Мочеполовая системс. Мочепол. Хирургические заболевания и травмы мочеполовых органов Мочекаменная болезнь
 Скачать 214.5 Kb.
|
|
Хирургические заболевания и травмы мочеполовых органов Мочекаменная болезнь Основные причины камнеобразования Энзимопатии (тубулопатии) - нарушения обменных процессов в организме или функций почечных канальцев в результате недостаточности какого-либо энзима, в связи с чем возникает блокада обменного процесса. Тубулопатии - в почке скапливаются вещества, которые идут на построение камня. Пороки анатомического развития мочевых путей. Наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы. Камни почки могут быть одиночными и множественными. Величина от 0,1 до 10-15 см. Если камень выполняет чашечно-лоханочную систему как слепок, он называется коралловидным. Камни мочеточника практически всегда являются сместившимися камнями почек. Камень часто задерживается в местах физиологических сужений мочеточника: у места выхода из лоханки, при перекресте с подвздошными сосудами, в предпузырном (юкставезикальном) и интрамуральном (пузырном) отделах, вызывая приступ почечной колики. Основные виды камней мочевыделительной системы Оксалатные - состоят из кальциевых солей щавелевой кислоты. Черно-серого цвета, с шиповатой поверхностью, твердые. Легко ранят слизистую оболочку. Фосфатные - состоят из кальциевые соли фосфорной кислоты. Белого или светло-серого цвета, гладкие или слегка шероховатые, мягкие. Уратные - состоят из мочевой кислоты или ее солей. Желто-кирпичного цвета, с гладкой поверхностью, твердые. Карбонатные - состоят из кальциевых солей угольной кислоты. Белого цвета, с гладкой поверхностью, мягкие. Цистиновые - состоят из сернистого соединения аминокислоты цистина. Желтовато-белого цвета, с гладкой поверхностью, мягкие. Клиническая картина Боль при почечнокаменной болезни может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли в поясничной области. Характерна связь болей с движением, тряской и т. п. Мелкие камни, находящинся в ЧЛС, как правило, бессимптомны. Почечная колика. Причина - прекращение оттока мочи, вызванное закупоркой мочеточника попавшем в него камнем. Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) переполняется мочой, повышение внутрилоханочного давления вызывает раздражение рецепторов ворот и капсулы почки. Приступ возникает внезапно, чаще во время или после физического напряжения, ходьбы, тряской езды Основные симптомы: Чрезвычайно интенсивная схваткообразная боль в соответствующей половине живота и поясничной области, постоянно меняющая свой характер от тупой до режуще-острой, иррадиирующая на стороне поражения по ходу мочеточника, в подвздошную область, в паховую область, бедро, яичко и головку члена у мужчин, клитор и половую губу у женщин. В связи с постоянно меняющимся характером боли больные беспокойны, не могут выбрать облегчающее боль положение, мечутся, стонут и даже кричат. Характерное поведение больного позволяет установить диагноз «на расстоянии». При закупорке камнем предпузырного или интрамурального отдела мочеточника - постоянные болезненные позывы на мочеиспускание. На пике боли может появиться приступ тошноты и рвоты. Может отмечаться рефлекторный парез кишечника с задержкой стула, иногда напряжение мышц передней брюшной стенки, олигурия, связанная как со снижением функции блокированной почки, так и с потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика может сопровождаться также слабостью, сухостью во рту, ознобом и другими общими симптомами, однако острота боли не позволяет пациенту акцентировать на них внимание. При пальпации отмечается боль в области соответствующего подреберья или подвздошной области, иногда напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области, резко положительный симптом поколачивания по поясничной области. Пальпация иногда выявляет наибольшую болезненность в проекции того участка мочеточника, где расположен камень. Приступ почечной колики иногда может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза крови, что обусловлено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами. Анализ крови у больных уролитиазом в период ремиссии обнаруживает мало изменений, а во время почечной колики (через несколько часов) или атаки пиелонефрита выявляет лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. Анализ мочи обнаруживает небольшое количество белка (0,03—0,3 г/л), единичные цилиндры, свежие эритроциты в большом количестве и соли. Лейкоцитурия появляется при осложнении нефролитиаза пиелонефритом. В случае полной обтурации мочеточника камнем, в мочевой пузырь попадает моча лишь из противоположной почки, в этом случае показатели общего анализа мочи может быть в норме. УЗИ. С помощью него определяются акустические признаки камня в почке, верхней трети, либо интрамуральном отделе мочеточника (другие отделы мочеточника плохо просматриваются), расширения чашечно-лоханочной системы. Обзорная урография. С ее помощью можно определить величину и форму рентгенпозитивного камня, а также ориентировочно его локализацию. Внутривенная экскреторная урография. Внутривенно вводится рентгенконтрастное вещество (урографин) и выполняется ряд снимков (на 7, 15, при необходимости на 30 минуте). В тех случаях, когда камень нарушает отток мочи на экскреторных урограммах обнаруживают расширение ЧЛС и мочеточника выше препятствия. Иногда на снимках видна тень конкремента на фоне рентгеноконтрастного вещества. Радиоизотопный метод исследования. Позволяет установить степень сохранности выделительной функции почки. Компьютерная томография и МРТ. Объективно выявляется локализация конкремента, расширение ЧЛС. Дифференциальная диагностика. Острый аппендицит. Болезнь развивается постепенно, начинается с повышения температуры тела и болей в эпигастральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты. Отличительной чертой является спокойное поведение больного и положение на правом боку или на спине. Движение усиливает боли. Пульс учащен, положительные аппендикулярные симптомы. Лейкоцитоз крови, иногда со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Острый холецистит. Сильные боли в правом подреберье, которые возникают внезапно, иррадиируют в правую надключичную ямку (френикус-симптом), правую лопатку, спину. Боли, как правило, возникают после погрешности в питании. Повышается температура тела, нередко наблюдается желтушность склер и кожи. Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, больше справа. Желчный пузырь увеличен, пальпация его болезненна. Лейкоцитоз крови. Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Сильные, «кинжальные» боли в эпигастральной области, которые возникают внезапно в момент перфорации. Картина перитонта. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскообразно напряжена. При перкуссии живота определяют тимпанит в зоне почечной тупости. При рентгенологическом исследовании брюшной полости под куполом диафрагмы выявляют газ в виде серпа. Острая непроходимость тонкой кишки. Начинается внезапно с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота, рвоты. На рентгенографии чаши Клойбера. Возможность рефлекторного пареза кишечника при почечной колике затрудняет дифференциальную диагностику, для которой требуются специальные методы исследования: хромоцистоскопия, экскреторная урография, КТ. Непроходимость толстой кишки развивается более постепенно, боли в животе значительно слабее, что облегчает дифференциальную диагностику. Острый панкреатит. Проявляется сильными болями в эпигастральной области, левом или, реже, правом подреберье, иррадиирующими в спину, плечо и быстро приобретающими характер опоясывающих. Наблюдаются перитонеальные явления, частая рвота, не приносящая облегчения, метеоризм. Общее состояние тяжелое, но температура тела нормальная. Содержание диастазы в крови и моче повышено. Внематочная беременность. Характерны постоянные боли внизу живота, положение на спине с согнутыми ногами, симптомы раздражения брюшины, картина внутреннего кровотечения. В анамнезе может отмечаться задержка менструации. Консервативное лечение Купирование почечной колики. Начинают с тепловых процедур (грелка, горячая ванна) в сочетании с инъекциями спазмолитиков и аналгетиков (5 мл баралгина или спазгана в/м или в/в, 0,1 % раствор атропина 1 мл с 1 мл 1—2 % раствора промедола п/к, 0,2 % раствор платифиллина 1 мл п/к.) Новокаиновые блокады (Выполняет врач!) Блокада по Лорин — Эпштейну. При наличии камня в нижнем отделе мочеточника - введение 40—60 мл 0,5 % раствора новокаина в область семенного канатика у мужчин или круглой маточной связки у женщин. Внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову. На 2 см кнутри и выше крыла подвздошной кости перпендикулярно к коже вкалывают тонкую длинную иглу до тех пор, пока ее острие не достигнет медиальной поверхности подвздошной косги. Затем иглу немного извлекают и, отводя ее наружный конец в латеральную сторону, медленно продвигают вдоль кости острие иглы дальше, пока оно не натолкнется на кость. Снова извлекают иглу на 0,5 см и проделывают аналогичную манипуляцию, и так несколько раз, пока игла не окажется в ретроцекальнои области позади подвздошной мышцы на глубине 8—10 см. Раствор должен быть введен не позади мышцы, а впереди нее, поэтому иглу извлекают на 0,5 см и снова вкалывают на 1,5—2 см, но не в кость, а в мягкие ткани. Иглу фиксируют и вводят по ней 40—60 мл 0,5 % раствора новокаина. Уросептики (ципрофлоксацин, нитроксолин, нитрофураны) используют для борьбы с мочевой инфекцией. Если конкремент мелкий (до 1 см), с целью самопроизвольного его отхождения лечение направлено на усиление моторики мочеточника и ликвидацию его спазма. На фоне приема спазмолитиков назначают водные нагрузки, активный режим (например, ходьба по ступенькам с целью проталкивания конкремента гидродинамическим ударом скопившейся выше препятствия мочи), СМТ на область мочеточника. При застревании камня в интрамуральном отделе мочеточника неплохой эффект дает прием сетегиса (альфа1-адреноблокатор), вызывающего расслабление гладкой мускулатуры в области пузырного треугольника. Плановое лечение Для постепенного растворения некоторых видов камней, находящихся в почках, используется ряд препаратов для длительного применения, сочетающих спазмолитический, противовоспалительный, литолитический эффекты (пол-пала, экстракт марены красильной, цистон, блемарен). Оперативное лечение Открытый метод Операции на почке у больных нефролитиазом могут быть радикальными (нефрэктомия) и органосохраняющими (удаление камней - пиелолитотомия, нефролитотомия). Перед операцией следует выяснить наличие второй почки и ее функциональную способность. Показанием к нефрэктомии могут быть калькулезный пионефроз, гидронефроз в конечной стадии, нефрогенная артериальная гипертензия. Нефрэктомия показана и при тяжелом гнойном процессе в почке у лиц пожилого возраста. При больших размерах камня, а также при появлении признаков блока почки и развития острого пиелонефрита, показана уретеролитотомия. Операция показана и тогда, когда консервативная терапия (самостоятельное отхождение камня из мочеточника) затягивается. Эндоскопический метод Чрескожный пункционный методиспользуется для удаления крупных камней в почке и верхней трети мочеточника и в тех случаях, когда, кроме удаления конкремента, необходимо выполнить эндоскопическую коррекцию лоханочно-мочеточникового сегмента или оставить нефростому. Нефроскоп вводят в почку и, если есть необходимость, продвигают дальше вниз по мочеточнику. Трансуретеральный метод используется при конкрементах в нижней и средней трети мочеточника. Уретропиелоскоп вводится в мочеточник через уретру. Выполняется лазерная или контактная ультразвуковая литотрипсия или инструментальное удаление камней экстрактором (петлёй Цейса или корзинкой Дормиа). Камень интрамурального отдела мочеточника может быть удален путем эндовезикального рассечения или электроинцизии мочеточника. Если камень выступает из устья мочеточника, его можно извлечь щипцами оперативного цистоскопа. После литотрипсии или удаления камня в полость мочеточника может временно устанавливаться трубчатый стент, облегчающий отхождение мочи при послеоперационном отеке тканей мочеточника. Ранее использовался метод дистанционной ультразвуковой литотрипсии. Создаваемые вне организма короткие импульсы энергии в виде ударных волн фокусируются на конкременте. Давление в зоне фокуса достигает 160 мПа (1600 бар), что и приводит к разрушению конкремента. Недостаток метода – не исключается повреждение близлежащих тканей. Предоперационная подготовка: активное лечение пиелонефрита, а при наличии почечной недостаточности - дезинтоксикационная терапия. В послеоперационный период назначают уросептики. Лечение так же направлено на уменьшение белкового катаболизма и гиперазотемии, нормализацию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и борьбу с анемией. Осложнения Острый и хронический пиелонефрит, калькулезный пионефроз, калькулезный гидронефроз, нефрогенная артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность. Гидронефроз При этом заболевании происходит полное или частичное растяжение лоханки и чашечек с атрофией паренхимы вследствие затруднения оттока мочи из почки. Причины - перегибы мочеточников, сдавление их опухолью или добавочным сосудом, обтурация камнем и т. д. Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным, односторонним и двусторонним, закрытым (когда полость почки не сообщается с мочевым пузырем из-за облитерации мочеточника или его полной закупорки камнем) и открытым (когда полость сообщается с мочевым пузырем). Последняя форма называется перемежающимся гидронефрозом (периодическое сообщение с мочевым пузырем, например при опущении почки). Клиническая картина Жалобы на ноющие боли в поясничной области. При перемежающемся гидронефрозе боли могут стихать и вновь появляться. Пальпаторно можно определить увеличенную почку, достигающую иногда размеров головки ребенка. При присоединении инфекции возникает клиническая картина пионефроза. Для уточнения диагноза применяют внутривенную и восходящую пиелографию, КТ, МРТ. Лечение Состоит в устранении причины, приводящей к гидронефрозу. В случае полного отсутствия функции гидронефротической почки вследствие атрофии ее паренхимы прибегают к удалению почки. Предварительно необходимо убедиться в достаточной функции другой почки. Пионефроз Пионефроз — гнойно-деструктивное заболевание почек, представляющее собой некроз почечной ткани на завершающей стадии острого воспалительного процесса мочевыводящих путей. Проявляется постоянной ноющей болью в области поясницы, повышенной температурой тела, выраженными симптомами общей интоксикации. При открытой форме пионефроза выделяется мутная моча с примесью гноя. Диагностика проводится с помощью физикальных методов, лабораторных тестов (общего анализа и посева мочи), инструментальных исследований (УЗИ и КТ почек, урографии, нефросцинтиграфии). Основной метод лечения ‒ хирургический, с полным удалением пораженной почки (нефрэктомией). Простатит Простатит - воспаление предстательной железы. Пути инфицирования: восходящий путь при заболеваниях, локализующихся в уретре, мочевом пузыре восходящий путь при медицинских манипуляциях (бужирование уретры, цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря) гематогенный путь из других гнойных очагов в организме Острый простатит Формы острого простатита Катаральный простатит: локализация воспалительного процесса в слизистой и подслизистой оболочках выводных протоков железистых долек предстательной железы. Фолликулярный простатит:отек стенок выводных протоков приводит к их сдавлению и застою слизисто-гнойного отделяемого в фолликулах железы, инфекция проникает в ткань долек, вызывая их нагноение Паренхиматозный простатит: имеется множественное поражение долек предстательной железы гнойно-воспалительным процессом. Абсцесс предстательной железы:возникает в результате слияния нескольких мелких гнойничков в один крупный. Абсцесс может самостоятельно вскрыться в прямую кишку, мочевой пузырь, промежность, но чаще в мочеиспускательный канал с обильным выделением гноя. Клиническая картина острого простатита Клиника катарального простатита Умеренно болезненное и учащенное мочеиспускание в ночное время. При пальцевом исследовании предстательной железы через прямую кишку заметных изменений нет, либо отмечается легкая пастозность. В секрете железы повышенное количество лейкоцитов и слизисто-гнойные нити при достаточном количестве лецитиновых зерен. Клиника фолликулярном простатита Клиника более выражена. Тупые, ноющие боли в промежности с иррадиацией в головку полового члена и задний проход. Мочеиспускание частое, болезненное, нередко затруднено. Температура тела 38—38,5 °С. Предстательная железа увеличена, уплотнена, в отдельных участках резко болезненна при пальпации. В моче после пальпации железы появляется большое количество гнойных нитей, быстро оседающих на дно сосуда, в микроскопии осадка большое количество лейкоцитов. Клиника паренхиматозного простатита Выраженная клиника гнойного воспалительного процесса. Температура высокая (39—40 °С), озноб, общая слабость, жажда, интенсивная боль при мочеиспускании и дефекации, затрудненное мочеиспускание, может быть острая задержка мочи, связанная с отеком железы и сдавлением уретры. В секрете железы большое количество лейкоцитов, содержание лецитиновых зерен уменьшено. При ректальном исследовании — железа увеличена, напряжена, с нечеткими контурами, пальпация резко болезненна. Если образуется абсцесс железы, определяется участок флюктуации. Клиника абсцесса предстательной железы Интенсивная пульсирующая боль в промежности, в прямой кишке, резкая боль при мочеиспускании и дефекации, затруднение мочеиспускания вплоть до полной задержки. После прорыва абсцесса в мочеиспускательный канал — резкое помутнение мочи одновременно с нормализацией температуры тела. Если своевременно не выполнить оперативное вмешательство, может возникнуть бактериемический (эндотоксический) шок, уросепсис. Дополнительные исследования предстательной железы: УЗИ, МРТ, исследование секрета простаты. Лечение острого простатита Постельный режим, диета с исключением острой, раздражающей пищи. Антибиотики широкого спектра действия в сочетании с сульфаниламидами. Свечи с красавкой, анестезином, тепловые процедуры (компресс на промежность, грелка, горячие сидячие ванны с температурой воды 40 °С) для уменьшения боли и позывов на мочеиспускание. Слабительное для регулярного опорожнения кишечника. Если острый простатит осложняется абсцессом железы, гнойник вскрывают промежностным доступом либо через прямую кишку. Предварительно под ультразвуковым контролем пунктируют толстой иглой участок наибольшего размягчения, затем выполняют вскрытие гнойника, эвакуацию гноя и дренирование. Хронический простатит Может быть следствием неполноценного лечения острого простатита, но чаще медленно развивается на почве застойных явлений в железе и характеризуется вялым течением хронического воспалительного процесса, который приводит к ее рубцово-склеротическим изменениям. Клиника хронического простатита Ноющая боль в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующая в половые органы, неприятные ощущения, зуд, жжение в уретре при мочеиспускании, особенно утром. Боль может усиливаться при длительном сидячем положении из-за венозного застоя в органах таза, в том числе, предстательной железе, а после ходьбы уменьшается. После дефекации или в мочеиспускания может отмечаться выделение секрета предстательной железы (простаторея). Расстройства половой функции (вялая эрекция, ускоренная эякуляция). Неврастения, снижение работоспособности, бессонница. При ректальном исследовании неравномерное увеличение долей предстательной железы, участки уплотнения, болезненность. Лечение хронического простатита. Комплексная общеукрепляющая и антибактериальная терапия, а также местное воздействие на предстательную железу |