Мочеполовая системс. Мочепол. Хирургические заболевания и травмы мочеполовых органов Мочекаменная болезнь
 Скачать 214.5 Kb.
|
|
Цистит Цистит – воспаление мочевого пузыря. Чаще болеют женщины, что связано с анатомическими и гормональными особенностями их организма. Близость расположения анального отверстия, влагалища и уретры, а также короткая и широкая уретра способствуют более легкому проникновению бактерий в мочевой пузырь. Виды цистита: инфекционный и неинфекционный Основные возбудители : Кишечная палочка (70-80 %), стафилококк, энтерококк и стрептококки других видов, протей, иногда газопродуцирующие микроорганизмы. Грибы рода Candida, актиномицеты, влагалищные трихомонады. Хламидии, микоплазмы, вирусы (герпес). Возбудители специфических циститов: туберкулезные микобактерии, бледная трепонема. Пути проникновения микроорганизмов в мочевой пузырь: восходящий, нисходящий, гематогенный, лимфогенный и контактный. Наиболее частый путь - восходящий по уретре. Предрасполагающие факторы: переохлаждение, переутомление, авитаминоз, истощение, перенесенные заболевания, вторичный иммунодефицит, гормональные нарушения, оперативные вмешательства. Клиника острого цистита Начало заболевания внезапное. Основные симптомы - частое болезненное мочеиспускание (поллакиурия), зуд, жжение, ноющая боль внизу живота. В связи с учащенными императивными позывами к мочеиспусканию больные иногда не в состоянии удерживать мочу. В легких случаях больные ощущают лишь тяжесть внизу живота. Умеренно выраженная поллакиурия сопровождается небольшими болями в конце акта мочеиспускания. Иногда эти явления наблюдаются в течение двух-трех дней и проходят без специального лечения, но чаще острый цистит даже при своевременно начатом лечении протекает 6-8, иногда 10-15 суток. Общее состояние больных, как правило, не нарушается. Температура тела нормальная или субфебрильная. Помимо лейкоцитурии, при остром цистите возможна макро- и микрогематурия, как правило, в конце мочеиспускания, что связывают с травматизацией воспаленной слизистой оболочки шейки мочевого пузыря. При тяжелых формахцистита отмечается выраженная интоксикация, высокая температура, олигурия. Моча мутная с гнилостным запахом, содержит хлопья фибрина, иногда пласты некротизированной слизистой оболочки, примесь крови. Продолжительность заболевания увеличивается, возможно развитие осложнений. Геморрагический цистит развивается при интенсивном диапедезе эритроцитов из кровеносных сосудов. Вышедшие эритроциты придают моче цвет крови, а пораженная ткань сама принимает кровянистый оттенок. Может развиваться при некоторых стрептококковых инфекциях, анемии и других болезнях крови с дегенерацией сосудистой стенки, авитаминозе, нарушениях свертывающей системы крови. Гангренозный цистит бывает результатом нарушения кровообращения мочевого пузыря, поражения нервной системы при диабете или случайном введении в полость пузыря повреждающих веществ. Клиника гангрены мочевого пузыря: затрудненное болезненное мочеиспускание, вплоть до полной задержки мочи (чаще у мужчин), боль в области крестца, слабость, высокая температура . Иногда гангренозный цистит может развиваться с клиникой перитонита (при прободении стенки мочевого пузыря его содержимое может поступать в брюшную полость). Вследствие расплавления слизистых и подслизистых оболочек моча становится зловонной, со щелочной реакцией. Послеродовый цистит возникает в связи с особенностями течения родов и перехода инфекции с половых органов на мочевой пузырь. Симптомы послеродового цистита - задержка мочеиспускания, болезненность в конце мочеиспускания, мутность последней порции мочи. Количество лейкоцитов в моче умеренное. Температура тела обычно нормальная, состояние удовлетворительное. Диагностика. В большинстве случаев распознание цистита затруднений не представляет. Диагноз подтверждается результатами общего анализа мочи, при котором выявляют лейкоцитурию и гематурию. Дополнительные методы исследования: цистоскопия (выполняется вне обострения воспалительного процесса, УЗИ мочевого пузыря. Взятие мочи для микробиологического исследования проводят до начала антибактериальной терапии. Вначале осуществляют тщательный туалет наружных половых органов. Затем в стерильную посуду собирают 3-5 мл средней порции свободно выпущенной мочи. Лечение острого цистита Диета с исключением острых блюд, солений, соусов, приправ, консервов, алкогольных напитков. Рекомендуются овощи, фрукты, молочные продукты. Обильное питье. Уросептики: монурал (фосфомицин 3 г) однократно, нитрофураны (фурагин по 0,1 г 2-3 раза в сутки), фторхинолоны - норфлоксацин (нолицин), пефлоксацин (абактал), ципрофлоксацин в течение 5-10 дней. М-холинолитики (оксибутинин, троспиум) и спазмолитики при резко выраженной дизурии. Тепловые процедуры назначают только при установленной причине дизурии. От них следует воздержаться при неустановленном диагнозе, особенно при макрогематурии, так как тепло усиливает кровотечение. Госпитализация показана только больным с осложнениями острого цистита - пиелонефритом, геморрагической и некротической формами цистита, при острой задержке мочи. Фимоз и парафимоз Фимоз - сужение отверстия листка крайней плоти, которое препятствует обнажению головки полового члена. У детей носит врожденный характер. У взрослых развивается после травмы или воспаления крайней плоти. Препятствует адекватной гигиене препуциального мешка, куда попадает моча и скапливается смегма. Может присоединиться воспаление (баланопостит). Сильное сужение крайней плоти мешает акту мочеиспускания. Лечение Производят круговое иссечение (циркумцизия) или продольное рассечение с поперечным ушиванием (препуциотомия) крайней плоти. При баланопостите в качестве предоперационной подготовки назначают местные ванночки с антисептиками. Парафимозявляется осложнением фимоза. При насильственном выведении головки полового члена через суженную крайнюю плоть головка полового члена ущемляется, что в свою очередь приводит к нарушению ее кровоснабжения. Головка становится отечной и синюшной. При запоздалой медицинской помощи может наступить омертвение головки. Неотложная помощь Головку члена смазывают вазелином, половой член захватывают указательным и III пальцем, а I пальцем, надавливая на головку, вправляют ее. В дальнейшем производят рассечение крайней плоти по тыльной поверхности или циркумцизию. Водянка яичка (гидроцеле) Водянка — это скопление жидкости в полости собственной оболочки яичка. Она может быть врожденной и приобретенной. Этиологическим фактором при приобретенных формах является травма или хронический воспалительный процесс в прилежащих тканях. Жидкость прозрачная, с желтоватым оттенком. Ее количество может доходить до 1—2 л. Клиническая картина Соответствующая половина мошонки увеличивается. При водянке обоих яичек наблюдается диффузное увеличение всей мошонки. При пальпации определяется безболезненное плотно-эластичное образование. Флюктуация отмечается редко. При перкуссии выявляется тупой звук. При прохождении пучка света через мошонку этот участок просвечивается (диафаноскопия). Лечение оперативное. Способ Винкельмана заключается в расечении оболочек и выворачивании их наружу. При способе Бергмана оболочки иссекают. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) В подавляющем количестве случаев локализуется слева. Наиболее частая причина - ущемление левой почечной вены, в которую впадает вена левого яичка между аортой и верхней мезентериальной артерией. Повышается давление в левой почечной вене и, соответственно, вене левого яичка, что приводит к ее расширению и несостоятельности клапанов.  1 - правая почка 2 - левая почка 3 - нижняя полая вена 4 - аорта 5 - вена левого яичка 6 - левый мочеточник 7 - правая почечная артерия 8 - верхняя мезентериальная артерия 9 - вена левой почки Варикоцеле может быть симптомом гипернефромы, в том числе и справа. Клиническая картина Больные жалуются на чувство тяжести в мошонке. Соответствующая половина мошонки отвисает. В ней определяется клубок расширенных вен, напоминающий скопление дождевых червей. Яичко в поздних стадиях заболевания может уменьшиться за счет атрофии (дефицит кислорода при венозном застое). Может быть нарушена половая функция (нарушение сперматогенеза из-за перегревания яичка). Различают три степени варикозного расширения вен семенного канатика I степень - расширение вен выявляется только пальпаторно в вертикальном положении тела, венозное сплетение не опускается ниже верхнего полюса яичка; II степень - визуально определяются расширенные вены, венозное сплетение опускается ниже верхнего полюса яичка, размеры и консистенция яичка не изменены; III степень - выраженное расширение вен гроздевидного сплетения, атрофия яичка, уменьшение его в размерах и изменение его консистенции с утратой функции. Лечение При первой степени рекомендуется носить суспензорий, оперативное лечение не требуется. При второй степени показано оперативное лечение. При операции Иваниссевича проводится перевязка и пересечение варикозно расширенной вены (или вен) семенного канатика на уровне пахового канала, после чего обратный отток венозной крови вниз по яичковой вене прекращается. Отличие операции Паломо от операции Иваниссевича заключается в том, что операция проводится без доступа к паховому каналу, а вена отыскивается в жировой клетчатке забрюшинного пространства. При третьей степени даже при выполнении операции функция атрофированного яичка не восстанавливается. Цель операции – перевязка вены яичка для уменьшения перегревания противоположного яичка за счет переполненных кровью вен пораженной стороны. Аденома предстательной железы Это доброкачественная гиперплазия, разрастание железистой ткани и соединительнотканной основы, сопровождающееся увеличением предстательной железы. Увеличенная предстательная железа вызывает задержку мочеиспускания, что приводит к постоянному застою мочи в пузыре, мочеточниках и даже в лоханках. На фоне застоя присоединяется инфекция, развиваются цистит и пиелонефрит. Аденома предстательной железы может переродиться в рак. Заболевание встречается в основном у лиц пожилого возраста. Клиническая картина В начальных стадиях появляются затрудненное мочеиспускание и учащенные позывы, особенно в ночное время. В дальнейшем наблюдается полная задержка мочеиспускания. Мочевой пузырь перерастянут. Из мочеиспускательного канала постоянно каплями выделяется моча. Пальпаторно обнаруживается увеличение предстательной железы. При перерождении в рак предстательная железа бугристая, очень плотной консистенции. На УЗИ отмечается увеличение железы в размерах, изменение ее структуры, остаточная моча в мочевом пузыре. При цистоскопии в просвет мочевого пузыря выступает увеличенная предстательная железа. Лечение При острой задержке мочи производят катетеризацию. Вначале используют мягкий катетер, а если он не проходит, то металлический. В крайнем случае можно сделать пункцию мочевого пузыря. Тепловые процедуры не рекомендуются. Применяют эндокринный препарат синэстрол. Как правило, консервативные мероприятия дают кратковременный эффект. Радикальное лечение заключается в удалении предстательной железы (аденомэктомия). При тяжелом состоянии больного ограничиваются наложением надлобкового свища. Гипернефрома (гипернефроидный рак) Чаще опухоль располагается в одном из полюсов почки. Постепенно она прорастает лоханку, вызывая ее деформацию. Прорастая фиброзную капсулу почки, она выходит за ее пределы и захватывает окружающие ткани и сосуды. Метастазы могут быть обнаружены в печени, легких, костях и регионарных лимфатических узлах. Гипернефрома чаще наблюдается у лиц в возрасте 35—50 лет. Мужчины заболевают чаще, чем женщины. Клиническая картина Боль не является постоянным симптомом, обычно она появляется после закупорки мочеточника сгустком крови (почечная колика). Опухоль значительной величины можно пальпировать. Весьма постоянным симптомом при гипернефроме является гематурия, возникающая после разрушения сосудов при прорастании опухоли в лоханку или чашечки. Гематурия периодически появляется и исчезает. Большое диагностическое значение имеет расширение вен семенного канатика — варикоцеле — на стороне новообразования. Варикоцеле образуется за счет сдавления опухолью или увеличенными лимфатическими узлами вены почки и семенного канатика. При метастазах состояние больного резко ухудшается: повышается температура, появляется слабость, исчезает аппетит. В результате значительной кровопотери и интоксикации развивается вторичная анемия. Больные погибают от прогрессирующей кахексии, уремии, кровотечения и эмболии. Из дополнительных методов исследования большую роль играет МРТ, КТ, ретроградная пиелография, при помощи которой выявляют деформацию чашечек и лоханки. При введении в паранефральную клетчатку кислорода (пневморен) с последующей рентгенографией можно определить контуры почки и опухоли. Определенное значение имеет аортография: введенное в аорту контрастное вещество проходит в почечные артерии и по ним в сосуды почки. На рентгеновском снимке можно видеть изменение этих сосудов в области почки. Лечение Лечение оперативное — удаление почки с окружающей ее жировой клетчаткой. Другие виды лечения малоэффективны. Рак мочевого пузыря Опухоль состоит из одиночных узлов, выступающих в просвет мочевого пузыря (солидный рак) или же, не выступая в просвет, инфильтрирует его стенку (инфильтрирующий рак). В отличие от папилломы раковая опухоль располагается на широком основании и в далеко зашедших стадиях прорастает окружающие ткани. Клиническая картина Часто единственным симптомом является гематурия. При закрытии опухолью мочеточника или мочеиспускательного канала присоединяется клиническая картина почечной колики. При прорастании опухолью стенки мочевого пузыря наблюдаются постоянные боли в области промежности и внизу живота. Моча становится мутной, приобретает гнилостный характер, развиваются анемия, кахексия. Из-за болей появляется бессонница. Диагноз уточняют при цистографии и цистоскопии с взятием кусочка опухоли для гистологического исследования. Лечение При солидном раке без прорастания стенки мочевого пузыря производят электрокоагуляцию, при инфильтрирующем раке — частичную резекцию стенки мочевого пузыря или полное его удаление с пересадкой мочеточников в толстую кишку. Хорошие результаты дает лучевая терапия. Повреждения почки Клиническая картина Основной признак повреждения почки - триада симптомов: боль в поясничной области, ее припухлость, гематурия. Боль может возникать в результате повреждения тканей поясничной области, тканей, окружающих почку, растяжения фиброзной капсулы почки, давления забрюшинной гематомы (урогематомы) на париетальную брюшину, окклюзии мочеточника сгустками крови. В зависимости от причины боли могут быть тупыми, острыми или приступообразными. Припухлость в поясничной области вызывается двумя причинами - гематомой, сформировавшейся в подкожной жировой клетчатке и мышцах поясничной области, и гематомой (урогематомой) в забрюшинном пространстве. Гематурия может быть первичной и поздней (вторичной), что обычно обусловливается гнойным расплавлением тромбов. Обычно гематурия продолжается в течение 4-5 дней после травмы, в отдельных случаях до 2-3 нед и более в зависимости от тяжести повреждения почки, сопутствующего воспалительного процесса, а также состояния свертывающей системы крови. При легких повреждениях почки (ушиб, субкапсулярная гематома, разрыв фиброзной капсулы) общее состояние больного, как правило, остается удовлетворительным. Артериальное давление и пульс в норме. Лечение консервативное. При субкапсулярных разрывах почки клинические проявления травмы более ярко выражены. Постоянная или приступообразная боль обусловлена окклюзией мочеточника сгустками крови. В случае массивной гематурии могут быть снижение артериального давления и учащение пульса. Симптомы раздражения брюшины (перитонизм) могут наблюдаться за счет раздражения ее париетального листка урогематомой. Удовлетворительное общее состояние больного обманчиво. В любое время может наступить вторая фаза субкапсулярного разрыва почки, которая потребует оперативного лечения. Наиболее часто разрыв субкапсулярной гематомы происходит на 12-15-й день спокойного клинического течения. Клинически это проявляется болью в поясничной области, формированием забрюшинной гематомы, лабильностью артериального давления и пульса больного. При глубоких разрывах с повреждением ЧЛС отмечаются тяжелое состояние больного, боль на стороне травмы с иррадиацией в нижние отделы живота, снижение АД, нитевидный пульс, нарастающая урогематома, которая может распространяться до подвздошной и паховой областей, напряжение мышц передней брюшной стенки. Наличие гематурии с формированием сгустков является одним из основных признаков вовлечения в разрыв чашечно-лоханочной системы. При наличии сгустков крови в моче кровотечение расценивается как значительное. Образование червеобразных сгустков крови происходит в мочеточнике. Иногда значительная гематурия может сопровождаться присутствием бесформенных сгустков, которые образуются в мочевом пузыре. Лечение оперативное в экстренном порядке. При отрыве почки от почечной ножки или изолированном повреждении почечных сосудов быстро развивается клиническая картина тяжелого шока, сопровождающегося анемизацией больного, снижением артериального давления вплоть до коллапса. Гематурия как симптом в этом случае травмы почки отсутствует. Лечение оперативное в экстренном порядке. Основными методами диагностики повреждения почки и установления степени ее повреждения являются УЗИ, рентгенологическое исследование, КТ, внутривенная экскреторная урография, МРТ. |