Первичный (спонтанный перитонит у детей, взрослых, туберкулезный перитонит) Вторичный

• Название: Первичный (спонтанный перитонит у детей, взрослых, туберкулезный перитонит) Вторичный
• Дата: 09.12.2021
• Размер: 330.5 Kb.
• Имя файла: 204641.ppt
• Тип: Документы; #297278

ПЕРИТОНИТ




Перитонит проявляется как вторичное патологическое состояние, осложняющее течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника – воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости.

Современное состояние проблемы перитонита

Воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости служат наиболее частой причиной различных форм перитонита (80%).
Средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах перитонита, к примеру, послеоперационном перитоните – достигают 40-50% (Б.К. Щуркалин, 2000).

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологическому фактору:
Первичный (спонтанный перитонит у детей, взрослых, туберкулезный перитонит);
Вторичный (перитонит, вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной полости, послеоперационный перитонит, посттравматический перитонит);
Третичный («рецидивирующий» или «возвратный»).

По распространенности:

По распространенности:
Местный: отграниченный (воспалительный инфильтрат, абсцесс) и неотграниченный (локализация процесса только в одном из карманов брюшины);
Распространенный (разлитой).

По характеру экссудата:

По характеру экссудата:
Серозно-фибринозный перитонит;
Фибринозно-гнойный перитонит;
Гнойный перитонит;
Каловый перитонит;
Желчный перитонит;
Геморрагический перитонит;
Химический перитонит.


По тяжести клинического течения:
Фаза отсутствия сепсиса;
Фаза сепсиса;
Фаза тяжелого сепсиса;
Фаза септического (инфекционно-токсического) шока.

ЭТИОЛОГИЯ

Микробный (бактериальный) перитонит.
-Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ. Наибольшее значение имеют штаммы следующих микроорганизмов:
---Аэробы грамотрицательные - кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер, акинетобактер, цитробактер
---Аэробы грамположительные: стафилококки, стрептококки
---Анаэробы грамотрицательные: бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы;
---Анаэробы грамположительные: клостридии, эубактерии, лактобациллы, пептострептококки, пептококки
-Специфические, вызванный микрофлорой не имеющей отношения к ЖКТ - гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза


Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит
-воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: кровь, желчь, желудочный сок, хилезная жидкость, панкреатический сок, моча
-асептический некроз внутренних органов

Особые формы перитонита:

Особые формы перитонита:
-Канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости)
-Паразитарный
-Ревматоидный
-Гранулематозный (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции, воздействия талька с перчаток хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного материала).


Источниками перитонитов являются:
1. Червеобразный отросток (30—65%) - аппендициты: перфоративный, флегмонозный, гангренозный;
2. Желудок и двенадцатиперстная кишка (7-14%) - прободная язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и др.;
3. Женские половые органы (3 - 12%) - сальпингооофорит, эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея, туберкулез;
4. Кишечник (3 - 5%) - непроходимость, ущемление грыжи, тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв, перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона, дивертикулы;


5. Желчный пузырь (10 - 12%) - холециститы: гангренозный, перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный перитонит без перфорации;
6. Поджелудочная железа (1%) - панкреатит, панкреонекроз.
7. Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех перитонитов. Редко встречающиеся перитониты возникают при абсцессах печени и селезенки, циститах, нагноении хилезного асцита, прорыве паранефрита, плеврите, некоторых урологических заболеваниях и других.

АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ПЕРИТОНИТА

Механизм отграничения патологического процесса в полости брюшины;
Иммуногенез при перитоните;
Патогенез нарушения висцеральных функций;
Эндотоксикоз при перитоните.

ПАТОГЕНЕЗ

Сосудистая реакция – спазм прекапиллярных сфинктеров и последующее расширение микроваскулярного ложа


Экссудация – выход из сосудистого русла жидкой части крови в результате изменения проницаемости микрососудов


Инфильтрация и клеточная пролиферация за счет миграции из крови в окружающую ткань форменных элементов


Фагоцитоз – захват и уничтожение чужеродных повреждающих агентов активными форменными элементами


Регенерация и репарация поврежденных структур

Отграничение и распространение воспалительного процесса в брюшной полости

Факторы «местного иммунитета»


Условно-специфические антитела класса А


Белки-ингибиторы
(лизоцим)


Макрофаги

Клинические признаки перитонита определяются:

Локализацией источника процесса;
Местными и общими признаками непосредственно воспалительного процесса в брюшине.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Боли. Интенсивность и иррадиация, которых зависят от причины, вызвавшей перитонит.
Почти всегда бывают рефлекторная рвота и тошнота.
Больной имеет вид тяжело страдающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении (нередко на спине с приведенными к животу ногами). В запущенных случаях выявляют лицо Гиппократа.


Температура тела может быть нормальной, но чаще повышена.
Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление.
Пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре.
Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (втягиваются при вдохе лишь межреберные промежутки).


При пальпации живот напряжен, болезнен. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского.
При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах живота — притупление перкуторного звука, изменяющее свой уровень при поворотах больного, что свидетельствует о скоплении жидкости (экссудата).


Аускультация выявляет резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Иногда слышен «шум падающей капли».
Газы не отходят, стул отсутствует.
Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл в час). Мочеиспускание может быть. болезненным.
Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред.

Предоперационная подготовка

Лучше отложить операцию на 2-3 часа для целенаправленной подготовки, чем начинать ее у неподготовленного больного.
Центральные звенья предоперационной подготовки
-Дозированная по объему, времени и качественному составу инфузионная терапия
-Целесообразна катетеризация центральных вен. Это обеспечивает:
--Большую скорость инфузии
--Возможность контроля ЦВД
--Продолжение инфузии во время и после операции


Объем инфузионной терапии определяется сроками заболеваниями.
-На ранних стадиях перитонита, когда гемодинамические расстройства не резко выражены (обезвоживание не превышает 10% от массы тела), общий объем инфузии до операции составляет 20-35 мл/кг, или 1.5 - 2.0 л в течение 2ч.
-При запущенных процессах, выраженных нарушениях гемодинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы тела) объем инфузии увеличивается до 25-50 мл/кг, или 3-4 л в течение 2-3 ч.
-Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности трансфузионной терапии.

Подготовка ЖКТ:

Подготовка ЖКТ:
-На ранних стадиях заболевания достаточно однократного опорожнения желудка с помощью зонда
-При запущенных процессах зонд должен находится в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода


-В связи с активацией микробной флоры в результате оперативного процесса в самом начале интенсивной терапии внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.
-Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза.

Оперативное вмешательство

Основные задачи:
Устранение источника инфекции;
Интраоперационная санация и рациональное дренирование брюшной полости;
Создание условий для пролонгированной санации полости брюшины в послеоперационном периоде;
Дренирование кишечника, находящегося в состоянии пареза;
Создание благоприятных условий для воздействия на основные пути резорбции и транспорта токсинов.


Срединная лапаротомия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости.
Устранение или надежная изоляция источника перитонита.
-Объем хирургического вмешательства должен быть минимален. Цель операции - устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ, наложение колостомы) или отграничение очага от свободной брюшной полости.


-Перитонизация. При ушивании дефекта необходимо тщательно перитонизировать различные участки, лишенные брюшинного покрова.
---Такие места малоустойчивы к инфекции
---Десерозированные поверхности - источник образования спаек
---Швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации последних, могут прорезываться, что приводит к дегерметизации и прогрессированию перитонита.


Интраоперационная санация брюшной полости.
-Неприемлемо удаление гноя путем протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки
-Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня, создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции.


-Для промывания используют растворы, предварительно охлажденные до температуры +4-6 градусов.
---Снижение интенсивности обменных процессов, резко повышенных при перитоните;
---Подавление резорбтивной функции брюшины и уменьшении эндотоксикоза
---Достижение сосудосуживающего эффекта с повышением системного АД

Декомпрессия кишечника.

Декомпрессия кишечника.
-Наложение стом при диффузном распространенном перитоните нежелательно.
-Назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами. Ее проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение.


-Протяженность интубации - на 70-90 см дистальнее связки Трейтца
-Толстая кишка. Дренируют через заднепроходное отверстие.
-Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и ранее энтеральное питание приводит к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает проницаемости кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.

Завершение операции.

Завершение операции.
-Дренирование брюшной полости.
-При диффузном местном перитоните дренируют хлорвиниловыми или резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят наружу кратчайшим путем.
-Хорошо себя зарекомендовали многоканальные хлорвиниловые дренажи. По одному каналу дренаж промывают антисептиком. По другому активно аспирируют перитонеальный экссудат.


-Ушивание лапаротомной раны производят с оставлением дренажей в подкожной жировой клетчатке. При запущенных формах перитонита возможно использование открытого и закрытого методов.
---Открытый метод - оставление на завершающем этапе операции брюшной полости открытой или временное ее закрытие для того, чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить систематические ревизии и лаваж


---Закрытый метод. При закрытой перитонеостомии брюшную стенку не зашивают, но кишечник изолируют от внешней среды (марлевые салфетки, полипропилен, мерсилен и т.п.).

Коррегирующая терапия в послеоперационном периоде

Адекватное обезболивание.
Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости, вводимой больному в течение суток, складывается из физиологическим суточных потребностей (1500 мл/м2), дефицита воды на момент расчета и необычных потерь за счет рвоты, дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции.


Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности.
-Обеспечение адекватной легочной вентиляции и газообмена с проведением ранней ИВЛ.
-Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК, улучшением и поддержанием работы сердца.
-Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.
-Коррекция метаболических сдвигов.


-Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.
-Антиоксидантная защита.
-Профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности
-Инактивация лизосомальных ферментов.
-Поддержание иммунологического статуса больного.
-Парентеральное питание.

Антибактериальная терапия:

Антибактериальная терапия:
-Пути введения:
Местный (внутрибрюшной) - через ирригаторы, дренажи.
Общий:
-Внутривенный
-Внутриартериальный
-Внутримышечный
-Внутрипортальный - через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени
-Эндолимфатический


-Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбудителя) - комбинация цефалоспоринов (мандол), аминогликозидов (гентамицин или ванкомицин) и метронидазол. Такое сочетание действует практически на весь спектр возможных возбудителей перитонита.

Иммунная терапия

Иммунная терапия
Восстановление функции ЖКТ
-Ликвидация перерастяжения желудка и вздутия кишечника. Токсическое содержимое аспирируют по 2-м зондам (введенному через нос в тонкую кишку и установленному в толстой кишке через задний проход).
-Нормализация нервной регуляции и восстановления тонуса кишечной мускулатуры