Артериальные гипотензии_2013. Дифференциальный диагноз и лечение артериальной гипотензии
 Скачать 11.42 Mb.
|
|
Дифференциальный диагноз и лечение артериальной гипотензии Мишина Ирина Евгеньевна Заведующая кафедрой госпитальной терапии д.м.н., профессор 2013-2014 учебный год Значение артериальной гипотензии Развитие сердечно-сосудистых осложнений и смерть более вероятно как при чрезмерно высоких,так и при очень низких значениях артериального давления – J-образная зависимость вероятности смертельных сердечно-сосудистых осложнений от уровня артериального давления (исследование EWPHY). Исследование SHEP свидетельствует о потенциальной опасности избыточного снижения АД. Артериальная гипотензия способствует развитию деменции у пожилых Ортостатическая гипотензия сопровождается увеличенным риском развития ИБС, ишемического инсульта (исследование ARIC, 2000) и является независимым предиктором смертности у пожилых людей (исследование ННР, 1998) Диагностические критерии артериальной гипотензии по данным эпизодических измерений АД АД ниже 100/60 мм рт. ст. Распространенность артериальной гипотензии По данным эпидисследований: 1,6-3,6% в Австралии 1,5-10% в Северной Америке и Европе 1,5-7% в Японии По данным мониторирования АД (большая группа банковских работников и членов из семей) Гипотензивный уровень АД определяется в 15,1% случаев Гипотензивные эпизоды – в 49% случаев Owens P.E. et al., 2000 Классификация артериальных гипотензий Физиологическая гипотензия: Гипотензия как индивидуальный вариант нормы Гипотензия повышенной тренированности (у спортсменов) Гипотензия адаптивная (компенсированная) у жителей высокогорья, тропиков и субтропиков Патологическая гипотензия : Нейроциркуляторная (первичная или эссенциальная) А) с нестойким обратимым течением Б) выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь) Симптоматическая (вторичная) А) острая (при шоке, коллапсе) Б) с длительным течением (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, отравление тетраэтилсвинцом) В) на фоне хронических заболеваний (Молчанов Н.С., 1965) 1. Болезни органов кровообращения: Первичная гипотензия (нейроциркуляторная гипотензия) Врожденная гипоплазия аорты Тонзиллокардиальный синдром 2. Болезни органов дыхания Туберкулез легких ХНЗЛ 3. Болезни органов пищеварения Язвенная болезнь Хронический холецистопанкреатит 4. Болезни эндокринных желез и обмена веществ Первичный гипоальдостеронизм Аддисонова болезнь Гипофизарная кахексия Гипотиреоз Алиментарная и эндогенная дистрофия Первичный и вторичный амилоидоз Заболевания, сопровождающиеся хронической артериальной гипотензией Алгоритм диагностического поиска при артериальной гипотензии Жалобы имеются отсутствуют возможна и первичная, и вторичная артериальная гипотензия вероятна физиологическая гипотензия Возраст, когда впервые возникла гипотензия молодой средний пожилой возможен каждый из трех типов гипотензии возможна НЦД, но вероятнее симптоматическая гипотензия симптоматическая гипотензия Условия и образ жизни во время обнаружения артериальной гипотензии напряженные изменения стереотипа жизни вероятнее НЦД обычные вероятнее симптоматическая гипотензия регулярные спортивные тренировки вероятнее физиологическая гипотензия высокой тренированности Наличие другого заболевания отсутствует имеется вероятнее НЦД вероятнее вторичная гипотензия Характеристика АД и пульса лабильность АД и пульса устойчивые гипотония и брадикардия возможна НЦД и симптоматическая гипотензия вероятнее физиологическая гипотензия или симптоматическая (ХНЗЛ, заболевания ЦНС) Протокол обследования больных с артериальной гипотензией ( Хирманов В.Н., 1998 ) В период проведения стандартного СМАД проводятся: Нагрузочные пробы в дневные часы (ортостатическая – активная и пассивная, психоэмоциональная, физическая, пищевая) с регистрацией АД через 1-2 минуты и «по требованию» Заполнение пациентом дневника с отметкой о переходе из горизонтального в вертикальное положение, времени и характере спонтанных физических и психоэмоциональных нагрузок, времени приема пищи, времени отхода ко сну и пробуждения. Особое внимание – степени ночного снижения АД Ортостатическая (постуральная) гипотензия (ОГ) Типичная и частая форма транзиторной артериальной гипотензии С клинической точки зрения ОГ это любое снижение АД, возникающее у пациента при переходе из горизонтального положения в вертикальное, сопровождающееся появлением недомоганий В эпидисследованиях критерием ОГ считают снижение САД на 20 мм рт.ст. и ДАД на 10 мм рт. ст. вне зависимости от появления клинической симптоматики Этиология ОГ прием лекарственных средств (иАПФ+Д в больших дозах, -адреноблокаторы, нитроглицерин, ТЦА, леводопа длительный постельный режим особенно у пожилых гиповолемия и анемия снижение венозного возврата (варикозное расширение вен, ТЭЛА) болезни сердца и сосудов (аортальный стеноз, кардиомиопатия, констриктивный перикардит) неврологические расстройства с поражением ВНС (невропатии, в т.ч. диабетическая) температурный и питьевой режим (обезвоживание) идиопатические ОГ Внезапно возникшие ортостатическая гипотензия или коллапс при быстром переходе в вертикальное положение требует исключения нераспознанного инфаркт миокарда, ТЭЛА и нарушения сердечного ритма NB! Диагностика ОГ Жалобы головокружение, слабость, затуманивание зрения, возникающие в вертикальном положении Ортостатическая проба Определение ЧСС, АД и оценка состояния больного после его пребывания в положении стоя в течение 2-3 минут Снижение САД более чем на 20 мм рт. ст. подтверждает наличие ОГ, особенно при сочетании с признаками предобморочного состояния Об ОГ свидетельствуют также потеря мышечного тонуса и коллапс Лечение ОГ Коррекция основного состояния, приведшего к ОГ Избегать длительного постельного режима и иммобилизации, при необходимости длительного постельного режима показана лечебная гимнастика в постели Увеличение потребления поваренной соли (10-20 г/сут) и жидкости (2-2,5 л), ношение эластичных чулок (колготок) По показаниям (при нарушении электролитного баланса) коротким курсом назначается минералкортикоид флудрокортизон (задерживает натрий и жидкость) под контролем содержания калия в сыворотке крови (через 1 неделю от начала терапии). ПЭ – гипокалиемия, прогрессирование сердечной недостаточности, АГ Лечение ОГ (продолжение) Мидодрин (гутрон) – селективный 1 -адреномиметик, вызывающий артериальную и венозную вазоконстрикцию (5-10 мг/сут) При сочетании постуральной гипотензии с тахикардией Метопролол (начальная доза - 12,5 мг/сут с постепенным увеличением до 25-50 мг/сут) –улучшает ортостатическую выносливость, положительно влияет на вариабельность АД и ЧСС Хирманов В.Н., Тюрина Т.В., 2002 Постпрандиальная гипотензия (ППГ) Критерии ППГ (один или несколько): В течение 2 часов после начала еды САД снижается не менее чем на 20 мм рт. ст. В результате приема пищи САД оказывается ниже 90 мм рт. ст. (а исходно оно было выше 100 мм рт.ст.) При этом клиническая симптоматика может отсутствовать Связанное с едой снижение систолического АД не превышает 20 мм рт. ст. или его уровень остается выше 90 мм рт. ст., но появляется недомогание. Факторы риска ППГ Пожилой возраст Сахарный диабет Артериальные гипер- и гипотензии Органические заболевания нервной системы (инсульт, паркинсонизм, параплегии, болезнь Альцгеймера Может возникать у практически здоровых людей Распространенность ППГ Эпидемиологические данные отсутствуют В исследовании Syst-EUR (3 тыс. пожилых больных с ИСАГ) частота ППГ составила около 25% По данным В.Н. Хирманова (2006) ППГ выявлена у 21% пациентов с мягкой и умеренной первичной АГ, у 30% больных с первичной артериальной гипотонией и лишь у 3% практически здоровых людей (у которых она протекала бессимптомно) Патогенез ППГ Пищеварение сопровождается перераспределением ОЦК в пользу органов ЖКТ и депонированием крови в них. Длительность начальной фазы постпрандиальной реакции кровообращения составляет 15-30 минут , увеличение кровенаполнения в органах пищеварения достигает максимума через 30-90 минут , сохраняется 2 часа после еды. В норме стабилизация АД достигается за счет активности СНС – повышения ЧСС, уровня норадреналина плазмы, тонуса эфферентных симпатических нервов, следствием чего является увеличение секреции ренина. При ППГ происходит ослабление механизмов периферической -адренергической вазоконстрикции и усиление -адренергической вазодилатации; концентрация НА, допамина, адреналина и активность ренина плазмы нарастают недостаточно, мал прирост ЧСС и ОПС. Влияние характера питания на развитие ППГ Горячая еда с большим количеством углеводов вызывает у людей, склонных к развитию ППГ, более выраженное снижение АД Эффекты углеводов (преимущественно глюкозы) связаны со стимуляцией ими секреции инсулина, который обладает сосудорасширяющим эффектом за счет стимуляции - адренорецепторов. Фруктоза, ксилоза практически не вызывают изменения АД и незначительно влияют на выработку инсулина Не вызывают снижения АД холодная или жирная пища Клиника ППГ Вялость, сонливость, головокружение При сопутствующей ИБС может беспокоить тахикардия и приступы стенокардии Частота постпрандиальных обмороков – от 8% до 13% Значение ППГ Частые постпрандиальные снижения АД создают риск органического повреждения ткани мозга (кисты, дефекты белого вещества), повышают частоту коронарных эпизодов и общей смертности Лечение ППГ – основные направления Приемы лечения разработаны недостаточно Диета - рекомендуют отказ от горячей пищи и ограничение количества углеводов Отмечается умеренная эффективность чая и кофе, лекарственных препаратов, содержащих кофеин Полезен прием акарбозы Мидодрин ( 1 – адреностимулятор) в средней дозе до 10 мг/сут у больных с первичной артериальной гипотонией улучшает самочувствие после еды, уменьшает степень постпрандиального снижения АД по данным СМАД Избыточное снижение артериального давления (гипотензия) ночью - ИСН Нормальное снижение АД в ночные часы – на 10-20% по сравнению с дневным Аномалии регуляции суточного профиля отсутствие снижения АД ночью – inverted- dipping недостаточное снижение – nondipping нарастание АД ночью – night-peakers Overdipping – избыточное (> 20%) снижение ночного АД (ИСН) Часто ИСН связано с неосторожной лекарственной терапией! Опасность ИСН Развитие ТИА, немых и явных инфарктов мозга Развитие ишемии миокарда Ишемическое поражение зрительного нерва Избыточный подъем артериального давления в ранние утренние часы Лечение и профилактика ИСН Осторожное назначение препаратов с гипотензивным действием (отдавать предпочтение препаратам 24-32 часового действия), снотворных средств Отказ от употребления алкогольных напитков перед сном Гипотоническая болезнь Артериальную гипотонию (первичную, эссенциальную, идиопатическую) считают болезнью при условии, что низкий уровень АД сопровождается характерным недомоганием и объективной клинической симптоматикой, причем эта болезнь не носит симптоматического (вторичного) характера Нейро-циркуляторная дистония - это полиэтиологическое заболевание, проявляющееся функциональными сердечно-сосудистыми и другими вегетативными и психоэмоциональными расстройствами при доброкачественном течении и хорошем жизненном прогнозе Диагностические критерии НЦД (В.И.Маколкин, 1995) Основные: 1) своеобразные кардиалгии , свойственные только НЦД или невротическим состояниям; 2) характерные дыхательные расстройства в виде чувства «кислородного голода», «тоскливых вздохов», тахипноэ, снижения максимальной легочной вентиляции и увеличения остаточного воздуха; 3) чрезвычайная лабильность пульса и АД , проявляющиеся спонтанно или в виде неадекватной реакции на эмоциональные стимулы, физическую нагрузку, на фоне гипервентиляции или при ортостатической пробе; 4) характерные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ в виде «неспецифических» негативных зубцов Т, преимущественно в правых грудных отведениях, деформации зубца Т, наслоения на зубец Т зубца U, а также синдрома ранней реполяризации желудочков; характерная лабильность зубца Т и сегмента ST в процессе проведения гипервентиляционной и ортостатической пробы, что выражается во временной инверсии зубца Т и депрессии сегмента ST. При наличии исходно негативных зубцов Т характерена временная «нормализация» их в процессе проведения ВЭМ-пробы, изадринового теста, проб с хлоридом калия и -адреноблокаторами. Дополнительные: 1. кардиальные жалобы и симптомы — тахикардия, признаки гиперкинетического состояния кровообращения или же брадикардия с возможной слабостью синусового узла (по данным ЭКГ), экстрасистолическая аритмия, суправентрикулярная тахикардия; 2. вегетативно-сосудистые симптомы (вегетативно-сосудистые кризы, головокружения, головные боли, субфебриллитет, температурные асимметрии, миалгии, гипералгезии); 3. психоэмоциональные расстройства — тревожность, беспокойство, чувство внутренней дрожи, раздражительность, нарушение сна, кардиофобия; 4. астенический синдром: слабость, утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, снижение толерантности к физической нагрузке; 5. доброкачественный анамнез без признаков формирования "грубой" органической патологии сердечно-сосудистой системы, неврологических и психических расстройств. Достоверный диагноз НЦД устанавливается при наличии двух критериев из разряда «основных» и не менее двух критериев из разряда «дополнительных» (В.И.Маколкин, 1995) Лечение гипотонической болезни Нелекарственная терапия Щадящий режим нагрузок , увеличение продолжительности ночного отдыха Психологическая и физическая реабилитация Лечебная физкультура Диета – частое дробное питание небольшими порциями, – увеличение потребления поваренной соли, – не злоупотреблять низкокалорийными диетами, – рекомендуется употребление чая и кофе (тонизирующий эффект), сыра и бананов (богаты серотонином, увеличивают содержание норадреналина) Медикаментозное лечение – выбор препаратов эмпирический Мидодрин (гутрон) – увеличивает венозный возврат к сердцу, повышает уровень САД и ДАД, не оказывает значительного влияния на ЧСС и суточный профиль АД начальная доза - 2,5 мг (2 раза в сутки) с титрование до индивидуальной терапевтической дозы (15мг/сут)/ Дигидроэрготамин – применяется при лечении больных с исходной брадикардией Метопролол – у пациентов с первичной гипотонией и постуральной тахикардией – от 12,5 мг до 50 мг/сут Кофетамин – кофеин + дигидроэрготамин Регултон (амезиниум метилсуфат) – симпатомиметик, оказывает влияние на 1 -адренорецепторы сосудов и 1 - рецепторы сердца – повышает САД и ДАД, сократительную способность миокарда, не вызывая изменений ЧСС и ОПСС Эффортил (этилэфрин) – эффект тот же Эффортилплюс – этилэфрин + дигидроэрготамин Грандаксин – 1-2 таблетки 1-3 раза в день (анксиолитик, вегетокорректор) Медицинская экспертиза при первичной (эссенциальной) артериальной гипотонии Экспертиза временной нетрудоспособности Пациенты временно нетрудоспособны в период вегетативного криза. Листок нетрудоспособности выдается на 3-5 дней, при рецидивах криза с выраженной тахикардией и колебаниями АД – сроком на 7-10 дней Медико-социальная экспертиза Обычно не требуется Трудоустройство Противопоказана работа, связанная с химическими веществами (аминами и амидами органических кислот, сероуглеродом, производными селитриазинов, зоокумарином, ратинданом, пирамином, тиазоном), электромагнитными полями, постоянными электрическими полями, повышенными атмосферным давлением и температурой, тепловым излучением И.Н.Денисов, Б.Л.Мовшович, 2005 |