Нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
1. Сахарный диабет. Определение. Классификация. Современные методы диагностики. Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. Классификация СД 1 типа Иммуноопосредованный – аутоАТ к клеткам ПЖ Идиопатический – деструкция клеток без участия аутоАТ, у азиатов и африканцев отмечается инсулинопения к склонность к кетоацидозу СД 2 типа с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее Другие специфические типы Генетические дефекты функции бета-клеток - MODY тип-1 - дефект и мутация ГКНФ-4 альфа (20 хромосома) - снижение секреции инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой. - MODY-2 - дефект гена глюкокиназы - нарушение регуляции ответа секреции инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой. Обычно легкое течение СД. Лечение диетой. Хронические осложнения обычно не развиваются. - MODY-3 - дефект и мутация ГКНФ-1 альфа (12 хромосома), мутация этого фактора ослабляет его сигнал на секрецию инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой поступающей в b-клетки из плазмы. Течение подобно СД 2. - MODY-4 - мутация инсулин-промоторного (транскрипционного) фактора в b-клетках (13 хромосома) - снижается активность глюкокиназы и ГЛЮТ-2 - уменьшается секреция инсулина. Манифестация до 25 лет. - MODY-5 - дефект и мутация ГКНФ-1 бета (17 хромосома). Манифестация в детском возрасте. - Сахарный диабет в результате мутации митохондриальной ДНК - мутация МДНК - ослабляет перенос лейцина в митохондриальные белки - нарушение секреторной функции b- клеток. - Неонатальный СД (транзиторный и перманентный) – в первые 6 месяцев Генетические дефекты действия инсулина - инсулинорезистентность типа А – мутация молекулы инсулина и она плохо связывается с рецепторами - лепречаунизм – болеют девочки, аутосомно-рецессивное – нарушение развития эндокринной системы (характерный внешний вид, гирсутизм, гинекомастия) - синдром Рабсона-Менденхолла – сочетание инсулинрезистетности (мутация рецепторов к инсулину) с аномалиями зубов, задержкой физического развития, гиперпигментация и гиперкератоз кожи - липоатрофический СД – полная или частичная потеря ПЖК, неправильное её распределение при отсутствии голодания, недостаток жировой ткани приводит к резитентности к инсулину Заболевания экзокринной части поджелудочной железы: панкреатит, травма и операции, опухоли, муковисцидоз, гемохроматоз, фиброкалькулерзная панкреатопатия Эндокринопатии 1. Акромегалия (избыток СТГ и ИФР) снижает чувствительность тканей к инсулину (конкурентные антагонисты инсулина). 2. Глюкагонома - усиление глюконеогенеза, липолиза, увеличение СЖК. Обычно легкий СД. 3. Тиреотоксикоз - избыток Т4 - увеличение глюконеогенеза и липолиза 4. Феохромоцитома - избыток адреналина и норадреналина - увеличение липолиза, глюконеогенеза. 5. Первичный гиперальдостеронизм - гипокалиемия, нарушение деполяризации В- клеток. 6. Синдром Кушинга - увеличение ГЛК - усиление глюконеогенеза - гиперинсулинемия - инсулинорезистентность (стероидный диабет). СД, индуцированный ЛС 1. Тиазиды, фенитион, диазоксид - подавляют высвобождение В- клетками инсулина. 2. Глюкокортикоиды (стероидный диабет) 3. Альфа - интерферон - образование антител к В-клеткам 4. Нитрофенилмочевина, вискоза, аллоксан, бараний жир, крысиный яд – токсическая деструкция В-клеток 5. БКК, клофелин - в больших дозах или длительном лечении тормозят освобождение В- клетками инсулина. Инфекции: врожденная краснуха и цитомегаловирус Необычные формы иммунологически опосредованного СД - Стиффмен синдром (синдром ригидного человека)- аутоантитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты в ЦНС и В-клетках. Характерны тяжелое поражение ЦНС, болезненный мышечный спазм, тяжелый СД. - СД вследствие образования антител к рецепторам инсулина в периферических тканях - блокада рецепторов - инсулинорезистентность - гиперинсулинемия. Протекает как СД 2. - АТ к инсулину - аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа (кандидоз кожи и слизистых, гипопаратиреоз, надпочечниковая недостаточность) и 2 типа (хр.надпочечниковая недостаточность + аутоиммунный тиреотоксикоз и диффузный токсический зоб // СД 1 типа) - IPEX-синдром – сцепленный с Х-хромосомой – множественное аутоиммуное поражение эндокринных органов и ЖКТ Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД - синдром Дауна – Атаксия Фридрейха – Хорея Гентингтона – Синдром Клайнфельтера – Синдром Лоренса-Муна-Бидля – Миотоническая дистрофия – Порфирия – Синдром Прадера-Вилли – Синдром Тернера – Синдром Вольфрама Гестационный Во время беременности (вопрос 12) Диагностика 1 этап – определение СД, 2 этап – определения типа СД и поиск причины, 3 этап – выявление осложнений, 4 этап – определение целвых показателей Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии. Натощак – это уровень глюкозы после предварительного голодания не менее 8 ч и не более 14ч Диагноз СД – нужно 2 цифры в диабетическом диапазоне (дважды определенный гликированный гемоглобин или однократное определение гликированного гемоглобина + глк крови) – особенно если нет симптомов острой метаболической декомпенсации Основные методы Уровень глюкозы Показатели смотри в таблице ниже Гликированный гемоглобин Норма до 6,0% СД - HbA1c ≥6,5 % ЕСЛИ РЕЗУЛЬТАТ В ПРЕДЕЛА 6,0-6,4%, ТО НУЖНО ОЦЕНИТЬ УРОВЕНЬ ГЛК В КРОВИ (изолировано не позволяет ставить диагноз) При стремительном развитии СД может быть значимо не повышен Не информативен при анемиях, гемоглобинпатиях, недавнем переливании крови, препараты стимулирующие эритропоэз, терминальная почечная недостаточность, беременность Пероральный глюкозотолерантный тест Проводится в случаях сомнительных значениях гликемии Не проводится на фоне острого заболевания и на фоне ЛС, вызывающих гипергликемию Утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Диагностика формы СД: 1) Абсолютный или относительный дефицит инсулина: a. Инсулин натощак b. Стимулированная секреция инсулина c. С-пептид 2) АутоАТ a. К инсулину (IAA) b. К глютаматдекарбоксилазе (GAD) c. К тирозинфосфатазе (IA2 и 2бета) d. К поверхностным АГ (ICA) e. К транспортеру цинка (ZnT-8) 3) Молекулярно-генетическое исследование Обследование с целью выявления осложнений Определение целевого уровня гликированного гемоглобина 2. Сахарный диабет. Хронические осложнения. Диагностика и лечение хронических осложнений. К хроническим осложнениям СД относятся: 1) Диабетическая микроангиопатия a. Ретинопатия b. Нефропатия – вопрос 5 подробнее 2) Диабетическая макроангиопатия a. ИБС b. Цереброваскулярные заболевания c. Заболевания артерий нижних конечностей 3) ХСН 4) Диабетическая нейропатия – кардиоваскулярная автономная нейропатия 5) Диабетическая нейроостеоартропатия 6) Синдром диабетической стопы – вопрос 7 Диабетическая ретинопатия Это специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии На любой стадии может возникнуть диабетический макулярный отек - утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции Причины развития – это сочетание нарушений реологических свойств крови, нарушений гемодинамики и повреждение эндотелия в условиях гипергликемии (продукты гликирования, активные формы кислорода), усиление ретинального кровотока → окклюзия сосудов и ретинальный отек Диагностика – осмотр глазного дна офтальмологом, определение остроты зрения, измерение ВГД, биомикроскопия Лечение 1) Лечение СД 2) Регулярные осмотры у офтальмолога 3) Лазерная коагуляция сетчатки 4) Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF препаратов) 5) Интравитреальное введение глюкокортикостероидов в виде имплантов Диабетическая нефропатия Это специфическое поражение почек при СД в виде узелкового гломерулосклероза как результат воздействия метаболических и гемодинамических факторов на почечную микроциркуляцию, модулируемый генетическими факторами. Патогенез аналогичен ДР Диагностика 1) Ежегодная оценка альбуминурии (два положительных результата из трех тестов в период 3-6 мес – более 30 мг/сут), расчет СКФ, креатитнин сывороки 2) Исключение первичный почечной патологии 3) Наличие ДН требует постановки диагноза ХБП с учетом её стадии Лечение проводится в соответствии со стадией ХБП (в разделе нефро по это написано) + лечение СД Макроангиопатии при СД СД – это один из факторов, предрасполагающих к развитию и быстрому прогрессированию атеросклероза артерий. СД приводит к раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления этих заболеваний 1) Атеросклероз развивается на 10-15 лет раньше и быстро програссирует 2) Характерно мультисегментарное, часто симметричное поражение большого количества артерий Патогенез 1) Метаболические нарушения: гипергликемия, инсулинорезистентность, дислипидемия 2) Оксидативный стресс (нарушает функционирование оксида азота) и гликолизирование белков 3) Эндотелиальная дисфункция (развитие хронического воспаления) 4) Повышение фибриногена, активация тромбоцитов 5) На низкий уровень глюкозы в крови симпатическая система выбрасывает в кровь КХА → активация тромбоцитов и лейкоцитов 6) Инсулин в крови влияет на липогенные ферменты, стимулирует пролиферацию клеток и увеличивает синтез эндогенного ХС и триглицеридов – рост атеросклеротической бляшки ИБС при СД 1) Высокая частота безболевых форм ИБС и ИМ 2) Частое диффузное поражение коронарных артерий 3) Высокий риск внезапной смерти 4) Высокий риск рестеноза в месте стентирования 5) Часто развиваются постинфарктные осложнения (кардиогенный шок, застойная СН, нарушения ритма) Диагностика и лечение аналогичны при ИБС без СД, учитываем действие препаратов, ведущее место занимает модификация образа жизни и лечение гиперхолестеринемии Терапия СД при ОКС 1) Тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены. Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности. 2) Перед проведением рентгеноконтрастых вмешательств следует отменить иНГЛТ-2. 3) Наличие у больного СД 2 типа ОКС не является показанием к переводу на инсулинотерапию. Многие больные могут продолжать проводимую ранее сахароснижающую терапию. Показания к назначению инсулина в целом такие же, как у больных без ОКС. 4) Метформин противопоказан больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС. Цереброваскулярные заболевания Это заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения в г/м. Может быть острым и хроническим Факторы риска инсульта, специфические для СД • Гипергликемия • Гипогликемия • Альбуминурия • Снижение СКФ • Инсулинорезистентность При СД ведущие механизмы ишемического инсульта – атеротромботические, кардиогенные эмболические, лакунарные, гемодинамичекие Ишемический инсульт – одна из ведущих причин смерти больных СД из всех ССЗ (нашла в статье 2021 года) Диагностика включает оценку клинической картины, КТ или МРТ г/м, УЗИ сосудов, исследование реалогии крови, обследование невролога Заболевания артерий нижних конечностей У пациентов с СД рассматриваются в рамках сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза (АССЗ) Пациенты с ЗАНК имеют высокую вероятность поражения других артериальных бассейнов Клинические стадии течения ЗАНК: • Доклиническая стадия (бессимптомное течение) – отсутствие клинических проявлений; • Стадия клинических проявлений (симптомное течение) – перемежающаяся хромота, наличие трофических изменений, раневых дефектов • Критическая ишемия нижней конечности (КИНК) с риском потери конечности, характеризуется одним из двух следующих критериев: постоянная боль в покое, требующая регулярного приема анальгетиков в течение двух недель и более (низкий риск) и/или трофическая язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности (умеренный и высокий риск) Особенности клинической картины при СД 1) Нет четкой границы в разделении доклинической стадии и стадии клинических проявлений 2) Раннее начало и быстрое прогрессирование 3) Высокая вероятность распространение других АССЗ 4) Малосимптомное течение следствие сопутствующей диабетической нейропатии, синдром перемещающейся хромоты может быть слабым, отсутствовать 5) Позднее обращение к врачу 6) Болевая симптоматика может быть без клинически значимого снижения кровотока Диагностика помимо клинической картины обязательно включает инструментальную оценку периферического кровотока (транскутанная оксиметрия, измерение перфузионного давления кожи), УЗДС, ангиография, определение систолического лодыжечного АД менее 50 мм.рт.ст или пальцевое давление менее 30 мм.рт.ст., ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс – норма 1-1,3) + с нагрузкой Лечение включает в себя 1) Модификацию образа жизни 2) Антитромбоцитарная терапия – ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/сут, клопидогрел 3) Пероральные антикоагулянты - антагонисты витамина К (варфарин), ксарелта, прадакса 4) Хирургическое лечение ХСН – в разделе кардио У больных СД часто встречается ХСН с промежуточной фракцией выброса ЛЖ – 40-49%. В основе лежит нарушение диастолической функции (нарушение расслабления и наполнения ЛЖ) Рекомендовано использовать иНГЛТ-2 в качестве первой линии терапии СД Не рекомендованы ингибиторы дипептидилпептидазы-4, тиазолидиндионы Инсулины могут приводить к нарастанию ХСН (совместно с кардиологом) Диабетическая нейропатия Это комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД. Патогенез: 1) Иммунные факторы: аутоАТ к инсулину могут связывать фактор роста нервов 2) Гипергликемия → избыток глк превращается в сорбитол → его повышение в нервных клетках нарушает их деятельность 3) Гипергликемия → гликирование структурных белков нервного волокна 4) Микроангиопатии имеют меньшую роль и проявляются на поздних стадиях Диагностика: Скрининг диабетической периферической нейропатии проводится у всех пациентов с СД 1 типа спустя 5 лет от дебюта заболевания, а при СД 2 типа – с момента установления диагноза. Скрининговое обследование должно проводиться ежегодно. 1) Оценка жалоб 2) Клиническая оценка Лечение: Основное – достижение целевых показателей гликемического контроля 1) Витамины группы В 2) Лечение боли a. Антиконвульсанты – прегабалин 150-600 мг/сут b. Трициклические антидепрессанты – амитриптилин 25-150 мг/сут c. СИОЗС и норадреналина – дулоксетин 60-120 мг/сут d. Опиаты – трамадол 100-400 e. Местное обезоболивание Кардиоваскулярная автономная нейропатия (КАН) – одна из форм диабетической автономной нейропатии, при которой происходит нарушение регуляции сердечной деятельности и тонуса сосудов вследствие повреждения нервных волокон вегетативной нервной системы, иннервирующих сердце и кровеносные сосуды. Клинические проявления КАН • Тахикардия покоя • Ортостатическая гипотензия (ОГ) - снижение САД ≥ 20 мм рт.ст. или ДАД ≥ 10 мм рт.ст. • Синдром постуральной тахикардии • Снижение переносимости физических нагрузок • «Немая» ишемия миокарда Диагностика заключается в исключении других причин сердечных расстройств и проведения функциональных проб Диабетическая нейроостеоартропатия (ДНОАП, артропатия Шарко) – относительно безболевая, прогрессирующая, деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся неврологическим дефицитом. Бывает острой и хронической По стадиям заболевания: активная (фаза 0 и 1) и неактивная (0 и 1) В активную фазу происходит воспаление и формируется деформация сустава, повышен риск травматизации. В неактивную стадию отсутствует воспаление, определяется стойкая выраженная деформация (фаза 1) или деформации нет (фаза 0) Диагностика – осмотр, КТ |