Атлас переломов лодыжек и их лечение. Шабанов А.Н.. И. Ю. Каем в аса рта н переломов лодыжек uux лечение Атлас переломов лодыжек uux лечение А. Н. Шабанов, И. Ю. Каем, В. А. Сартан и з дате ль ст во медицина москва 616. 728. 48001. 513(084. 4) Реферат
 Скачать 8.05 Mb.
|
|
Обезболивание внутрикостное или наркоз. Делают разрез кожи поперед- ней поверхности голеностопного сустава в области межберцового сочлене- Рис. Рис. Рис. Рис. Рис. 72. Соединение берцовых костей полоской фасции по способу Ситенко (схема). Рис. 73. Устранение межберцового диастаза и скрепление берцовых костей при помощи костного трансплантата и металлического винта по В. Д. Чаклину (схема). Рис. 74. Скрепление берцовых костей при их диастазе при помощи болта по способу Шумана (схема). Рис. 75. Ликвидация межберцового диастаза и скрепление берцовых костей обвивным проволочным швом по способу Бурнса (схема). ния. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Тупым крючком отодвигают поверхностную вртнь_мялпбррцпкпгп нрр^я и сухожилия разгибателей пальцев. Вскрывают мёжбёрцовьш промежуток. Острым же- лобоватым долотом удаляют разорванные связки синдесмоза с большеберцовой и малоберцовой костей. С последней также следует снять участок кортикального слоя для лучшего прилега- ния ее к большеберцовой кости. Наружную лодыжку фиксируют к большеберцовой кости одним из описываемых ниже способов. Способ Ситенко. Делают разрез кожи спереди наружной лодыжки на 2 — 3 см выше суставной щели голеностопного сустава. Тупым путем проникают к метафизу большеберцовой кости спереди. Сверлом образуют канал в пе- редне-заднем направлении, через который проводят полоску фасции, взятой из широкой фасции бедра. Полоску фасции обводят вокруг малоберцовой кости ив положении максимального сближения берцовых костей концы полоски фасции сшивают шелком (рис. Способ Чаклина. Автор применяет костный, ауто- или гомотрансплантат либо сочетает трансплантат с металлическим винтом с целью создания синостоза костного сращения берцовых костей. Операцию производят следующим образом. Из разрезав области наружной лодыжки на уровне синдесмо- за после освежения места разрыва делают канал в лодыжке по направлению снизу вверх и далее в метафизе большеберцовой кости не менее чем наз ее ширины. Диаметр канала должен быть таким, чтобы костный трансплантат плотно вошел в него. Несколько выше места введения трансплантата вводят металлический шуруп в таком же направлении. Рану зашивают послойно (рис. Способ Шумана Этот способ заключается в том, что обе берцовые кости скрепляют болтом с гайкой. Делают разрез над наружной лодыжкой и другой разрез — в области внутренней поверхности большеберцовой кости, несколько выше внутренней лодыжки. В поперечном направлении просверливают канал через обе кости. В канал вводят болт и со стороны наружной лодыжки на него навинчивают торцовым ключом гайку. Под шляпку болта при необходимости подкладывают шайбу. При затягивании гайки берцовые Рис. Рис. Рис. Рис. Рис. 76. Скрепление берцовых костей и внутренней лодыжки при помощи шурупов по способу Смита, Кэмпбелла и др. (схема). Рис. 77. Создание синостоза в области межберцового синдесмоза при помощи костной щебенки по способу Крата и Кэмпбелла (схема). Рис. 78. Скрепление берцовых костей при разрывах межберцового сочленения при помощи болта по способу Гурьева (схема). Рис. 79. Ликвидация межберцового диастаза при низких переломах малоберцовой кости с помощью болта и боковой пластинки по способу Гурьева (схема). кости сближаются, и этим самым устраняется диастаз (рис. Способ Бурнса. При этом способе операции применяют круговой проволочный шов. Делают разрез кпереди от наружной лодыжки на уровне син- десмоза. Затем под мягкие ткани проводят вокруг обеих берцовых костей проволоку, концы которой скручивают, при этом кости сближаются и межбер- цовый диастаз ликвидируется (рис. 75). Смит, Кэмпбелл, Ватсон-Джонс, БОН- НИН, Сакари, Ванио, Мулис, Салис для скрепления берцовых костей при их диастазе пользуются винтом. Отверстие для винта делают только в малоберцовой кости, а в губчатое вещество метафиза большеберцовой кости винт вводят при определенном усилии. Уровень введения должен быть не ниже см линии голеностопного сустава. При наличии диастаза между отломанной внутренней лодыжкой и большеберцовой костью лодыжку фиксируют к большеберцовой кости таким же винтом (рис. Крат и Кэмпбелл предлагают создать синостоз на месте поврежденного межберцового синдесмоза. Из разреза по передней поверхности области голеностопного сустава обнажают межбер- цовый синдесмоз. Удаляют рубцы и межберцовый промежуток заполняют костной щебенкой. Берцовые кости сближаются между собой ив таком., положении удерживаются гипсовой повязкой (рис. В. Н. Гурьев разработал более совершенный способ оперативного лечения при разрывах межберцового син- десмоза. Разрезом длиной 8 см попе- редне-наружной поверхности малоберцовой кости обнажают наружную лодыжку и вправляют ее в малоберцовую вырезку большеберцовой кости. Затем через просверленный канал проводят металлический болт со стороны наружной лодыжки через обе кости в косом направлении снизу вверх под углом 45°. Вместе выхода болтана внутренней поверхности большеберцовой кости делают небольшой разрез кожи и на болт нанизывают шайбу с гайкой, которую завинчивают торцовым ключом (рис. Во избежание чрезмерного сжатия берцовых костей и сужения вилки голеностопного сустава, что может повлечь за собой ограничение тыльной флексии стопы, в момент завинчивания гайки рекомендуется установить стопу в положении умеренного тыльного сги- Рис. Рис. Рис. 80. Восстановление дельтовидной связки из сухожилий задней болынеберцовой мышцы по способу Гурьева. Рис. 81. Ликвидация межберцового диастаза при помощи болта с упором по способу Остера. бания. После скрепления костей следует проверить подвижность в голеностопном суставе. Рану зашивают наглухо. Накладывают лонгетно-цирку- лярную гипсовую повязку до коленного сустава. Стопу фиксируют под углом 90°. При низких переломах наружной лодыжки, на уровне синдесмоза или верхней границы его болт, проведенный близко к линии перелома, не будет надежно фиксировать берцовые кости. Для этой цели в Центральном институте травматологии и ортопедии предложена металлическая пластинка с прорезью и шипами на концах, которую укладывают по наружной поверхности лодыжки под шляпку болта (рис. Разорванную дельтовидную связку восстанавливают из сухожилия задней болыпеберцовой мышцы (способ Гурьева. Рассекают продольно сухожилие, одну полосу отсекают от дистального конца ее и образуют новую связку, которую проводят в канале таранной и большеберцовой костей в виде восьмерки (рис. Способ Остера. Делают разрез кожи в области наружной лодыжки длиной — 5 см. В наружной лодыжке на 1 см выше линии голеностопного сустава просверливают канал в косом направлении снизу вверх и кнутри и продолжают его через метафиз большеберцовой кости. В канал вводят болт с шайбой длиной 125 мм и диаметром 2,3 мм. Длина нарезной части болта 90 мм. На введенный болт со стороны большеберцовой кости надевают шайбу, а на нарезную часть болта навинчивают гайку (рис. Для ликвидации межберцового диастаза автор предлагает специальный «упор», который насаживается на болт. Основание упора снабжено винтом, с помощью которого меняют угол между плоскостью основания и болтом, при этом угол должен быть прямым. На болт навинчивают барашек до соприкосновения его с плоскостью основания упора. Вращая барашек и придерживая болт отверткой, введенной в прорезь его шляпки, сближают берцовые кости и этим самым ликвидируют подвывих таранной кости. После достаточного сближения большой и малой берцовых костей навинченную на болт гайку закручивают до упора о внутреннюю поверхность большеберцовой кости. Затем отвинчивают барашек, снимают основание упора и лишний конец болта скусывают над гайкой. После операции скрепления берцовых костей, фиксации внутренней лодыжки и восстановления связок накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку. После вправления пере- ломо-вывиха в течение 5 — 8 дней боль Рис. 82. Перелом Потта и механизм его возникновения элементы пронации и эверсии стопы; передне-задняя проекция (схема). Рис. 83. Перелом Потта и механизм его возникновения (боковая проекция элемент подошвенной флексии стопы (схема). ному рекомендуется постельный режим до спадения отека области сустава. Затем разрешается ходьба при помощи костылей без опоры на поврежденную конечность. Если повязка стала очень свободной, особенно в области вилки сустава, ее через 2 недели следует сменить. Накладывают новую повязку, которую тщательно моделируют вобла- сти голеностопного сустава, ахиллова сухожилия и сводов стопы. Производят контрольный рентгеновский снимок. Через 18—21 день к повязке прикрепляют стремя и больному разрешают ходьбу с частичной нагрузкой на ногу. Полная нагрузка на ногу разрешается через 30—45 дней. Срок гипсовой иммобилизации з месяца. После снятия гипсовой повязки делают контрольный рентгеновский снимок. При наличии консолидации перелома назначают больному теплые ванны, лечебную гимнастику, массаж области сустава и голени, ходьбу с тростью. В течение года больному рекомендуется пользоваться ортопедической обувью или стелькой (супинатор). При наличии отека области сустава и голени рекомендуется бинтование конечности эластическим бинтом или ношение цинк-желатиновой повязки. Восстановление трудоспособности при этих видах переломов улиц нефи- зического труда наступает к 4 — 5-му месяцу после травмы, ау лиц физического труда — к 5 — 6-му месяцу. Переломы лодыжек и маргинальные переломы метаэпифиза болыиеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы Переломы одной или обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости с подвывихом или вывихом стопы (перелом Потта) М е хан из м . Этот перелом относится к эверсионно-флексионным переломам. Он возникает при повороте стопы кнаружи — эверсия (рис. 82), при одновременно подошвенном сгибании ее флексия (рис. 83). При таком механизме травмы вначале наступает перелом внутренней лодыжки. При дальнейшем вращении стопы кнаружи таранная кость надавливает на латеральную лодыжку, и происходит косой или винтообразный перелом ее. Линия перелома проходит снизу спереди, вверх и назад Рис. 84. Смещение стопы кнаружи и кзади при переломе Потта. Присоединяющаяся при этом подошвенная флексия стопы и ретракция мощных икроножных мышц приводят к разрыву переднего отдела капсулы голеностопного сустава. Верхняя поверхность блока таранной кости надавливает на суставную поверхность большеберцовой кости, и при этом отламывается задний ее фрагмент. Отколовшийся фрагмент часто имеет форму треугольника, обращенного вершиной вверх. Размер его может быть различным от небольшого участка кортикального слоя доз суставного конца болыпеберцовой кости. В зависимости от размера отломка заднего края большеберцовой кости наступает подвывих или вывих стопы кзади. К лини ка и симптоматология. При этих переломах определяется резкая деформация голеностопного сустава. Ось голени и стопы нарушена и образует угол, открытый кнаружи. Стопа смещена кзади, латеральной повернута кнаружи (эверсия). По сравнению со здоровой стопой поврежденная стопа как бы укорочена. Отек в области голеностопного сустава быстро нарастает. Спереди видна ступенеоб- разная деформация сустава за счет выступающего переднего края большеберцовой кости. Область ахиллова сухожилия несколько сглажена (рис. Кожа в области дистального конца большеберцовой кости натянута, нередко она прорывается, и возникает открытый переломо-вывих. При пальпации определяется резкая болезненность в области лодыжек. Сдавливание обеих костей голени в средней трети во фронтальной плоскости вызывает боль, иррадиирующую в область перелома. Нагрузка на поврежденную конечность болезненна. Функция голеностопного сустава при незначительном смещении стопы ограничена, а при большом смещении ивы- вихе — полностью нарушена. Р е н т ген од и агностика. На прямой рентгенограмме виден поперечный перелом внутренней и косой перелом наружной лодыжек. Таранная кость с обеими лодыжками смещена латерально. Между суставными поверхностями таранной и большеберцовой костей образуется угол, открытый в медиальную сторону. В области ме- таэпифиза большеберцовой кости видна косая тень уплотнения за счет смещенного отломка заднего края большеберцовой кости. На боковой рентгенограмме определяется смещение таранной кости кза- ди. Отломанный от заднего края большеберцовой кости треугольный фрагмент смещен кзади и вверх, образуя с диафизом большеберцовой кости угол, открытый кзади. Внутренняя лодыжка смещена вместе с таранной костью ди- стально с образованием диастаза между ней и большеберцовой костью. Наружная лодыжка отклонена кзади по отношению к проксимальному : '^Р&;елу малоберцовой кости и образует угол, открытый кзади (рис. При небольшом отколовшемся фрагменте заднего края эпифиза большеберцовой кости на боковой рентгено- Рис. 85. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости со смещением стопы кзади. Рентгенограмма. Рис. 86. Перелом обеих лодыжек и заднего края большеберцовой кости без смещения стопы. Рентгенограмма. грамме, как правило, заднее смещение таранной кости не определяется (рис. Отломанная внутренняя лодыжка смещена книзу и между ней и большеберцовой костью видна широкая щель. На фоне тени большеберцовой кости видна линия перелома наружной лодыжки, которая проходит спереди назад и снизу вверх. Отколовшийся фрагмент заднего края большеберцовой кости либо смещается кверху, либо остается на месте, и видна лишь щель между ними большеберцовой костью. При отколовшемся заднем крае большеберцовой кости с участком суставной поверхности больше 'з ее, как правило, наступает подвывих или вывих стопы кзади. Л е ч е ни е этих переломов должно быть направлено на устранение подвывиха или вывиха стопы и ликвидации смещения отколовшегося фрагмента метаэпифиза большеберцовой кости и лодыжек. Существует несколько способов ре- позиции. В свежих случаях вправление вывиха или подвывиха стопы и репозиция отломков могут быть произведены ручным способом. После анестезии путем введения 1 — 2% раствора новокаина в сустава также в область перелома лодыжек больного укладывают на стол и конечность сгибают до прямого угла в тазобедренном и коленном суставах. Помощник удерживает бедро в согнутом положении, создавая тем самым проти- вотягу. Хирург охватывает стопу одной рукой за пятку, а другой — за дистальный отдел с тыльной стороны и постепенно производит тракцию конечности по длине при положении стопы в подошвенном сгибании (первый момент) (рис. 87). Затем хирург переводит ру- Рис. 87. Вправление перелома Потта (первый момент Рис. Рис. Риску с тыльной поверхности стопы на дистальный конец передней поверхности голени, отдавливая ее кзади, а другой рукой старается переместить стопу кпе- реди (второй момент) (рис. Стопу последовательно переводят в среднее и потом в положение тыльного сгибания. Вовремя тракции ликвидируют эверсию стопы путем поворота ее кнутри (третий момент) (рис. После вправления отломков накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от пальцев до средней трети бедра. Коленный сустав должен быть согнут под углом При наложении гипсовой повязки во избежание повторного смещения стопы хирургу не рекомендуется менять поло- Рис. 88. Вправление перелома Потта (второй момент). Рис. 89. Вправление перелома Потта (третий момент). Рис. 90. Вправление отломков с помощью петли при переломе лодыжек и заднего края большеберцовой кости. жение рук надо стараться удерживать стопу и голень в приданном ранее по- ложении. Устранение заднего подвывиха или вывиха стопы может быть достигнуто и другим способом. Нижнюю треть голени захватывают сшитой в виде петли полосой материи, другой конец которой свисает вниз и служит опорой для ноги хирурга. После произведенной тракции стопы по длине хирург, надавливая петлей на голень, смещает ее книзу и одновременно руками перемещает стопу кверху, устанавливая ее под прямым углом (рис.90). В таком положении накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую по Рис. Рис. Рис. Рис. 91. Способ закрытой репозиции при помощи двух шил задне-маргинальных переломов большеберцовой кости (модификация И. Ю. Каема). Первый момент оба шила введены в мягкие ткани по бокам от ахиллова сухожилия. Рис. 92. Второй момент оба шила введены в отломок заднего края болыпеберцовой кости. Низведение фрагмента. Рис. 93. Третий момент отломок заднего края большеберцовой кости низведен и фиксируется спицей Киршнера при помощи дрели. вязку. Производят контрольный рентгеновский снимок. В последующие дни больному разрешается передвигаться при помощи костылей без нагрузки на ногу. Через — 3 недели следует сменить гипсовую повязку, а через 4 — 4'/2 недели можно освободить коленный сустав, пригипсо- вать к гипсовой повязке стремя или каблуки разрешить больному дозированную нагрузку на ногу. Описанный способ репозиции может быть произведен и под общим обезбо- ливанием. В ранние сроки после перелома одномоментная репозиция позволяет полностью ликвидировать смещение стопы и установить отломки в правильные анатомические соотношения. Однако удержать отломки в правильном положении не всегда удается. Нередко в момент наложения гипсовой повязки происходит рецидив подвывиха или вывиха стопы, который определяется на контрольной рентгено- грамме. В этих случаях не следует производить попытки повторного ручного вправления, так как это излишне травмирует мягкие ткани и суставные поверхности костей, а применить оперативное вправление отломков. Однако нередко удается ликвидировать задний подвывих или вывих стопы и удержать последнюю в гипсовой повязке, но отломок заднего края большеберцовой кости продолжает быть смещенным кверху и на суставной поверхности остается ступенеобразная деформация. В этих случаях рекомендуется низведение отколовшегося фрагмента большеберцовой кости. Способ закрытой репозиции задне- маргинальных переломов большеберцовой кости при помощи двух шил (модификация И. Ю. Каема). После восстановления вилки голеностопного сустава при неудавшемся низведении отломка заднего края метаэпифиза большеберцовой кости последний может быть установлен в правильное положение при помощи двух шил. В гипсовой повязке сзади в области ахиллова сухожилия вырезают окно размером 4X8 см. Производят анестезию заднего отдела голеностопного сустава и области эпиметафиза большеберцовой кости. По бокам ахиллова сухожилия снаружи кнутри и вперед вводят два шила, которые вкалывают в отломок большеберцовой кости (рис. При помощи шил низводят отколовшийся фрагмент (рис. 92). Рентгенограмма в боковой проекции позволяет контролировать правильность репози- ции. При хорошей адаптации отломков Рис. Рис. Рис. большеберцовой кости проводят в сагиттальном направлении спицу Кирш- нера, которая фиксирует отломок заднего края к большеберцовой кости (рис. 93, На 0,5 см выше уровня поверхности кожи спицу скусывают. Окно в гипсовой повязке закрывают циркулярными турами гипсового бинта. Спицу удаляют через 6 недель. |