история болезни хирургия. Филиал Ургупс в г. Златоусте История болезни
 Скачать 43.98 Kb.
|
|
Филиал УрГУПС в г. Златоусте История болезни Горбунов Евгений Евгеньевич ____________________ Ф.И.О. пациента Врачебный диагноз Мочекаменная болезнь, почечная клика справа_______________ Лечебное отделение Хирургическое_______________________________ Сестринский диагноз : боль в правой поясной области, иррадиирующая в пах, затрудненное мочеиспускание, тошнота,рвота,слабость. Куратор: обучающийся группы _СД-328(ЗЛ)_отделения:__«Сестринское дело» ____ Ф.И.О. обучающегося__Синяевой Ульяны Викторовны ______________________ 2020 - 2021 учебный год Сестринская история стационарного больногоФ.И.О. обучающегося_Синяева Ульяна Викторовна__________________________№ группы____СД-328(ЗЛ________________________________________________ Наименование лечебного учреждения ГБУЗ «Городская больница г.Златоуст» Сестринская карта стационарного больного №____62____ Дата и время поступления 10.05.2021 в 8:32_________________________________ Дата и время выписки____15.05. 2021 в 16:34_________________________________ Отделение_____ хирургическое_______ палата__________5______________ Переведен в отделение____---______________________________________________ Проведено койко-дней______6_____________________________________________ Виды транспортировки: на кресле, на каталке, может идти (подчеркнуть) Группа крови________I_______________Резус принадлежность________(+)______ Побочное действие лекарств________________нет побочных действий___________1. Ф.И.О.____ Горбунов Евгений Евгеньевич_________________________________ 2. Пол___________муж____________________________________________________ 3. Возраст_______22______________________________________________________ 4. Постоянное место жительства: город, село _________________________________ г.Златоуст, Челябинская обл., ул.Грибоедова, д. 2, кв. -54 (вписать адрес, указав для иногородних – область, район) 5. Место работы, профессия, должность____________студент __________________ _______________________________________________________________________ 6. Кем направлен больной___участковым терапевтом___________________________ 7. Направлен по экстренным показаниям: да, нет_____________________________ Через____6-7_____часов после начала заболевания, получения травмы, Госпитализирован в плановом порядке. 8.Врачебный диагноз______ Мочекаменная болезнь, почечная клика справа ______ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9.Сестринский диагноз : боль в правой поясной области, иррадиирующая в пах, учащенное мочеиспускание, тошнота,рвота,слабость_______________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Субъективное обследованиеПричина обращения жалобы больного на боль в правой поясничной области, тошноту, обильное мочесивпускание _________________________________ Мнение больного о своем состоянии адекватное, настроен на положительный результат______________________________________________________________ Ожидаемый результат_____улучшение состояния ____________________________ Источники информации (подчеркнуть): пациент, семья, мед. персонал, мед. документы и др.______________________________________________________ Возможность пациента обращаться: да, нет Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует Зрение (подчеркнуть): нормальное, нарушено, отсутствует Слух (подчеркнуть): нормальный, нарушен, отсутствует Жалобы пациента в настоящий момент обильное мочеиспускание , слабость____ История болезни: Когда началась____примерно 10 июня поздно вечером__________________________ Как началась с сильной боли в поясничной области, иррадиирующая в пах, тошнотой до 5 раз за ночь приносящая облегчение_____________________________ Как протекала остро_______________________________________________________ Проводимые исследования Рентгенограмма брюшной полости и малого таза, ОАК, ОАМ.___________________________________________________________________ Лечение и его эффективность :лечение оказала скорая помощь: в/м р-р папаверина, 1 таб. «Кетанов» внутрь, дополнительное лечение оказал сам больной, выпив 1 табл. Но-шпы. Эффективность есть - больной почувствовал облегчение._______________ История жизни: условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) Рос и____ развивалася соответственно возрасту_________________________________________ Условия труда: проф. вредности, окр. среда____Удовлетворительные_____________ Перенесенные заболевания, операции, сексуальная жизнь: (в каком возрасте, способы предохранения, проблемы) перенесенная ангина, ветряная оспа, операций не было, сексуальную жизнь ведет с 18 лет, способы предохранения - контрацептивами_________________________________________________________ Гинекологический анамнез: (начало менструации, периодичность, длительность, болезненность, обильность, последний день, количество беременностей, абортов, выкидыши, менопауза-возраст) ___---_________________________________________ Аллергический анамнез: переносимость пищи_____без аллергии__________________ Непереносимость лекарств______нет_________________________________________ Особенности питания (что предпочитает)_______газированные напитки,сдобное____ Курит ли больной (со скольки лет, сколько в день) не курит______________________ Отношение к алкоголю (не употр.,умеренно,избыточно) Духовный статус (развлечение, отдых, верования, культура, моральные ценности)_ _______________________________________________________________________ Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) сын, студент, брат, среднестатистическое финансовое положение____________________________ Наследственность (туберкулез, высокое АД, диабет, ожирение)______нет_________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Объективное обследованиеСознание (подчеркнуть): ясное, спутанное, отсутствует Положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное Рост 182_4. Вес 68 5. Температура 36,8 °С Состояние кожи и слизистых: тургор, влажность: влажная____________________ Цвет (гиперемия, бледность, желтуха, цианоз) Дефекты: пролежни (да, нет)_____________________________________________ Отеки: да, нет _________________________________________________________ Лимфоузлы воспалены: да, нет ___________________________________________ Костно-мышечная система: деформация скелета (да, нет)_____________________________________________ деформация суставов (да, нет)____________________________________________ атрофия мышц (да, нет)__________________________________________________ Дыхательная система: изменение голоса (да, нет)_______________________________________________ число дыхательных движений 18 в мин____________________________________ дыхание ритмичное (да, нет)_____________________________________________ характер одышки (инспираторная, экспираторная)__нет______________________ экскурсия грудной клетки 3-4 см _________________________________________ кашель (да, нет)________________________________________________________ мокрота (да, нет)_______________________________________________________ характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая__---__________ запах специфический (да, нет)______---____________________________________ перкуссия легких: ясный легочный звук, коробочный, притупленность, тугость аускультация легких: дыхание (везикулярное, жесткое) хрипы (наличие, отсутствие) Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, наполнение, напряжение, ритм) ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения_________________________________________ число сердечных сокращений___89 уд/мин_________________________________ дефицит пульса_________---_____________________________________________ АД левая рука______130/88________АД правая рука_____125/70______________ отеки (да, нет)_________________________________________________________ Желудочно-кишечный тракт: аппетит не изменен, снижен, отсутствует, повышен_________________________ глотание затруднено (да, нет)____________________________________________ съемные зубные протезы (да, нет)________________________________________ язык обложен (да, нет)______белым налетом_______________________________ рвота (да, нет) 5 раз за ночь _____________________________________________ характер рвотных масс содержимое желудка_______________________________ стул (оформлен, понос, недержание, запор. примеси: гной, кровь, слизь)_______ Живот: обычной формы (да, нет)_________________________________________ увеличен в объеме: метеоризм, асцит__---_________________________________ асимметричен (да, нет)_________________________________________________ болезненность при пальпации (да, нет)____________________________________ напряжен (да, нет)_____________________________________________________ Аускультация живота________норма_____________________________________ 12.Мочевыделительная система: мочеиспускание (свободное, болезненно, затруднено, учащено)______________ цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, цвет “пива”, “мясных помоев”)______ прозрачность (да, нет)_мутная____________________________________________ 13.Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский видимое увеличение щитовидной железы: да, нет___________________________ признаки акромегалии: да, нет ___________________________________________ гинекомастия: да, нет ___________________________________________________ 14. Нервная система: сон: нормальный, бессонница, беспокойный длительность___8 ч_____________________________________________________ требуются снотворные: да, нет___________________________________________ тремор: да, нет________________________________________________________ нарушение походки: да, нет______________________________________________ парезы, параличи: да, нет________________________________________________ сухожильные рефлексы: нормальные, патологические_______________________ 15. Половая (репродуктивная) система: молочные железы____норма____________размеры________норма____________ пальпация молочных желез норма ассиметрия: да, нет половые органы норма деформация: да, нет наружный осмотр____норма___________________________________________ Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть): дышать, пить, есть, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, избегать опасности, быть чистым, работать (играть, учиться). Сестринский диагноз (проблемы): 1.Биологические: боль в правой поясничной области с иррадиацией в пах, затрудненное мочеиспускание, слабость, тошнота.____________________________ ________________________________________________________________________ 2.Психологические:_ страх за осложнения, недостаток знаний о самопомощи при почечной колике. __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3.Социальные: страх по поводу исключения из университета.____________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Рентгенограмма брюшной полости и малого таза: в лоханке правой почки обнаружена округлая тень камня.____________________________________________ Ультразвуковое исследование почек: _ локальное утолщение стенки мочеточника, утолщение стенки лоханки правой почки, отек почечной паренхимы._____________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Планирование сестринского ухода. Проблемы пациента. Настоящие: 1.___боль в правой поясничной области,иррадиирующая в пах__________________ 2.___затрудненное мочеиспускание _________________________________________ 3.__ слабость____________________________________________________________ Потенциальные: 1. острый и хронический пиелонефрит_______________________________________ 2.риск развитие хронической почечной недостаточности________________________ 3._______________________________________________________________________ Приоритетная: боль в правой поясничной области, иррадиирующая в пах__________ Формулировка целей Краткосрочная: пациент отметит снижение болей в правой поясничной области через 3-5 часов_______________________________________________ Долгосрочная: пациент не будет предъявлять жалоб на боли и на затрудненное мочеиспускание_____________________________________________________ Планирование сестринских вмешательств с мотивацией по приоритетной проблеме (с расшифровкой зависимых сестринских вмешательств).
Оценка эффективности сестринского ухода Пациент не предъявляет жалоб на боли в правой поясничной области . У пациента нормализовалось мочеиспускание. Цель достигнута. Дата_15.05 2021 Подпись медсестры_________________ Выписной (переводной) эпикриз Наименование ЛПУ ГБУЗ «Городская больница г.Златоуст»______________________________ История болезни № 62______________________________________________________________ ФИО пациента Горбунов Евгений Евгеньевич __________________________________________ Дата рождения___05.07.1999_________________________________________________________ Домашний адрес_____г.Златоуст.,Челябинская обл., ул.Грибоедова д.2., кв. 54______________ Место работы, должность___ студент_________________________________________________ Находился на стационарном лечении (реабилитации) в отделении хирургическое с 10.05.2021___________________________________ по 15.05.2021_________________________ С диагнозом: Мочекаменная болезнь,почечная колика справа_____________________________ Основное заболевание:_______________ Мочекаменная болезнь,почечная колика справа_____ Осложнение основного:___---________________________________________________________ Сопутствующие заболевания:____---__________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Основные сестринские диагнозы, выставленные за время ухода в стационаре: боли в правой поясничной области, иррадиирующая в пах, затрудненное мочеиспускание, тошнота, рвота, слвбость.__________________________________________________________________________ Краткие анамнестические данные Горбунов Е.Е., 1999 года рождения, поступил по направлению участкового терапевта 10.05.2021 на 2 день болезни в ГБУЗ «Городская больница г.Златоуст» с жалобами на боль в правой поясничной области, иррадиирующая в пах,________ затрудненное мочеиспускание, слабость.______________________________________________ Проведено обследование: общий осмотр- Кожа бледная,влажная без пигментаций. Слизистые оболочки, конъюнктивы чистые, без особенностей. Язык сухой, обложен белым налетом. Зев не гиперемирован, тургор тканей сохранен, эластичность сохранена, миндалины не гипертрофированы, отеков нет. Носовое дыхание не затруднено. Присутствует ясный легочный звук .Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, частота 18 в минуту, хрипов нет. В анализе крови - эритроцитоз, лейкоцитоз.. В анализ мочи - гематурия, лейкоцитурия, обнаружено большое количество солей - уратов. Рентгенограмма брюшной полости и малого таза - в лоханке правой почки обнаружена округлая тень камня.___________________________________________________ Ультразвуковое исследование почек: _ локальное утолщение стенки мочеточника, утолщение стенки лоханки правой почки, отек почечной паренхимы._____________ Проведено лечение: Обильное питье до 2-2.5л в сутки Ависан внутрь по 0, 05- 0, 1 г (1 - 2 таблетки) 4 раза в день после еды. В течении 6 дней. Баралгин 5%-5мл.в/м на ночь. Фурадонин 0.05-4раза в день внутрь. Уход, осуществленный в стационаре: пациенту обеспечили щелочное минерализованное питье, провели катетеризацию мочеиспускательного канала, следили за общим состоянием, проинформировали о заболевании.____________________________________________________ Рекомендации врача: 2 раза в год проходить курсы восстановительного лечения средствами, тормозящими образование мочевых крементов._________________________________________ Рекомендации медсестры по уходу на дому: закаливание организма водными процедурами, исключение вредных привычек, соблюдение правильного питания, включить утреннюю зарядку в план на день______________________________________________________________ Лечащий врач____________________________ Палатная медсестра_______________________ «15» мая 2021 г. СЕСТРИНСКАЯ ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПАЦИЕНТА Ф.И.О. пациента______ Горбунов Евгений Евгеньевич __________________
ОЦЕНКА ПРИМЕНЯЕМОГО ЛЕКАРСТВА Ф.И.О. пациента_____ Горбунов Евгений Евгеньевич_______палата______5_________возраст__________22__________ Диагноз Мочекаменная болезнь, почечная клика справа_________________________________________________________
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||