Вопросы Клиническая классификация грыж
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Задача №23 Больной 60 лет предъявляет жалобы на парестезии, похолодание левой стопы, перемежающую хромоту через 200м. При осмотре отмечается отсутствие волосяного покрова нижней конечности, бледный цвет кожных покровов. Стопа прохладная на ощупь, тактильная чувствительность и движения в суставах сохранены, пульсация определяется только на бедренной артерии. 1. Предварительный диагноз? Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 2. Классификация данного заболевания? Классификация по FONTAIN (1954) I стадия полная компенсация. Проявляется только при значительной физической нагрузке возникновением парастезий, утомляемостью, зябкостью стоп, ощущениями похолодания, иногда повышенной потливостью. II стадия недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке. К клиническим проявлениям I степени ишемии добавляется перемежающаяся хромота – возникновение болей в икроножных мышцах, вынуждающие больного ограничить темп ходьбы или остановиться для отдыха. III стадия – недостаточность кровообращения в покое. Проявляется постоянными и /или/ ночными болями. Больной вынужден спускать ногу с постели вниз. IV стадия – язвенно-некротические изменения конечности. 3. Составьте план обследования больного? Измерение АД Дуплексное (триплексное) сканирование артерий — ультразвуковое сосудистое исследование позволяет обнаружить сужение или закупорку артерии, измерить диаметр сосуда. Дает информацию о состоянии подкожной вены ноги, для решения вопроса об использовании подкожной вены в качестве обходного пути (шунта) в обход закупоренного участка артерии. Компьютерная ангиография КТ ангиография – исследование, проводимое на спиральном компьютерном томографе с одновременным введением контраста в подкожную вену руки, дающее информацию о наличии и протяженности сужения, закупорки, расширения артерий. Инвазивное исследование – исследование осуществляется путем инъекции контраста в артерии под контролем рентгена. Ангиография. Ангиограмма — наиболее ценное исследование у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей, которым по данным предварительного осмотра и обследования показано и планируется оперативное лечение. Контраст вводится в артерию и с помощью специального рентгена показывается точное местоположение закупорки или сужения артерии и состояние артерий выше и ниже зоны поражения. Ангиография необходима, когда стоит вопрос об эндоваскулярном вмешательстве или хирургическом лечении атеросклероза артерий нижних конечностей. 4. Лечебная тактика? Лечение зависит от степени ишемии и от того, насколько протяженными являются участки поражения артерий. Хирургическое лечение при атеросклерозе артерий нижних конечностей применяется в тех случаях, когда проводимое консервативное лечение не эффективно и (или) имеются признаки прогрессирования заболевания, ограничивающие образ жизни пациента. Баллонная ангиопластика, стентирование Эндартерэктомия. Шунтирование, протезирование. Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование. Ампутации конечности Показания к операции в настоящее время значительно расширены. Абсолютным показанием являются боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей. 5. Профилактические мероприятия при данном заболевании? Первое, что необходимо сделать пациенту — отказаться от вредных привычек, например, от курения. Курение сильно усугубляет это заболевание, способствуя его быстрому развитию. Кроме того, если ишемия только начала развиваться, полезными могут оказаться регулярные физические упражнения, с помощью которых улучшается кровоснабжение конечности. Такие упражнения подбираются врачом. Задача №24 У больного 63 лет с хронической ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, внезапно возникла резкая боль в левой стопе и голени. Пациент поступил в клинику через 12 часов от начала приступа. При осмотре: состояние пациента средней тяжести, бледные кожные покровы лица, холодные на ощупь стопа и голень, тактильная чувствительность и активные движения в суставах отсутствуют, пассивные движения сохранены. Пульсация только на бедренной артерии. 1. Предварительный диагноз? Острая артериальная непроходимость (острый тромбоз левой бедренной артерии, ишемия II Б стадии по Савельеву) 2. Классификация данного заболевания? Классификация основана на тяжести ишемического повреждения тканей и применима как к эмболии и острому тромбозу, так и к тем ситуациям, когда острая окклюзия наступает на фоне хронической артериальной недостаточности, а так же тогда, когда характер острой окклюзии остается неясным. Выделено 3 степени ишемии – 1 появление болей и (или) парастезий в покое или при малейшей физической нагрузке эта степень, при стабильном течении, не угрожает жизни конечности. 2 степень ишемии объединяет ишемическисие повреждения угрожающие жизнеспособности конечности; когда прогрессирование ишемии неминуемо приведет к гангрене конечности. Ишемия 3 степени – финальная стадия ишемичсекнх повреждении тканей (прежде всего мышц), клиническим проявлением которой является развитие мышечных контрактур, иногда могут наблюдаться некротические дефекты тканей. 3. Составьте план обследования 6ольного? Тщательный осмотр конечностей (снижение местной температу-ры, бледность кожи, нарушение чувствительности, болевой симптом, парезы, параличи –в зависимости от степени ишемии); Реовазография; Сцинтиграфия сосудов конечностей Лабораторные исследования крови (коагулограмма) при острой окклюзии сосудов конечностей обнаруживают повышение ПТИ, уменьшение времени кровотечения, увеличение фибриногена. Определение РО2; Капилляроскопия; Ультразвуковая допплерография Ангиография 4. Лечебная тактика? Медикаментозная терапия: ликвидация боли и рефлекторного спазма предотвращение нарастания тромбоза лизис тромба или эмбола борьба с гипоксией, улучшение обменных процессов в зоне ишемии Оперативное лечение в случае неэффективности консервативного лечения 5. Профилактические мероприятия при данном заболевании? Коррекция эмбологенных заболеваний Назначение дезагрегантов больным облитерирующим атеросклерозом Профилактика тромбоза (гепарин, непрямые антикоагулянты) Задача №25 Курящий мужчина 38 лет со склонностью к аллергическим реакциям предъявляет жалобы на легкую утомляемость ног при ходьбе, зябкость пальцев стоп, парестезии, судороги мышц ног. При осмотре отмечается бледность стоп, снижение кожной температуры. Пульсация определяется на всех сегментам. При капилляроскопии - бледность капиллярного русла. 1. Предварительный диагноз? Облитерирующий эндартериит 2. Классификация данного заболевания? I стадия функциональной недостаточности: при длительной ходьбе больной испытывает быстро проходящие боли в икроножных мышцах, чувство жжения в кончиках пальцев. Пульсация на артериях конечности (стопах) снижена. II стадия субкомпенсации. Нарастает перемежающаяся хромота больные могут пройти не более 200 - 400 метров. Нарушается рост волос, кожа голени приобретает бурую окраску. Пульсация на артериях стопы и голени не определяется. III стадия декомпенсации. Боли в покое. Больной может пройти не более 250 метров. Образуются некротические язвы, прогрессирует атрофия мышц. IV стадия деструктивных изменений. Язвы, некрозы, присоединяется отёк стопы, появляется гангрена пальцев стопы. 3. Составьте один обследования больного? Функциональные пробы (термометрическая, Гольдфлама и др.); • исследование симптоматики (коленный феномен Панченко и др.); • УЗДГ (ультразвуковая доплерография) ног; • капилляроскопия; • термография; • реовазография; • дуплексное сканирование. 4-5. Лечебная тактика? Для устранения условий, усугубляющих течение заболевания, боль- ным назначается постельный режим при декомпенсации или ограничение ходьбы при субкомпенсации. При улучшении регионарной гемодинамики показана дозированная физическая нагрузка. Для купирования болевого синдрома, вызывающего восходящий спазм сосудов, можно использовать комплекс блокад (паранефральную, перидуральную, стволовую, периартериальную), а также внутриартери- альное введение 0,5–2,0%-ного раствора новокаина с антигистаминными препаратами и спазмолитиками (но-шпа, папаверин), внутримышечное введение ненаркотических анальгетиков. В исключительных случаях можно использовать промедол, морфин, омнопон и другие наркотические анальгетики. Принципиально важно категорическое запрещение курения, т. к. никотиновая интоксикация усугубляет течение заболевания и снижает лечебный эффект применяемых средств. С целью уменьшения накопления в крови вазоактивных веществ, вы- зывающих рефлекторное возбуждение адренергической системы и спазм сосудов, показано использование комплекса витаминов. 5. Профилактические мероприятия при данном заболевании? Задача №26 Больной 60 лет предъявляет жалобы на парестезии, похолодание левой стопы, перемежающую хромоту через 200м. При осмотре отмечается отсутствие волосяного покрова нижней конечности, бледный цвет кожных покровов. Стопа прохладная на ощупь, тактильная чувствительность и движения в суставах сохранены, пульсация определяется только на бедренной артерии. 1. Предварительный диагноз? Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей 2. Классификация данного заболевания? Классификация по FONTAIN (1954) I стадия полная компенсация. Проявляется только при значительной физической нагрузке возникновением парастезий, утомляемостью, зябкостью стоп, ощущениями похолодания, иногда повышенной потливостью. II стадия недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке. К клиническим проявлениям I степени ишемии добавляется перемежающаяся хромота – возникновение болей в икроножных мышцах, вынуждающие больного ограничить темп ходьбы или остановиться для отдыха. III стадия – недостаточность кровообращения в покое. Проявляется постоянными и /или/ ночными болями. Больной вынужден спускать ногу с постели вниз. IV стадия – язвенно-некротические изменения конечности. 3. Составьте план обследования больного? Измерение АД Дуплексное (триплексное) сканирование артерий — ультразвуковое сосудистое исследование позволяет обнаружить сужение или закупорку артерии, измерить диаметр сосуда. Дает информацию о состоянии подкожной вены ноги, для решения вопроса об использовании подкожной вены в качестве обходного пути (шунта) в обход закупоренного участка артерии. Компьютерная ангиография КТ ангиография – исследование, проводимое на спиральном компьютерном томографе с одновременным введением контраста в подкожную вену руки, дающее информацию о наличии и протяженности сужения, закупорки, расширения артерий. Инвазивное исследование – исследование осуществляется путем инъекции контраста в артерии под контролем рентгена. Ангиография. Ангиограмма — наиболее ценное исследование у пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей, которым по данным предварительного осмотра и обследования показано и планируется оперативное лечение. Контраст вводится в артерию и с помощью специального рентгена показывается точное местоположение закупорки или сужения артерии и состояние артерий выше и ниже зоны поражения. Ангиография необходима, когда стоит вопрос об эндоваскулярном вмешательстве или хирургическом лечении атеросклероза артерий нижних конечностей. 4. Лечебная тактика? Лечение зависит от степени ишемии и от того, насколько протяженными являются участки поражения артерий. Хирургическое лечение при атеросклерозе артерий нижних конечностей применяется в тех случаях, когда проводимое консервативное лечение не эффективно и (или) имеются признаки прогрессирования заболевания, ограничивающие образ жизни пациента. Баллонная ангиопластика, стентирование Эндартерэктомия. Шунтирование, протезирование. Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование. Ампутации конечности Показания к операции в настоящее время значительно расширены. Абсолютным показанием являются боли в покое и язвенно-некротическая стадия ишемии нижних конечностей. 5. Профилактические мероприятия при данном заболевании? Первое, что необходимо сделать пациенту — отказаться от вредных привычек, например, от курения. Курение сильно усугубляет это заболевание, способствуя его быстрому развитию. Кроме того, если ишемия только начала развиваться, полезными могут оказаться регулярные физические упражнения, с помощью которых улучшается кровоснабжение конечности. Такие упражнения подбираются врачом. Задача №27 У больного 63 лет с хронической ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, внезапно возникла резкая боль в левой стопе и голени. Пациент поступил в клинику через 12 часов от начала приступа. При осмотре: состояние пациента средней тяжести, бледные кожные покровы лица, холодные на ощупь стопа и голень, тактильная чувствительность и активные движения в суставах отсутствуют, пассивные движения сохранены. Пульсация только на бедренной артерии. 1. Предварительный диагноз? Острая артериальная непроходимость (острый тромбоз левой бедренной артерии, ишемия 2б стадии по Савельеву) 2. Классификация данного заболевания? Классификация основана на тяжести ишемического повреждения тканей и применима как к эмболии и острому тромбозу, так и к тем ситуациям, когда острая окклюзия наступает на фоне хронической артериальной недостаточности, а так же тогда, когда характер острой окклюзии остается неясным. Выделено 3 степени ишемии – 1 появление болей и (или) парастезий в покое или при малейшей физической нагрузке эта степень, при стабильном течении, не угрожает жизни конечности. 2 степень ишемии объединяет ишемическисие повреждения угрожающие жизнеспособности конечности; когда прогрессирование ишемии неминуемо приведет к гангрене конечности. Ишемия 3 степени – финальная стадия ишемичсекнх повреждении тканей (прежде всего мышц), клиническим проявлением которой является развитие мышечных контрактур, иногда могут наблюдаться некротические дефекты тканей. 3. Составьте план обследования 6ольного? Тщательный осмотр конечностей (снижение местной температу-ры, бледность кожи, нарушение чувствительности, болевой симптом, парезы, параличи –в зависимости от степени ишемии); Реовазография; Сцинтиграфия сосудов конечностей Лабораторные исследования крови (коагулограмма) при острой окклюзии сосудов конечностей обнаруживают повышение ПТИ, уменьшение времени кровотечения, увеличение фибриногена. Определение РО2; Капилляроскопия; Ультразвуковая допплерография Ангиография 4. Лечебная тактика? Медикаментозная терапия: ликвидация боли и рефлекторного спазма предотвращение нарастания тромбоза лизис тромба или эмбола борьба с гипоксией, улучшение обменных процессов в зоне ишемии Оперативное лечение в случае неэффективности консервативного лечения 5. Профилактические мероприятия при данном заболевании? Коррекция эмбологенных заболеваний Назначение дезагрегантов больным облитерирующим атеросклерозом Профилактика тромбоза (гепарин, непрямые антикоагулянты) Задача №28 Курящий мужчина 38 лет со склонностью к аллергическим реакциям предъявляет жалобы на легкую утомляемость ног при ходьбе, зябкость пальцев стоп, парестезии, судороги мышц ног. При осмотре отмечается бледность стоп, снижение кожной температуры. Пульсация определяется на всех сегментам. При капилляроскопии - бледность капиллярного русла. 1. Предварительный диагноз? Облитерирующий эндартериит 2. Классификация данного заболевания? I стадия функциональной недостаточности: при длительной ходьбе больной испытывает быстро проходящие боли в икроножных мышцах, чувство жжения в кончиках пальцев. Пульсация на артериях конечности (стопах) снижена. II стадия субкомпенсации. Нарастает перемежающаяся хромота больные могут пройти не более 200 - 400 метров. Нарушается рост волос, кожа голени приобретает бурую окраску. Пульсация на артериях стопы и голени не определяется. III стадия декомпенсации. Боли в покое. Больной может пройти не более 250 метров. Образуются некротические язвы, прогрессирует атрофия мышц. IV стадия деструктивных изменений. Язвы, некрозы, присоединяется отёк стопы, появляется гангрена пальцев стопы. 3. Составьте один обследования больного? Функциональные пробы (термометрическая, Гольдфлама и др.); • исследование симптоматики (коленный феномен Панченко и др.); • УЗДГ (ультразвуковая доплерография) ног; • капилляроскопия; • термография; • реовазография; • дуплексное сканирование. 4-5. Лечебная тактика? Для устранения условий, усугубляющих течение заболевания, боль- ным назначается постельный режим при декомпенсации или ограничение ходьбы при субкомпенсации. При улучшении регионарной гемодинамики показана дозированная физическая нагрузка. Для купирования болевого синдрома, вызывающего восходящий спазм сосудов, можно использовать комплекс блокад (паранефральную, перидуральную, стволовую, периартериальную), а также внутриартери- альное введение 0,5–2,0%-ного раствора новокаина с антигистаминными препаратами и спазмолитиками (но-шпа, папаверин), внутримышечное введение ненаркотических анальгетиков. В исключительных случаях можно использовать промедол, морфин, омнопон и другие наркотические анальгетики. Принципиально важно категорическое запрещение курения, т. к. никотиновая интоксикация усугубляет течение заболевания и снижает лечебный эффект применяемых средств. С целью уменьшения накопления в крови вазоактивных веществ, вы- зывающих рефлекторное возбуждение адренергической системы и спазм сосудов, показано использование комплекса витаминов. 5. Профилактические мероприятия при данном заболевании? |