же, как и переломов без смещения при поперечном переломе — пронация стопы, при косом переломе — супинация стопы. К лини ка и симптоматология При наличии смещения внутренней лодыжки на уровне поперечного перелома ее пальпаторно определяются острый край большеберцовой кости в области основания лодыжки и смещенная дистально лодыжка. При косом переломе внутренней лодыжки со смещением пальпаторно иногда удается определить смещенный фрагмент большеберцовой кости. Р е н т ген од и агностика при переломе лодыжки со смещением на прямой рентгенограмме видна поперечная щель между основанием внутренней лодыжки и большеберцовой костью. На боковой рентгенограмме хорошо видна оторванная внутренняя лодыжка, смещенная вниз и несколько кзади; между отломками определяется щель клиновидной формы, нередко достигающая ширины 7—8 мм (рис. Лечение переломов внутренней лодыжки со смещением отломков сво- Рис 31. Поперечный перелом внутренней лодыжки без смещения. Рентгено- грамма. Рис. 32. Косой перелом внутренней лодыжки без смещения. Рентгенограмма. дится к вправлению и иммобилизации. При закрытом вправлении применяют местную анестезию. Иглу вкалывают в щель между отломками ив гематому вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Большим пальцем одной руки хирург давит на верхушку внутренней лодыжки и смещает ее в проксимальном направлении. При угловом смещении лодыжки одновременно с надавливанием другой рукой он производит супинацию стопы (рис. При выполнении открытой репози- ции отломков применяется местная нн- фильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина. Производят дугообразный разрез кожи, выпуклостью обращенной кзади, начиная на см выше основания лодыжки длиной 6 см (рис. 35). Обнажают место перелома (рис. 36). Удаляют гематому из области перелома и из прилегающего отдела голеностопного сустава при помощи марлевых салфеток или маленькой ложки Фолькмана, стараясь не повредить суставной хрящ. При помощи тонких леваторов внутреннюю лодыжку устанавливают на место (рис. 37) и фиксируют ее кболь- шеберцовой кости винтом или тонким двухлопастным гвоздем. Рану послойно зашивают. Производят контрольный Рис. Рис. Рис Рис. 33. Поперечный перелом внутренней лодыжки со смещением. Рентгенограмма. Рис. 34. Ручное направление отломков при поперечном переломе внутренней лодыжки со смещением (схема). Рис. 35. Разрез кожи при операции фиксации внутренней лодыжки. Рис. 36. Обнажение места перелома внутренней ло- дыжки. Рис. 37. Репозиция внутренней лодыжки при помощи леватора и однозубого крючка. Рис. Рис. рентгеновский снимок (рис. 38). Накладывают глухую гипсовую повязку до коленного сустава. Через 2—3 дня к гипсовой повязке прикрепляют металлическое стремя или каблук. При переломах без смещения гипсовую повязку снимают 4epe3jL_^_6__He- дель с последующим рентгенологическим контролем. При переломах со смещением после ручной или оперативной репозиции гипсовую повязку снимают через 6—7 недель. Производят контрольный рентгеновский снимок. При наличии консолидации больным назначают лечебную физкультуру, массаж, ванночки. Продолжительность нетрудоспособности для лиц нефизиче- ского труда недель, для лиц физического труда — 9—Ц_^едель. Рис. 38. Внутренняя лодыжка фиксирована винтом. Рентгенограмма. Рис. 39. Перелом обеих лодыжек и механизм его возникновения (схема). а — пронационно-абдукционный; б — супинационно-ад- дукционный. Переломы обеих лодыжек без смещения отломков П ере ломы обеих лодыжек без смещения отл ом ко в встречаются сравнительно редко. Особенно это касается супинационно-аддукцион- ных переломов. М е хан из м . Исходным моментом для возникновения пронационно-абдук- ционного перелома является отведение стопы. При этом происходит разрыв дельтовидной связки, а чаще перелом внутренней лодыжки обычно на уровне суставной щели. При продолжающемся насилии наружная поверхность надпяточной кости вследствие поворота ее давит на внутреннюю поверхность наружной лодыжки и отламывает ее (рис. 39, а). Для возникновения супинационно- аддукционного перелома характерен поворот стопы кнутри. Такой механизм травмы чаще всего имеет место при падении с высоты на супинированную стопу. Вследствие предельного напряжения пяточно-малоберцовая связка может разорваться. Чаще происходит отрывной перелом наружной лодыжки на уровне суставной щели. При продолжающемся насилии таранная кость упирается в наружную поверхность внутренней лодыжки и отламывает ее с небольшим участком метаэпифиза болыпеберцовой кости (рис. 39, б). К лини ка и симптоматология Больные жалуются на боль в области Голеностопного сустава и невозможность наступать на ногу. Активные движения в голеностопном суставе почти невозможны, а пассивные резко ограничены и болезненны. При осмотре определяется умеренная (а при большом повреждении связочного аппарата—значительная) припухлость в области голеностопного сустава по сравнению со здоровой ногой. Лодыжки не контурируются. Стопа находится в положении умеренного подошвенного сгибания. При надавливании' пальцем боль локализуется на 3— 4 см выше верхушки наружной лодыжки или в области верхушки (при отрыве ее) и на 1 —1,5 см проксимальнее верхушки внутренней лодыжки. Определяется положительный симптом иррадиации Рентгенодиагностика. При пронационно-абдукционном переломе лодыжек на прямой рентгенограмме видна линия перелома внутренней лодыжки, начинающаяся от края суставной щели, идущая поперечно или снизу вверх. В области наружной лодыжки виден перелом, причем линия его про- Рис. 40. Пронационно-абдукционный перелом обеих лодыжек без смещения отломков. Рентгенограмма. Рис. 41. Супинационно-аддукционный перелом обеих лодыжек без смещения отломков. Рентгенограмма ходит на 1 см выше суставной щели (рис. 40). При супинационно-аддукци- онном переломе на прямой рентгенограмме определяется поперечный перелом наружной лодыжки, причем линия перелома проходит ниже или на уровне суставной щели. Линия перелома внутренней лодыжки проходит в косом направлении от основания ее вверх и кнутри, захватывая участок метаэпи- физа большеберцовой кости. На боковой рентгенограмме при внимательном рассмотрении можно видеть еле заметную тень линии перелома наружной лодыжки, которая располагается несколько ниже суставной щели. Линия перелома внутренней лодыжки определяется на фоне теней берцовых костей (рис. Лечение. Вначале производят обезболивание мест переломов раствором новокаина в количестве 20— 25 мл. Конечность фиксируют лонгет- но-циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев до коленного сустава. При незначительном отеке и отсутствии тенденции к нарастанию его лечение больного можно проводить ам- Рис. 42. Рассечение гипсовой повязки гипсовыми нож- ницами. Рис. 43. Рассечение гипсовой повязки ножом с использованием шнура Рис. Рис. Рис. 44. Супинационный перелом лодыжек со смещением внутренней лодыжки. Рентгенограмма. Рис. 45. Внутренняя лодыжка фиксирована винтом. Рентгенограмма. булаторно. При этом необходимо рекомендовать больному возвышенное положение поврежденной конечности и постельный режим в течение 5—6 дней. В первые несколько сутокбольной должен находиться под наблюдением врача. При значительном отеке области голеностопного сустава, его нарастании и опасности нарушения кровообращения конечности гипсовую повязку рассекают вдоль на всем протяжении по ее передне-наружной поверхности, после чего укрепляют мягким бинтом. Рассечение застывшей гипсовой повязки производят специальными ножницами (рис. 42). Можно пользоваться и другим приемом. На кожу передне-на- ружной поверхности голени и стопы до наложения гипса кладут тонкий веревочный шнур или скрученный жгутом бинт. После наложения повязки, потягивая за конец шнура или скрученного бинта, рассекают гипсовую повязку острым ножом (рис. 43). После спадения отека гипсовую повязку меняют. Пригипсовывают стремя для ходьбы. Ходьба при помощи костылей может быть разрешена ня д день, а нагрузка на поврежденную конечность через дней. Гипсовая иммобилизация продолжается не менее 6 недель. После снятия гипса производят рентгеновский снимок и. назначают ванны, массаж и лечебную гимнастику. Сроки нетрудоспособности для лиц нефизического труда в среднем_8—9не- дель, для лиц, занятых тяжелым" ф'йзи- ческим трудом недель. Переломы обеих лодыжек со смещением отломков М е хан из м этих переломов аналогичен механизму переломов лодыжек без смещения отломков. К лини ка и симптоматология Клиническая картина таких переломов весьма сходна стой, которая описана при переломах без смещения отломков. Необходимо подчеркнуть, что в зависимости от преобладания того или иного механизма (пронации или супи- нации) может быть смещение одной внутренней или одной наружной ло- дыжек. Р е н т ген од и агностика. При переломах обеих лодыжек со смещением одной наружной лодыжки на прямой рентгенограмме определяют линию перелома внутренней лодыжки и правильное положение последней. Наружная лодыжка смещена под углом кнаружи На боковой рентгенограмме линия перелома внутренней лодыжки, про- ецирующаяся на блок таранной кости, обычно плохо видна. Линия перелома наружной лодыжки частично накладывается на тень большеберцовой кости, однако чаще всего достаточно четко прослеживается. При переломе обеих лодыжек со смещением внутренней лодыжки на пе- редне-задней рентгенограмме определяется щель между отломками большеберцовой кости у основания внутренней лодыжки, которая смещена книзу и повернута кнаружи. В области наружной лодыжки отмечается еле заметная щель косого ее перелома. На боковой рентгенограмме хорошо видна щель между основанием лодыжки и большеберцовой костью косая линия перелома наружной лодыжки обычно четко видна в ее верхнем от- деле. При супинационных переломах лодыжек смещение внутренней лодыжки хорошо определяется на передне-зад- ней рентгенограмме (рис. 44). На боковой рентгенограмме линия перелома накладывается на тень большеберцовой кости. Л е ч е ни е этих переломов проводится консервативным способом по той же методике, как и переломов одной лодыжки со смещением. При переломе внутренней лодыжки вместе с метаэпифизом большеберцовой кости со смещением отломков производят фиксацию отломков винтом, причем последний вводят не через вершину лодыжки, а сбоку (рис. Срок иммобилизации при переломах обеих лодыжек со смещением отлом- ков—8 недель. Тр"удостгбсобность улиц нефизиче- ского труда восстанавливается через 12^ыедель, улиц физического труда— через 14—15 недель. Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы Переломы наружной лодыжки со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи М е хан из м . Начальным моментом механизма перелома является подвертывание стопы кнаружи. Это приводит к натяжению дельтовидной связки и последующему разрыву ее иногда с отрывом небольшого кортикального фрагмента внутренней лодыжки. Таранная кость, поворачиваясь кнаружи, давит своей боковой поверхностью на латеральную лодыжку и отламывает ее, при этом линия перелома проходит в косом направлении изнутри кнаружи, снизу вверх и кзади (рис. В других случаях такой механизм травмы приводит вначале к разрыву передней и задней малоберцово-боль- шеберцовых связок, и таранная кость, получая, таким образом, возможность смещаться кнаружи, продолжает отдавливать дистальный отдел малоберцовой кости. Наступают перегиб ее и перелом в наиболее тонком месте, что соответствует уровню 6—7 см выше линии голеностопного сустава (рис. При таком механизме травмы таранная кость вместе с отломанной наружной лодыжкой смещаются ив. зависимости от силы травмирующего фактора наступает подвывих или вывих стопы кнаружи. В случаях, когда пронационный механизм сочетается с ротацией стопы кнаружи, наряду с указанными повреждениям связочного аппарата возникает винтообразный перелом наружной лодыжки (рис. 48). В томи другом случае наступает смещение стопы кна- ружи. Степень смещения стопы может быть различной от небольшого подвывиха до вывиха ее. К лини ка и симптоматология При осмотре определяется деформация голеностопного сустава, стопа смещена кнаружи (рис. 49). При значительном смещении стопы кожа вобла- сти внутренней лодыжки натянута и здесь отчетливо пальпируется острый Рис. 46 Рис. 47 Рис. Рис. 46. Косой перелом наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи и механизм его возникновения (схема). Рис. 47. Надлодыжечный перелом малоберцовой кости, разрыв малоберцово-большеберцовых связок, смещение стопы снаружи. Механизм возникновения (схема). Рис. 48. Винтообразный перелом наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи и механизм его возникновения (схема). Рис. 49. Смещение стопы кнаружи при переломе наружной лодыжки со смещением. Рис. 50. Винтообразный перелом наружной лодыжки с расхождением вилки голеностопного сустава и подвывихом стопы кнаружи. Рентгенограмма. Рис. 51. Репозиция перелома наружной лодыжки со смещением стопы кнаружи. Рис. 52. Удержание вправленного подвывиха стопы до полного затвердения гипсовой лонгеты. край болыиеберцовой кости. Ось голени проходит кнутри. Активные и пассивные движения в голеностопном суставе невозможны. Опорная функция конечности резко нарушена. При пальпации определяется резкая болезненность на уровне перелома. Малейшие пассивные движения стопы вызывают резкую боль. Р е н т ген од и агностика. На рентгенограмме в передне-задней проекции видны расширенная суставная щель и расхождение берцовых костей. Линия перелома наружной лодыжки идет от уровня суставной щели кверху и латерально на протяжении 2,5—3 см. Таранная кость несколько наклонена кнаружи (вальгусное положение). На боковой рентгенограмме видна косая линия перелома малоберцовой кости, расположенная выше линии сустава. Дистальный ее фрагмент смещен кзади (рис. Лечение переломана р уж- ной лодыжки со смещением стопы кнаружи заключается в одномоментном ручном вправлении, которое производят под местной анестезией. Место перелома наружной лодыжки обезболивают инъекцией мл 2% раствора новокаина в гема- тому. Больного укладывают на стол в положение на спине. Поврежденную конечность сгибают в коленном суставе до прямого угла. Хирург кладет руку на наружную поверхность области голеностопного сустава, надавливает на стопу в направлении снаружи кнутри. Одновременно другой рукой он удерживает голень с внутренней стороны на уровне голеностопного сустава, создавая этим самым противоупор. При перемещении стопы кнутри хирург ощущает момент вправления (рис. 51). Затем приступают к наложению гипсовой повязки. При этом последовательно прекращают давление рук, под них подводят гипсовую лонгету, которую помощник тут же тщательно моде- лирует. Хирург вновь охватывает стопу вместе с наложенной лонгетой и удерживает ее во вправленном положении до полного затвердения гипса (рис. После этого лонгету фиксируют циркулярными турами гипсового бинта. Л е ч е ни е над л оды же ч ног опере ломам а лоб ер ц о вой кости со смещением стопы кнаружи производится также, как и при переломе наружной лодыжки со смещением стопы. Однако при сближении Рис. 53. Центральный вывих стопы. Рентгенограмма. берцовых костей требуется приложение большей силы для восстановления вилки голеностопного сустава. В свежих случаях репозицию производят следующим образом. Нога больного согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом. Одна рука хирурга возвышением пальца надавливает на наружную поверхность малоберцовой кости на уровне голеностопного сустава, другая рука удерживает голень на этом же уровне. Затем хирург сдавливает обе берцовые кости и одновременно максимально перемещает стопу кнутри. При удавшемся вправлении хорошо ощущается, как таранная кость упирается во внутреннюю лодыжку. Затем закладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от пальцев до коленного сустава. Центральный вывих стопы. Центральный вывих стопы — есть внедрение таранной кости между большой и малой берцовыми костями. Возникает этот вывих в результате разрыва передней, задней межберцовых связок, межкостной перепонки в нижней половине голени и перелома малоберцовой кости в нижней трети. К лини ка и симптоматология Область голеностопного сустава значительно деформирована. Большой отек в области голеностопного сустава распространяется и на нижнюю треть голени. Стопа находится в положении подошвенного сгибания. В области дистального конца внутренней поверхности большеберцовой кости кожа натянута и истончена. Конечность укорочена по сравнению со здоровой. Активные движения в голеностопном суставе невозможны, а пассивные резко ограничены и очень бо- лезненны. На рентгенограмме в передне-зад- нем направлении хорошо виден перелом малоберцовой кости в нижней трети с расхождением берцовых костей и внедрение блоковидной части таранной кости между ними. На боковой рентгенограмме определяется перелом малоберцовой кости в нижней трети с угловым смещением отломков и наслоение тени блока таранной кости на нижний конец большеберцовой кости (рис. Лечение. В свежих случаях вправление этого сложного переломо- вывиха удается ручным способом. Одномоментную ручную репозицию производят под местной анестезией. Вводят 10 мл 2% раствора новокаина в область перелома малоберцовой кости, а затем — 15—20 мл в межберцо- вый промежуток. Положение больного лежа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом. Хирург захватывает одной рукой пяточный отдел стопы, а другой — передний ее отдел. Помощник удерживает согнутое бедро, создавая этим самым противотягу. Производят тракцию стопы на себя по длине конечности Одновременно ротируя стопу кнутри. При устранении вывиха отмечается характерный щелчок, что соответствует моменту, когда таранная кость встает на свое место и деформация голеностопного сустава исчезает. С целью полной ликвидации наружного смещения 'стопы и межберцового диастаза при наложении гипсовой повязки следует сдавить лодыжечную вилку до полного застывания гипсовой повязки. Удобнее всего в этих случаях накладывать образную повязку, как было описано выше. По окончании вправления делают контрольный снимок в двух проекциях. При удавшемся вправлении перелома и ликвидации межберцового диастаза наложенную образную повязку укрепляют циркулярными турами гипсового бинта. В случае неудавшегося полного сближения берцовых костей ручным способом следует применить сдавливающий аппарат или оперативный способ восстановления вилки голеностопного сустава (описание способа сближения берцовых костей при помощи сдавливающего аппарата приведено ниже. Срок гипсовой иммобилизации — 3_м£сяца. После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский сни- мок. Срок восстановления трудоспособности для лиц нефизического труда недель, для лиц физического труда не я ель После снятия гипсовой повязки больным рекомендуется в течение всего года пользоваться ортопедической стелькой, носить эластический бинт или цинк-желатиновую повязку. Т е х ник ан а ложен и я цинк- желатиновой повязки. Цинк- желатиновая паста состоит из следующих ингредиентов окись цинка — 25 г, желатина — 50 г, вода — 75 г, глицерин г. Банку с пастой ставят в теплую воду до разжижения содержимого. На кожу области голеностопного сустава, прилегающих отделов стопы и на голень накладывают слой пасты. На пасту — 2—3 тура марлевого бинта, начиная от пальцев стопы и заканчивая бинтование в верхней трети голени. На этот слой бинта накладывают еще слой пасты и конечность еще разбинтуют марлевым бинтом. Затем снова кладут слой пасты и вновь бинтуют конечность. Такая 3—4-слойная повязка через 30 минут высыхает, и больному можно разрешить ходить. Обычно через 2 недели повязку приходится перекладывать. Повязка не мешает ходьбе и позволяет производить движения в голеностопном суставе. |