Атлас переломов лодыжек и их лечение. Шабанов А.Н.. И. Ю. Каем в аса рта н переломов лодыжек uux лечение Атлас переломов лодыжек uux лечение А. Н. Шабанов, И. Ю. Каем, В. А. Сартан и з дате ль ст во медицина москва 616. 728. 48001. 513(084. 4) Реферат
 Скачать 8.05 Mb.
|
Переломы обеих лодыжек со смещением отломкова — область голеностопного сустава больного с открытым переломо-вывихом лодыжек б — рентгенограмма в прямой проекции в — рентгенограмма в боковой про- екции. Р е н т ген од и агностика. На ентгенограмме в прямой проекции виден поперечный перелом внутренней лодыжки и косой перелом наружной лодыжки. Таранная кость вместе с лодыжками смещена в латеральную сто- рону. Горизонтальная суставная щель имеет треугольную форму с основанием, обращенным кнутри. Внутренняя лодыжка находится под суставной поверхностью болыпеберцо- вой кости. Межберцовая щель не рас- ширена. На боковой рентгенограмме виден перелом внутренней лодыжки с расхождением отломков на расстоянии см и перелом наружной лодыжки (см. рис. При полном вывихе на рентгенограмме в передне-задней проекции таранная кость вместе с лодыжками смещена латерально и блок таранной кости располагается выше суставной поверхности болыпеберцовой кости. На боковой рентгенограмме блок таранной кости проецируется на эпифизе большеберцовой кости, причем верхняя суставная поверхность блока находится на 2—3 см выше дистальной суставной поверхности болыпеберцовой кости (рис. Лечение. Задача хирурга сводится прежде всего к ликвидации подвывиха или вывиха стопы, к репозиции отломков и восстановлению вилки голеностопного сустава. Оказание помощи таким больным является неотложным вмешательством, поэтому репозицию не следует откладывать. Исключением могут служить лишь случаи множественных травм, комбинированных повреждений, ослож- Основным способом лечения этих переломов является одномоментное ручное вправление отломков. Производят анестезию введением 2% раствора новокаина по 15 мл в область переломов наружной и внутренней лодыжек. Для вправления такого перелома необходимо расслабление икроножных мышц. Это достигается сгибанием ноги в коленном суставе под углом Больного усаживают на высокий стул или на стол. Голень сгибают в коленном суставе, а стопа упирается в бедро хирурга (рис. 56). При невозможности по каким-либо причинам Рис. 55. Перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи. Рентгенограмма. ненных состоянием шока, когда дополнительные манипуляции могут быть опасными для больного. При поступлении больного через сутки и более после травмы, когда уже имеется значительный отек области голеностопного сустава, откладывать репозицию до спадения отека не следует отек не должен служить причиной задержки репо- зиции. Наоборот, восстановление правильных анатомических соотношений в голеностопном суставе способствует скорейшему исчезновению отека. производить вправление сидя больного укладывают на стол. Ногу сгибают в коленном и тазобедренном суставах под углом 90° и помощник поддерживает ее за бедро. Основная задача вправления — ликвидировать наружный подвывих стопы и восстановить вилку сустава. Одна рука хирурга вправляющая, другая— помогающая. Вправляющая рука обычно противоположна стороне перелома: при переломе лодыжек левой голени вправляющая рука правая, при переломе лодыжек правой голени — левая Рис. 56. Одномоментное ручное вправление Больной сидит на столе с опущенной ногой, которая упирается в бедро хирурга. Рис. 57. Положение рук хирурга при вправлении перелома лодыжек с подвывихом или вывихом стопы кнаружи. Рис. 58. Тракция по длине за стопу с противо- тягой за бедро. Рис. Рис. Хирург кладет вправляющую руку на наружную поверхность области голеностопного сустава, а другую руку накладывает на нижнюю треть голени тотчас выше голеностопного сустава так, чтобы I палец находился наперед- ней, а остальные — на задней поверхности голени. Хирург смещает стопу в направлении снаружи кнутри до упора и полного устранения деформации (рис.57). Так как стопа всегда имеет тенденцию к вальгированию (физиологический вальгус), рекомендуется после ликвидации наружного подвывиха стопы установить задний отдел ее в положении легкого варуса. Затем накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава. Такое положение стопы следует удержать до полного застывания гипсовой повязки. Стопу устанавливают в положение легкого подошвенного сгибания под углом При полном вывихе стопы вправление начинают с тракции по длине конечности за пяточный и средний отделы ее при осуществлении противотяги за бедро (рис. 58). Дальнейшее вправление производят также, как было описано выше. При опасности нарастания отека стопы и области голеностопного сустава гипсовую повязку рассекают на всем протяжении по передне-наружной поверхности, после чего рассеченную повязку стягивают мягким бинтом. Конечности придают возвышенное положение на несколько дней. Через — 20 дней производят смену гипсовой по- вязТш^варусное положение стопы устраняют и устанавливают ее в среднее положение. После высыхания повязки делают контрольный рентгеновский снимок. К повязке пригипсовывают стремя или каблук. Разрешается ходьба при помощи костылей без опоры на конечность. Опора может быть разрешена не ранее чем через 6 недель после вправления переломо-вывиха. Гипсовую повязку снимают через недель. Делают контрольный рентгеновский снимок. Назначают теплые ванны, массаж, лечебную физкультуру. Первые дни больной ходит с костылями, опираясь на поврежденную конечность. Затем костыли заменяют тростью. В течение года больному рекомендуют пользоваться супинаторами. Трудоспособность людей нефизическо- го труда восстанавливается в среднем через 11—12 недель. Люди физического труда могут приступить к работе только к исходу 14—16 недель после травмы. Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнутри М е хан из м . Начальным моментом травмы является подворачивание стопы внутрь. Таранная кость упирается латеральной поверхностью в наружную, а медиальной — во внутреннюю лодыжку. Последняя отламывается вместе счастью эпиметафиза большеберцовой кости, причем линия перелома проходит снизу вверх и косо. После этого при продолжающемся насилии наступает перелом наружной лодыжки на уровне сустава или несколько ди- стальнее. Линия перелома проходит поперечно в зависимости от тяжести травмы происходит подвывих или полный вывих стопы (рис. Клиника и симптоматология. При осмотре определяются отечность и деформация в области голеностопного сустава. Стопа смещена кнут- ри. В области наружной лодыжки кожа натянута и напряжена. Активные движения в голеностопном суставе невозможны, а пассивные — резко ограничены и болезненны. Опора на поврежденную конечность невозможна. При пальпации определяется резкая болезненность в области лодыжек. Сдавливание обеих костей голени в средней трети во фронтальной плоскости вызывает боль, иррадииру- ющую в область перелома. При значительном подвывихе или вывихе стопы определяется резкая деформация голеностопного сустава с нарушением соотношения оси голени и стопы с образованием угла между ними, открытого кнутри. Стопа смещена также кнутри и находится в положении «ва- руса» (рис. 59, а). Нагрузка на поврежденную конечность болезненна. Функция голеностопного сустава при незначительном смещении стопы ограничена, а при большом смещении и вывихе — полностью нарушена. Кожа в области дистального конца малоберцовой кости натянута, нередко она разрывается, и возникает открытый переломо-вывих. Р е н т ген од и агностика. При небольшом смещении стопы на рентгенограмме в передне-заднем направлении определяется смещение отломанной внутренней лодыжки вместе суча- стком метаэпифиза большеберцовой кости кнутри и кверху. Наружная лодыжка смещена кнутри и находится в полости сустава. Таранная кость смещена кнутри и находится в положении супинации. Горизонтальная щель голеностопного сустава имеет треугольную форму, основание тре- Рис. 59. Супинационно-аддукционный перелом лодыжек (аи механизм его возникновения (б) (схема). Рис. 60 Рис. Рис. 60. Супинационный перелом лодыжек со смещением стопы кнутри. Рентгенограмма. Рис. 61. Положение рук хирурга при вправлении перелома лодыжек стопы кнутри. угольника обращено кнаружи. На боковой рентгенограмме щель голеностопного сустава резко сужена. Пр"-и значительном подвывихе или полном вывихе стопы кнутри на прямой рентгенограмме определяется смещение лодыжек кнутри вместе с таранной костью и всей стопой. Таранная кость как бы повернута вокруг своей сагиттальной оси и занимает варусное положение. Она стоит по отношению к большеберцовой кости под углом и больше. Наружная лодыжка располагается под суставной поверхностью большеберцовой кости. На боковой рентгенограмме определяется значительное смещение таранной кости в проксимальном направлении блок ее находится на 2—3 см выше суставной поверхности большеберцовой кости и проецируется на ее эпифизе. Тень внутренней лодыжки находится выше таранной кости и проецируется на диафизе берцовых костей (рис.60). Л е ч е ни е этого перелома, как правило, проводят консервативным путем. Обезболивание местное. В область перелома внутренней и наружной лодыжек вводят по 10—15 мл раствора новокаина. Положение больного на спине. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Хирург кладет одну руку на внутреннюю поверхность области голеностопного сустава, а другой рукой охватывает голень снаружи, несколько выше голеностопного сустава (рис. Затем сильно надавливая на стопу с внутренней поверхности, он смещает ее кнаружи, при этом стопа устанавливается в правильном положении. Момент вправления хорошо ощущается под руками. Далее руку, расположенную на наружной поверхности голени, опускают на область голеностопного сустава снаружи и двумя руками сжимают вилку голеностопного сустава. Накладывают лонгетно-циркулярную повязку. Стопу устанавливают под углом 95° коси го лени. При вывихе стопы вначале производят вправление вывиха. Для этого помощник, удерживающий бедро, создает противотягу, а хирург производит тракцию за стопу по длине и этим самым блок таранной кости выводится на уровень суставной площадки большеберцовой кости. Дальнейшую репозицию производят по описанному выше способу. Делают контрольную рентгенограмму в двух проекциях. При отсутствии нарастания отека больному разрешают ходить при помощи костылей без нагрузки на поврежденную конечность через 3—5 дней. Через 18—20 дней сменяют гипсовую повязку и делают контрольный рентгеновский снимок. Пригипсовы- вают к повязке металлическое стремя или каблук, после чего больному разрешается дозированная нагрузка на поврежденную конечность. Срок гипсовой иммобилизации не менее 8—10 не- дель. После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок. При наличии консолидации перелома больному назначают теплые ванны, массаж, лечебную физкультуру. В течение года после травмы больному рекомендуется пользоваться ортопедической стелькой — пронатором. Так как в значительном количестве случаев после снятия гипсовой повязки длительное время может держаться отек области голени и голеностопного сустава, рекомендуется ношение цинк- желатиновой повязки или бинтование конечности эластическим бинтом. Срок восстановления трудоспособности улиц нефизического труда 3— 3 ! /2 месяца, ау лиц физического труда месяца. Переломы внутренней лодыжки и надлодыжечные переломы малоберцовой кости с разрывом связок дистального межберцового сочленения и подвывихом или вывихом стопы кнаружи (перелом Дюпюитрена) М е хан из м . Исходным моментом возникновения этого перелома является пронация стопы. Вначале вследствие чрезмерного натяжения дельтовидной связки отрывается внутренняя лодыжка. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость своей наружной поверхностью давит на наружную лодыжку. При сочетании пронации стопы и наружной ротации ее напрягаются и затем рвутся передняя и задняя малоберцово-большебер- цовые связки. Таранная кость, таким образом, получает возможность легко сместиться кнаружи и своим давлением прогибает малоберцовую кость. Последняя ломается в наиболее тонком месте, что соответствует 6 — 7 см выше голеностопного сустава. Это влечет за собой расхождение вилки голе Рис. Рис. Рис. Рис. 62. Перелом Дюпюитрена и механизм его возникновения (схема). Рис. 63. Перелом Мезоннева (схема). Рис. 64. Перелом Фолькмана (схема). ностопного сустава и стопа смещается кнаружи (перелом Дюпюитрена) (рис. 62). Иногда при этом же механизме травмы происходит перелом малоберцовой кости в средней трети (перелом Ме- зоннева) (рис. Нередко вместе с переломом внутренней лодыжки и малоберцовой кости наступает перелом наружного края эпиметафиза большеберцовой кости. При этом отломок часто имеет треугольную форму (перелом Фолькмана) (рис. Клиника и симптоматология. При осмотре определяется характерное смещение стопы кнаружи с нарушением соотношения оси голени и стопы. Между ними образуется угол, открытый кнаружи. Область сустава деформирована, отечна. Нередко при значительном смещении стопы вобла- сти внутренней поверхности голеностопного сустава, под кожей выступает край большеберцовой кости. Пальпа- торно определяется резкая болезненность в области голеностопного сустава. Функция стопы резко нарушена. При сравнительном измерении ширины дистального конца голени отмечается увеличение его размеров на стороне повреждения вследствие расхождения вилки сустава. Наряду со смещением стопы последняя также повернута кнаружи (эверсия) и находится в вальгусном положении. Р е н т ген од и агностика. На прямой рентгенограмме определяется перелом внутренней лодыжки на уровне суставной щели со смещением ее в полость сустава и поворотом кнаружи. Перелом малоберцовой кости определяется обычно на 6 — 7 см выше линии сустава. Межберцовая щель расширена, и типичная тень треугольника, образующаяся в результате наложения берцовых костей, отсутствует. Таранная кость повернута вокруг своей оси и занимает вальгусное положение. На боковой рентгенограмме часто невидно существенного смещения отлом- ков берцовых костей и таранной кости. Однако линия перелома внутренней лодыжки и малоберцовой кости достаточно четко определяется (рис. Лечение. Вправление этого перелома может быть произведено одномоментным ручным способом, при помощи специального аппарата или оперативным путем Рис. 65. Перелом Дюпюитрена. Рентгенограмма, боковая про- екция. Рис. 66. Одномоментное ручное вправление перелома Дюпюитре- на. Второй момент сдавление вилки голеностопного сустава. Рис. 67. Сдавление вилки голеностопного сустава до полного затвердения гипсовой повязки З'/з Атлас переломов лодыжек и их лечение Рис. 68 Рис, Рис. 68. Сдавливающий аппарат В. А. Сартана. а — дуга аппарата б — левая щечка-упор; крепится винтом (в) в продольном пазе и при необходимости может быть смещена вверх г — правая щечка-упор на резьбовом стержне (д) смещается в боковом направлении при повороте ручки, которая изменяет расстояние между упорами б и г. Рис. 69. Ликвидация межберцового диастаза при помощи аппарата В. А. Сартана. При одномоментном ручном вправлении положение больного на столе лежа на спине. Нога согнута в коленном и тазобедренном суставах под углом. После обезболивания 2% раствором новокаина, который вводят в область перелома внутренней лодыжки ив надлодыжечную область малоберцовой кости, вправляют отломки. Хирург кладет одну руку на наружную поверхность области голеностопного сустава и стопы и производит сильное давление на стопу кнутри. Другой рукой хирург охватывает голень с внутренней стороны несколько выше внутренней лодыжки и производит противодавление. Производя небольшую тракцию по длине, хирург старается сместить стопу кнутри и несколько повернуть ее в положение су- пинации (см. рис. Смещение стопы кнутри заканчивается при ощущении упора, что соответствует установлению таранной кости на свое место. При наличии вывиха стопы производят вначале вправление. Для этого одной рукой удерживают стопу за пяточный, а другой •— за дистальный отдел ее и производят трак- цию по длине. Затем перекладывают руки и производят перемещение стопы, как описано выше. После этого приступают ко второму этапу репозиции— устранению межберцового диастаза. Не меняя положения стопы, хирург осторожно переводит руки на область лодыжечной вилки, сдавливая последнюю с боков (рис. Сразу после этого накладывают U-образную гипсовую повязку до коленного сустава. В момент наложения гипсовой лон- геты стопа может сместиться кнаружи, и может наступить рецидив подвывиха. Поэтому после наложения лонгеты и фиксации ее циркулярными турами мягкого бинта следует удерживать стопу в положении легкого «варуса» и продолжать руками сдавливать вилку сустава с боков через гипсовую повязку до полного затвердения ее (рис. Затем делают контрольный рентгеновский снимок. При правильном положении отломков к образной лон- гете добавляют заднюю гипсовую лон- гету и обе лонгеты укрепляют циркулярными гипсовыми бинтами. Если репозицию производят впервые часы после травмы, нередко удается под местной анестезией устранить диастаз между берцовыми костями. Через сутки и более после травмы ручная репозиция, как правило, не удается Рис. 70 Рис. Рис. 70. Сдавливающий аппарат Ю. М. Свердлова. Рис. 71. Удержание вправленных лодыжек под гипсовой повязкой при помощи резиновых баллончиков А. В. Каплана. В этих случаях для вправления подвывиха стопы и ликвидации межбер- цового диастаза рекомендуется пользоваться сдавливающим аппаратом (рис. 68, Для обезболивания в этих случаях рекомендуется прибегать к внутрикост- ной анестезии или к наркозу. При применении приспособления В. А. Сартана после обезболивания накладывают аппарат и путем поворота ручки винта расстояние между упорами уменьшают. При этом диастаз берцовых костей ликвидируется. Положение отломков контролируют рентгенограммой. После этого аппарат снимают и накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от пальцев до коленного сустава. Хирург удерживает стопу в правильном положении и через незастывшую гипсовую повязку продолжает сжимать лодыжки обеими кистями до полного затвердения гипса. Обычно при хорошем сдавлении берцовых костей после снятия аппарата вилка не расходится. Ю. М. Свердлов предложил сдавливающий аппарат со съемными упорами (рис. После сжатия вилки накладывают гипсовую повязку на щечки сдавливающего аппарата. После застывания гипсовой повязки аппарат снимают, а щечки упоров остаются под повязкой. При смене гипсовой повязки щечки уда- ляют. А. В. Каплан для сближения берцовых костей в нижнем соединении и устранения подвывиха стопы предложил воздушные баллончики (рис. которые помещаются под гипсовой повязкой на уровне лодыжек, а ниппельные клапаны баллончиков располагаются над ней снаружи. При необходимости устранения или предупреждения наружного смещения таранной кости в гипсовой повязке один баллончик помещают в области наружной лодыжки, а другой — на большеберцовую кость тотчас выше внутренней лодыжки. При диастазе вилки голеностопного сустава в оба воздушных баллончика через ниппельные клапаны подкачивают воздух при помощи велосипедного насоса. По мере спадения отека во избежание повторного смещения таранной кости и возникновения рецидива межберцового диастаза в баллончики подкачивают воздух. При безуспешной закрытой репози- ции отломков показано оперативное вмешательство. |