Мочеполовая системс. Мочепол. Хирургические заболевания и травмы мочеполовых органов Мочекаменная болезнь
 Скачать 214.5 Kb.
|
|
Закрытые повреждения мочеточника. Клиническая картина Признаками повреждения мочеточника являются гематурия, боли в поясничной области, повышение температуры тела. Мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки вызывает припухлость поясничной области, болезненность при ее пальпации. При распространении мочевого затека книзу у мужчин отмечается припухлость мошонки, а у женщин — половых губ. Характерны выделение крови из устья поврежденного мочеточника при хромоцистоскопии, невозможность проведения катетеризации раненого мочеточника. Экскреторная урография выявляет затекание рентгеноконтрастного вещества из мочеточника в забрюшинное пространство. Если этот метод вследствие снижения функции почки не дает ясной картины, может применяется ретроградная уретерография, при которой катетер встречает в мочеточнике препятствие, а контрастное вещество затекает за его пределы. Лечение При повреждениях мочеточника лечение оперативное. Только при небольших частичных разрывах и перфорации мочеточника катетером можно ограничиться установкой постоянного мочеточникового катетера. В случае распознавания повреждения мочеточника в первые часы после травмы следует немедленно восстановить его целостность с обязательным дренированием верхних отделов мочевыводящих путей. При неполном повреждении дефект мочеточника ушивают кетгутом на катетере, введенном в его просвет. При полном повреждении мочеточник сшивают также на катетере (конец в конец). Повреждения мочевого пузыря Наиболее характерный механизм травмы для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря - удар в живот при переполненном мочевом пузыре, для внебрюшинного - перелом костей тазового кольца. Клиническая картина Основные симптомы - боль, нарушение мочеиспускания и кровотечение. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря боль локализуется внизу живота и над лобком с иррадиацией в промежность, прямую кишку, половой член, может усиливаться при натуживании. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, его затруднение или учащение. Нередко бесплодные позывы на мочеиспускание, с выделением нескольких капель мочи, окрашенной кровью, или чистой крови. Характерным признаком повреждения мочевого пузыря является гематурия. Наиболее часто наблюдается терминальная гематурия (окрашенная кровью последняя порция), однако при разрыве мочевого пузыря, сопровождающемся постоянным кровотечением, гематурия может быть тотальной. При пальпации определяется болезненность в области симфиза и напряжение мышц в нижних отделах живота. Характерно притупление перкуторного звука над лобком, распространяющееся в подвздошные области при скоплении в предпузырной и околопузырной клетчатке мочи, крови и образовании воспалительного инфильтрата. Притупление не исчезает после опорожнения мочевого пузыря. В первые часы после травмы притупления перкуторного звука может не быть. При ректальном или влагалищном пальцевом исследовании - пастозность тканей и резкая болезненность околопузырной клетчатки. Отрыв шейки мочевого пузыря проявляется острой задержкой мочеиспускания, бесплодными позывами на мочеиспускание с периодическим выделением небольшого количества крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, а затем симптомами мочевых затеков и мочевой инфильтрации окружающих пузырь тканей. При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря Боль в животе сначала внизу, затем по всему животу, либо сразу разлитая. Часто развивается болевой шок. Акт мочеиспускания и позывы на него могут отсутствовать в связи с тем, что мочевой пузырь не наполняется мочой, свободно вытекающей в брюшную полость через разрыв. Если участок сальника или петля кишечника закрывают место разрыва мочевого пузыря, мочеиспускание может сохраниться, что приводит к несвоевременному распознаванию разрыва. Вынужденное сидячее положение (симптом ваньки-встаньки). Гематурия обычно тотальная, но выявляется только при катетеризации. При пальпации передней брюшной стенки боль внизу живота. Перкуторно в отлогих местах живота определяется свободная жидкость (при количестве мочи не менее 1,5—2 л). Мочевой пузырь при пальпации и перкуссии не определяется. При пальцевом ректальном исследовании сглаженность пузырно-прямокишечной складки у мужчин и влагалищно-прямокишечной у женщин. Для подтверждения диагноза используется катетеризация мочевого пузыря, цистография, экскреторную урография, КТ, МРТ. При катетеризации мочевого пузыря моча из него совсем не вытекает или выделяется слабой струей, с примесью крови. Жидкость, введенная по катетеру в поврежденный мочевой пузырь, выделяется обратно не полностью и слабой струей. При внутрибрюшинном разрыве по установленному через уретру катетеру может выделиться скопившееся в брюшной полости большое количество мочи с примесью крови и экссудата (до нескольких литров). Техника катетеризации мочевого пузыря Существуют мягкие (силиконовые и резиновые) и твердые (металлические) катетеры. Различают 30 номеров катетеров, диаметр которых отличается на 0,7 мм. Обычно употребляют средние номера (14—18). Вначале, как правило, катетеризацию производят мягким катетером, а в случае неуспеха применяют металлический. (Катетеризация металлическим катетером выполняется только врачом!) Катетеризация у мужчин: больной лежит на спине с разведенными ногами. Между ними ставят чистый лоток. Левой рукой берут половой член, головку его обрабатывают дезинфицирующим раствором (водный раствор хлоргексидина, фурациллин). Во избежание выскальзывания, рекомендуется удерживать член через марлевую салфетку. Конец стерильного катетера обливают стерильным глицерином или вазелиновым маслом. Мягкий катетер вводят, удерживая его пинцетом, как писчее перо. Металлический берут за противоположный конец и вводят первоначально почти горизонтально, потом поднимают вверх и опускают вниз (клюв катетера проходит в мочевой пузырь). Мочу собирают в судно. Катетеризация у женщин: левой рукой раздвигают половые губы, вульву протирают дезинфицирующим раствором и вводят катетер в мочеиспускательный канал. Пункция мочевого пузыря Производится при задержке мочи, если нет возможности спустить мочу катетером (разрыв уретры, аденома предстательной железы и т. д.). Кожу обрабатывают йодом, спиртом или спиртовым раствором хлоргексидина. Зону пункции анестезируют путем инфильтрации 0,5% раствором новокаина тонкой иглой. Пункцию делают толстой иглой по средней линии живота на 1 см выше лонного сочленения. (Выполняется только врачом!) Надлобковый мочепузырный свищ Надлобковый мочепузырный свищ накладывают больным с гиперплазией предстательной железы, которым противопоказано радикальное оперативное лечение либо временно, из-за почечной или сердечно-сосудистой недостаточности, либо на длительное время, либо пожизненно при раке мочевого пузыря и предстательной железы, тяжелых травматических повреждениях уретры, заболеваниях и повреждениях спинного мозга. При оставлении надлобкового мочепузырного дренажа постоянного или на длительное время обычно пользуются головчатыми катетерами Пеццера или Малеко, которые не требуют фиксации. Для лучшего функционирования катетера Пеццера, имеющего небольшие отверстия, часто забивающиеся сгустками гноя, крови, песка и слизи, можно по выпуклому ребру катетера прорезать дополнительные отверстия. Ежедневно или через день производится промывание мочевого пузыря через дренажную трубку дезинфицирующими растворами (фурацилин 1:5000, водный раствор хлоргексидина и др.). Цель промываний - поддержание проходимости дренажной трубки, удаление отделяемого (слизи, гноя, песка) из мочевого пузыря. Промывать мочевой пузырь следует небольшими порциями дезинфицирующего раствора (40-50мл), вводимого медленно до тех пор, пока промывная жидкость, вытекающая из дренажной трубки, не будет прозрачной. Перед промыванием наружный конец катетера обрабатывают ватным шариком, смоченным в спирте. После промывания наружный конец трубки соединяют с мочеприемником, который подвешивают под одеждой у живота или бедра. При достаточной емкости мочевого пузыря больной обходится без мочеприемника, затыкая наружный конец катетера пробкой и опорожняя мочевой пузырь через 2-3 ч. В последние годы появились мочеприемники из синтетических материалов. Такой мочеприемник вместе с дренажом в мочевом пузыре создают единую замкнутую систему, в которой постоянно поддерживается определенное давление. Система работает постоянно, круглосуточно. При ее использовании значительно реже наступают обострения хронического пиелонефрита. Особенности ухода за урологическими больными Основной принцип тот же, что и при уходе за хирургическими больными общего профиля. В предоперационный период особое внимание уделяют улучшению функции почек. С этой целью назначают диету с ограничением белков и соли (стол № 7), вводят средства, повышающие диурез (40% раствор глюкозы). При инфицировании мочи показано антибактериальное лечение с учетом чувствительности микробов к лекарственным веществам (бактериологическое исследование мочи). Большинство больных урологическими заболеваниями — это люди пожилого и старческого возраста. У пожилых людей часто наблюдаются изменения сердечнососудистой системы с проявлениями недостаточности кровообращения, нарушения деятельности печени и других органов. Все это значительно осложняет течение болезни и удлиняет предоперационную подготовку. В послеоперационный период необходимо вести тщательное наблюдение за повязками и дренажами, чтобы своевременно распознать кровотечение, а также закупорку или смещение дренажа. Обычно после урологических операций, в том числе и цистостомии, оставляют дренажи и катетеры для отвода мочи. К кровати привязывают бутылку или пластиковый мочеприемник с делениями, куда собирают отделяемое из дренажей. Для наблюдения за отделяемым бутылки должны быть прозрачными и обязательно стерильными во избежание заноса инфекции. Для устранения запаха мочи обычно в бутылку наливают небольшое количество дезодозирующих средств (перманганат калия и др.). В качестве удлинителей применяют силиконовые трубки. Необходимо вести точный учет диуреза: раздельное определение количества мочи, выделяемой естественным путем и через дренаж, и мочи, просачивающейся рядом с трубкой. Обычно дренажи укрепляют марлевыми тесемками, которые завязывают вокруг туловища, или полосками липкого пластыря. Кожу вокруг дренажей смазывают индифферентной мазью для профилактики мацерации. После операций на мошонке накладывают стерильный суспензорий, приготовленный из марли. Терминология, применяемая в урологической практике. Нормальный суточный диурез (суточное количество выделенной мочи) в среднем равен 1,5 л (от 700 до 3000 мл). Увеличение диуреза – полиурия - наблюдается при чрезмерном употреблении жидкости, повышении осмотического давления крови вследствие увеличенного содержания в ней сахара (сахарный диабет), нарушении реабсорбации воды в канальцах вследствие недостаточной активности антидиуретического гормона гипофиза (несахарный диабет), снижении концентрационной способности почек при хронических нефритах. В норме опорожнение мочевого пузыря происходит 4-6 раз в сутки при соответствующей емкости мочевого пузыря (200-300 мл). Учащение ритма мочеиспускания – паллакиурия – часто сочетается с полиурией. В этих случаях учащение позывов связано с наполнением мочевого пузыря. Поллакиурия в сочетании с болезненным и затрудненным мочеиспусканием – дизурией – наблюдается при воспалении или камнях мочевого пузыря вследствие раздражения слизистой оболочки. В этих случаях моча часто выходит малыми порциями. Стойкое уменьшение диуреза –олигурия – и полное отсутствие мочи – анурия могут наступить вследствие заболевания почек, при обезвоживании организма, закупорке мочеточника камнем, слизью или сдавлением опухолью, а также при нарушении кровообращения или рефлекторно. (Коррекция текста 2018 г.) |