Доп. симптомы перитонит. Симптом Краснобаева
 Скачать 0.78 Mb.
|
|
Перитонит Симптомы Симптом Краснобаева. Краснобаева с. – признак перитонита: напряжение прямых мышц живота. Симптом Drachter. Драхтера с. – признак начинающегося перитонита у детей: одной рукой держат стопу ребенка, другой перкутируют пятку; при этом ребенок защищается от боли в брюшной полости, поднося обе руки к нижней части живота. Симптом Mackenzie. Макензи с. – признак перитонита: гиперестезия кожи живота. Симптом Madelung. Маделюнга с. – признак гнойного перитонита: большая разница температур в подмышечной области и прямой кишке. Симптом Mortola. Мортола с. – определяют при перитоните: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль, интенсивность которой указывает на степень воспаления брюшины. Симптом Ransohoff. Рансогофа с. – признак желчного перитонита: ограниченная желтушность пупка. Симптом Rodforcer. Родфорцера с. – наблюдают при перитоните: поздний максимальный подъем температуры в подкрыльцовой ямке. Симптом Тномауер. Томайера с. – при перитоните туберкулезного происхождения из-за сморщивания брыжейки тонкой кишки петли ее оттянуты вправо, где и определяется тимпанит. Симптом Trendelenburg. Тренделенбурга с. – наблюдают при перитоните: резко напряженная передняя брюшная стенка с подтянутыми к паховым отверстиям яичками (вследствие сокращения m.cremaster). Синдромы Перитонит Сомву. Комби – диффузный септический пневмококковый перитонит. Проявляется ранним расхождением между пульсом и температурой, рвотой жидкостью черного цвета, цианозом конечностей, олигурией, вздутием живота, коллапсом, парадоксальным прекращением боли, бредом. Заканчивается смертью. Чаще наблюдают у детей. Положение больного при распространенных формах перитонита обычно вынужденное – на спине или на боку, с приведёнными к животу ногами (симптом Розанова) Если же больной сидел, то при попытке лечь происходит усиление болей в животе или появление болей в надплечьях (симптом Элекера – раздражения диафрагмального нерва) заставляют его вернуться в положение сидя. Это так называемый симптом "ваньки-встаньки" Больной малоподвижен; окраска кожных покровов бледная, отмечается акроцианоз. Пульс в подавляющем большинстве случаев учащён, малого наполнения, мягкий. Артериальное давление на ранних стадиях развития перитонита остаётся обычно на нормальных цифрах. Снижение его отмечается при запущенных формах заболевания. Проявление токсической энцефалопатии проявляется как заторможенностью, так и возбуждением или делирием. Бледность, особенно мраморность кожи, отражает глубокое нарушение микроциркуляции. Язык – обложен белым налетом, сухой. Живот вздут, отмечается разлитая болезненность во всех отделах. Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Иногда слышен «шум падающей капли». При перкуссии живота у больного перитонитом могут быть выявлены важные для диагностики признаки, прежде всего отсутствие печёночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного). Перкуторный звук неравномерный. Можно обнаружить симптомы "гробовой тишины", Латейссена (вместо кишечных слышны дыхательные и сосудистые шумы), Склярова ("шум плеска"). Признаки раздражения брюшины являются наиболее специфичными симптомами перитонита. Живот, как правило, равномерно «мячеобразно» вздут (симптом Мондора), в дыхании не участвует (симптом Винтера). При пальпации выявляют болезненность во всех отделах живота, которая может быть более выраженной в проекции патологического процесса. Имеет место напряжение мышц передней брюшной стенки. Основными перитонеальными симптомами являются: 1) симптом Щеткина-Блюмберга – при резком отведения руки от передней брюшной стенки у больного возникает острая боль. При доскообразном напряжении мышц передней брюшной стенки он не всегда отчетливо выражен; 2) симптом Менделя – выявление при перкуссии болезненности передней брюшной стенки; 3) симптом Воскресенского – при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) больной испытывает боль; 4) симптом Бернштейна – в результате раздражения воспалительным процессом брюшины над мышцей, поднимающей яичко, оно подтягивается к наружному отверстию пахового канала. Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа или крик Дугласа), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в Дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки. Перитонит – воспаление брюшины в результате интраабдоминального инфицирования. Первичный перитонит – развивается в результате гематогенного или лимфогенного инфицирования брюшной полости при отсутствии внутрибрюшного источника или транссудации специфической моноинфекции из других органов. Вторичный перитонит – наиболее частая и тяжелая форма абдоминальной инфекции, развивающейся в результате гнойно-некротических заболеваний и повреждений полых и паренхиматозных органов живота и (или) осложнений в послеоперационном периоде (например, несостоятельность анастомоза). Третичный перитонит характеризуется персистирующим течением инфекционного процесса и развивается позже 48 ч. после успешного и адекватного хирургического лечения источника вторичного перитонита в результате контаминации брюшной полости полирезистентной нозокомиальной микробной флорой на фоне кишечной недостаточности (кишечно-брюшинная и кишечно-портальная транслокация инфекта). Абдоминальный сепсис –это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункции по шкале qSOFA, оцениваемой в 2 или более баллов и/или доказательствами микробной диссеминации. Синдром полиорганной недостаточности – дисфункция по двум и более системам органов. Септический шок – является клиническим вариантом течения сепсиса с развитием артериальной гипотензии, не устраняемой посредством инфузии, гиперлактатемией (лактат плазмы крови более 2 ммоль/л) и требующей использования катехоламинов для поддержания среднего артериального давления выше 65 мм рт. ст. Релапаротомии «по требованию» (по показаниям) – повторное оперативное вмешательство при послеоперационных осложнениях. Релапаротомии «по плану» (программируемая релапаротомия) назначается на первой операции и выполняется через 24-48 часов. Технология открытого живота (лапаростомия) – края передней брюшной стенки преднамеренно не сшиваются. Внутренние органы закрываются биологически инертными, не травматичными конструкциями. Первичный перитонит – отмечается у 1–5% больных, когда процесс развивается без нарушения целостности полых органов и воспаление является результатом спонтанной гематогенной транслокации микроорганизмов в брюшинный покров или транссудации специфической моноинфекции из других органов. При этом выделяют: a) первичный перитонит у детей – возникает в неонатальном периоде или в возрасте 4-5 лет. Предрасполагающими факторами могут служить наличие системных заболеваний (красная волчанка) или нефротического синдрома; b) первичный перитонит у взрослых, который возникает после дренирования асцита при циррозе печени; при использовании длительного перитонеального диализа; у женщин вследствие транслокации бактерий в брюшную полость из влагалища через фаллопиевы трубы; c) туберкулезный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулезных сальпингите и нефрите. Вторичный перитонит – обусловлен проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, например, острого аппендицита, холецистита, панкреатита, острой кишечной непроходимости, перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, других отделов кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения), а также при открытых и закрытых травмах живота. Третичный перитонит определяется как тяжелая рецидивирующая или персистирующая внутрибрюшная инфекция, возникающая позже 48 ч после успешного и адекватного хирургического лечения источника вторичного перитонита. Третичный перитонит рассматривается как неспособность защитных сил организма больного сформировать адекватную реакцию (как на системном, так и на локальном уровне) на развивающийся инфекционный процесс в брюшной полости. Многие хирурги считают, что третичный перитонит – это состояние, при котором у пациента имеется персистирующая внутрибрюшная инфекция, которая не поддается лечению путем предыдущих операций. Смертность от третичного перитонита очень высока и составляет от 30 до 64%. Осложнения: Интраабдоминальные: оментит, несформированные кишечные свищи, абсцессы паренхиматозных органов, стресс-повреждения желудочно-кишечного тракта и дp.; Со стороны передней брюшной стенки и забрюшинной клетчатки: нагноение операционной раны, флегмона брюшной стенки, флегмона забрюшинной клетчатки, эвентpация и дp.; Экстраабдоминальные: тромбоз глубоких вен, ТЭЛА, пневмония, плеврит, медиастинит и др. происхождения и распространенности внутрибрюшная инфекция подразделяется на: a) вне- и внутрибольничную (в последней выделяют послеоперационную и не послеоперационную); b) осложненную и не осложненную. ШКАЛЫ MPI (МИП) - Мангеймский индекс прогнозирования исхода перитонита.  шкала GRADE см. клин. рекомендации Шкала полиорганной дисфункции Маршалла (MODS) — позволяет оценить тяжесть полиорганных нарушений вне зависимости от их причины и прогнозировать летальность в зависимости от числа вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Шкала SOFA - оценка органной недостаточности, риска смертности и сепсиса у пациентов в отделении интенсивной терапии и реанимации. Индекс SOFA равен сумме всех шести показателей. Чем выше показатель, тем больше недостаточность оцениваемой системы. Чем выше индекс в целом, тем больше степень мультиорганной дисфункции. Нарушение функции каждого органа (системы) оценивается отдельно в динамике на фоне интенсивной терапии. При сумме баллов не более 12 предполагаются множественные органные дисфункции, 13—17 баллов — предполагается переход дисфункции в недостаточность, сумма баллов около 24 указывает на высокую вероятность летального исхода. SOFA и MODS - описание синдрома. Шкала APACHE II может быть использована с целью информирования родственников пациента о вероятном исходе лечения и агрессивности терапии. Шкала SAPS (Original Simplified Acute Physiology Score). Это оригинальная упрощенная шкала оценки физиологических расстройств, в которой используется 14 легко определяемых биологических и клинических показателей, в достаточно высокой степени отражающих риск смерти у пациентов ОРИТ (табл. 9.11). Показатели оцениваются в первые 24 ч после поступления, а затем определяется вероятность летального исхода. Шкала SAPS и APACHE II. Основу интегральной оценки степени и характера поражения органов брюшной полости — индекса брюшной полости (ИБП) ПО САВЕЛЬЕВУ — составили пять групп факторов  1. Лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в венозной крови (более 10-10 /л). При оценке степени выраженности интоксикации лейкоцитоз следует учитывать наряду с другими признаками, свидетельствующими о длительности заболевания, распространенности патологического процесса и его динамики. 2. Лейкоцитарный индекс интоксикации (Кальф-Калиф Я. Я., 1941). Нормальные значения ЛИИ колеблются от 0,3 до 1,5.   3. Ядерный индекс интоксикации (Даштаянц Г. А., 1978). При ЯИИ, равном 0,05-0,08, состояние больного оценивается как удовлетворительное, 0,3-1,0 - средней степени тяжести, более 1,0 -тяжелое. У больных в стадии токсемии ЛИИ и ЯИИ может снижаться, что свидетельствует о декомпенсации систем кроветворения и детоксикации. В этих случаях значительная часть токсичных продуктов белковой природы и эндотоксинов фиксируется на микросгустках и агрегатах и, выключаясь из общего кровотока, снижает токсичность крови.  4. Индекс интоксикации (Гринев М. В., 1989). При ИИ, равном 35, прогноз заболевания неблагоприятный, при ИИ выше 45 в 100% случаев - летальный исход.  Индекс Островского - ? Дренирование – редон, шенсенье, кашин. Источник перитонита - ? мб воспаленный листок брюшины При скоплении выпота в отлогих местах брюшной полости (латеральные каналы, гипогастрий) отмечается притупление перкуторного звука в этих местах — симптом де Кервена Симптом Брунера Cимптом Джойса: укорочение перкуторного звука, границы которого не меняются при изменении положения тела (поворот на бок) – характерный признак забрюшинной гематомы; Вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости): - послеоперационный перитонит; - травматический перитонит; - перфоративный перитонит; - инфекционно-воспалительный перитонит. Наиболее целесообразной в течение длительного времени считалась классификация перитонитов, предложенная в 1971 г. К.С. Симоняном; преимущество ее состоит в стремлении увязать тяжесть клинических проявлений с патогенетическими механизмами болезни: 1) реактивная стадия (первые 24 ч) - стадия максимальных местных проявлений и менее выраженных общих проявлений; 2) токсическая (24-72 ч) - стадия стихания местных проявлений и превалирования общих реакций, типичных для интоксикации; 3) терминальная (свыше 72 ч) - стадия глубокой интоксикации на грани обратимости; возможности регрессии процесса незначительны. В.К. Гостищев и соавт. (1992) выделяют IV стадию перитонита (48-96 ч) - стадию прогрессирующей полиорганной недостаточности, подразделяя ее на стадию (до 72 ч) - стадию компенсации, для которой характерны иктеричность склер, психоз, низкие показатели гемодинамики, одышка, понос, олигурия, и IV6 - стадию декомпенсации. |