Задачи на терапию 4курс. Задача 1 Больная С., 38 лет, предъявляет жалобы
 Скачать 125.37 Kb.
|
|
Ситуационная задача 1 Больная С., 38 лет, предъявляет жалобы на периодическую боль и тяжесть в эпигастральной области, больше в правой ее половине, усиливающуюся через 1 час после еды, особенно после грубой и острой пищи, без иррадиации, изредка тошноту. Анамнез заболевания. Болеет в течение 4-х лет, когда стали появляться боли в эпигастрии чаще через 1 час после употребления пищи, особенно грубой и острой. Заболевание началось постепенно, без видимой причины. Принимала по совету фармацевта аптеки ранитидин с улучшением. В дальнейшем боль в эпигастральной области часто рецидивировала. При этом принимала омепразол или ранитидин с улучшением. Последнее ухудшение 2 недели тому назад, без четкой видимой причины. Обратилась к врачу, была госпитализирована. Анамнез жизни. Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Болела ОРЗ. Перенесла 2 года тому назад аппендэктомию. Характер питания нерегулярный. Злоупотребляла приемом острой пищи. Вредные привычки отсутствуют. Объективные данные. Умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык обложен у корня белым налетом, с отпечатками зубов по краям. При осмотре живот обычной формы. При поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в эпигастральной области. При глубокой пальпации разлитая болезненность в эпигастральной области, более выраженная в правой ее половине. Отрезки толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки обычных свойств. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Мюсси отрицательные. Дополнительные исследования. Общий анализ крови. Эритроциты – 4,2 Т/л; Hb – 128 г/л; лейкоциты – 4,8 Г/л; э – 3; п/я – 4%; с/я – 62%; л – 24%; м – 7%; СОЭ – 15 мм в час. Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая; удельный вес – 1018; сахара, белка, эритроцитов – нет; лейкоциты – 2-3 в поле зрения. Рентгенисследование желудка: без патологии. ФГДС: слизистая желудка слегка гиперемирована, складки утолщены. Быстрый уреазный тест: +++. Гистологическое исследование биоптата слизистой желудка: дистрофические изменения эпителия, выраженная нейтрофильная инфильтрация, Н.р. +++. рН-метрия желудка: 3,0. Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости). Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру. ОТВЕТ: Хронический антральный гастрит , геликобактер - ассоциированный с умеренной секреторной недостаточностью, фаза обострения. Диагноз «хронический гастрит» поставлен на основании данных анамнеза (страдает хроническим гастритом в течение 4 лет), данных осмотра (болезненность в эпигастральной зоне при пальпации, белый налет на языке ), данных фиброгастроскопии (гиперемия слизистой желудка, утолщение складок), гистологического исследования (Дистрофические изменения эпителия, выраженная нейтрофильная инфильтрация, H.P+++). Связь с хеликобактерной инфекцией доказана положительным быстрым уреазным тестом. Умеренная секреторная недостаточность подтверждена данными pH – метрии желудка – 3,0. Все необходимые методы исследования выполнены Режим свободный. Диета № 1 Медикаментозное лечение: эррадикационная терапия 3х-компонентная (в течении 7-10 дней кларитромицин 0,5г 2р/д+амоксициллин 1г 2р/д+ИПП (омепразол, лансопразол)2р/д) − через месяц при положительном уреазном дыхательном тесте или стул-тесте 4х-компонетная терапия в течении 10-14 дней (тетрациклин 0,5г 4р/д+метронидозол 0,5г 3р/д+соли висмута - Де-Нол 240мг 2р/д+ИПП 2р/д) с последующим уреазным дыхательным тестом или стул-тестом через месяц после окончания лечения При сниженной желудочной секреции - стимуляторы желудочной секреции (Плантаглюцид, Лимонтар, Глюканат кальция) Ситуационная задача 2 Больная Л., 22 лет, предъявляет жалобы на периодическую боль и тяжесть в эпигастральной области, возникающую без четкой связи с приемами пищи и на фоне стрессовых ситуаций, без иррадиации, изредка тошноту. Анамнез заболевания. Болеет в течение 2-х лет, когда на фоне эмоциональных переживаний стали появляться боли в эпигастрии. Заболевание началось постепенно, без видимой причины. Принимала по совету фармацевта аптеки но-шпу с улучшением. В дальнейшем боль в эпигастральной области часто рецидивировала. Последнее ухудшение 2 недели тому назад, без четкой видимой причины. Обратилась к врачу. Анамнез жизни. Росла и развивалась в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Болела ОРЗ. Перенесла 2 года тому назад аппендэктомию. Характер питания нерегулярный. Злоупотребляла приемом острой пищи. Вредные привычки отсутствуют. Объективные данные. Умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык влажный, чистый. При осмотре живот обычной формы. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации чувствительность в эпигастральной области, более выраженная в правой ее половине. Отрезки толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки обычных свойств. Печень, селезенка и почки не пальпируются. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Мюсси отрицательные. Дополнительные исследования. Общий анализ крови. Эритроциты – 4,2 Т/л; Hb – 128 г/л; лейкоциты – 4,8 Г/л; э – 3; п/я – 4%; с/я – 62%; л – 24%; м – 7%; СОЭ – 7 мм в час. Общий анализ мочи. Цв. – св. желтая; удельный вес – 1018; сахара, белка, эритроцитов – нет; лейкоциты – 2-3 в поле зрения. Рентгенисследование желудка: без патологии. ФГДС: слизистая желудка обычной окраски на всем протяжении, складки не утолщены. Желудок натощак содержит умеренное количество слизи без примесей. Луковица 12-перстной кишки проходима, в залуковичном отделе - без особенностей. Быстрый уреазный тест: «отрицательный». Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости). Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру. ОТВЕТ: Функциональная диспепсия, синдром эпигастральной боли, фаза обострения Обоснование диагноза: Диагноз функциональной диспепсии, синдрома эпигастральной боли поставлен на основании данных анамнеза (болеет в течение 2х лет, Отсутствие четкой связи болевых ощущений в эпигастральной области и явлений желудочной диспепсии с приемом пищи, зависимость их от стрессовых ситуаций, отсутствие иррадиации боли),данных осмотра (При глубокой пальпации чувствительность в эпигастральной области, более выражена в правой половине), данных дополнительных исследований (отсутствие органических заболеваний по данным ФГДС, рентгенисследования желудка, отрицательный уреазный тест, которые могли бы объяснить имеющиеся симптомы). Капрограмма, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, малого таза и щитовидной железы. Интрагастральная PH-метрия. Внутрипищеводный pH-мониторинг для исключения ГЭРБ. Колоноскопия для исключения органической патологии толстой кишки. Режим – свободный Диета- диеты № 1 или № 2. В зависимости от результата PH метрии и уровня кислотности желудка. При повышении функциональной активности желудка назначают варианты диеты № 1 в зависимости от выраженности гиперсекреторных расстройств. При функциональных расстройствах желудка гипо- и астенического типа назначают диету № 2. Медикаментозное лечение - Первая линия лечения: Монотерапия ИПП: Омепразол 20мг или ланзопразол 30мг(2-4недели) Вторая линия лечения: Прокинетики: домперидон, метоклопрамид по 10 мг за 20 мин до еды в течение 2недель Спазмолитки: но-шпа, внутрь по 80мг 3р/д 7-10дней Эспумизан – 2 капс или 25-30 кап внутрь 3-4 раза в день в течение 14 дней Полиферментные препараты панкреатина : по 1т 3 р/д во время еды Транквилизаторы или антидепрессанты: эглонил 50 мг 2-3 раза в день Различные виды психотерапии под наблюдением психотерапевта Фитопрепараты Ситуационная задача 3 Пациентка Д., 48 лет, предъявляет жалобы на периодические интенсивные боли в эпигастральной области, усиливаются натощак, несколько легче после еды, беспокоят ночные боли в эпигастральной области. Аппетит сохранен. Стул — склонность к запорам, 1 раз в 2–3 дня, без патологических примесей. Температура тела нормальная. Вес стабильный. Анамнез заболевания: Считает себя больной с 1993 г., когда после психоэмоционального стресса появились боли в эпигастральной области натощак. При ФГДС выявлена язва луковицы ДПК. Лечилась стационарно по поводу язвенной болезни ДПК — с улучшением. Лечение: ингибиторы протоновой помпы, прокинетики, кларитромицин, амоксициллин. В дальнейшем получала санаторно-курортное лечение. Обострение язвенной болезни весной и осенью. В дальнейшем при обострении принимала ингибиторы протонной помпы. Настоящее ухудшение около 10 дней назад, когда после погрешности в диете появились вышеперечисленные жалобы. Принимала Омез без значительного эффекта. Направлена в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза и коррекции лечения. Анамнез жизни: ВИЧ, ТВС, малярию, тифы, вен. заболевания, дизентерию, гемотрансфузии, отхождение члеников глистов — отриц. В 1974 г. тонзиллэктомия. Вредные привычки – отриц. Аллергологический анамнез – не переносит солкосерил. Наследственность не отягощена. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Следов внебольничных инъекций нет. Периферические л/узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание. Границы сердца: правая по правому краю грудины, верхняя — 3 ребро, левая — по левой СКЛ. Деятельность сердца ритмичная. АД — 110/75 мм рт. ст. ЧСС — 72/мин. Язык влажный, обложен белым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот при поверхностной пальпации мягкий, б/б, при глубокой пальпации отрезки кишечника обычных свойств, локальная болезненность пилородуоденального отдела, положительный симптом Менделя. Область поджелудочной железы безболезненная. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. С-м Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Периферических отеков нет. Данные дополнительных методов обследования. RW — отриц. Общий анализ крови: Нв - 141,0 г/л, эр. – 4,58 Т/л, лейк. – 5,2 Г/л, СОЭ – 13 мм/ч, п/я – 2%, с/я – 46%, э – 4%, л – 39%, м – 9%. Общий анализ мочи: сахара, белка – нет, эпителий плоский незначительное кол-во, переходный 0-0-1 в п/зр., Л 0-0-1 в п. зр. Биохимический анализ крови: сахар – 3,6 ммоль/л, билирубин общий – 17,9 мкмоль/л, прямой – 2,7 мкмоль/л, АСТ – 24 Ед/л, АЛТ – 19 Ед/л, ЩФ – 100,9 Ед/л, ГГТ – 21,6 Ед/л, амилаза – 23 Ед/л. ФГДС: Аппарат свободно введен в пищевод. Слизистая пищевода бледно-розовая, гладкая, Z-линия четкая, розетка кардии смыкается и размыкается в такт дыхательным движениям. В просвете желудка мутный секрет с примесью желчи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечная, складки продольные, извитые, угол желудка закруглен. Перистальтика сохранена, средними волнами. Сосудистый рисунок не визуализируется, пилорический канал полусомкнут. Луковица ДПК раздражена, уменьшена в объеме, слизистая очагово гиперемирована. По передней и задней стенкам имеется 2 язвы 0,5 и 0,8 см, покрыты фибрином серого цвета. В просвете залуковичного отд. пенистая желчь. Перистальтика сохранена, фатеров сосок не визуализируется. Выводы: Эритематозная гастропатия. Бульбит. Язвы луковицы ДПК. Эритематозная дуоденопатия. ЭКГ: Ритм синусовый, регулярный, ЧСС 80/мин. Отклонение ЭОС влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. УЗИ ОБП: Печень не увеличена: правая доля 14.00 см, левая – 7.0 см, контур ровный, край острый, структура паренхимы неоднородная – зернистая, эхогенность повышена, печеночные вены нормальные, портальная вена не расширена. Стенки внутрипеченочных желчных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен. Селезенка нормальных размеров 9.02х3.69 см, контуры ровные, четкие, структура паренхимы однородная, эхогенность нормальная, селезеночная вена не расширена. Желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены. В просвете пузыря – густая желчь. Поджелудочная железа не увеличена: головка 2.51 см, тело 1.21 см, хвост 2.31 см, контур волнистый, структура диффузно неоднородная, мелкозернистая, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен. Выводы: Умеренные диффузные изменения печени. Нормальная картина селезенки. Умеренные диффузные изменения поджелудочной железы. Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости). Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру. ОТВЕТ: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ДПК Диагноз поставлен на основании жалоб: Боль в эпигастрии с возможной иррадиацией (в спину, сердце, левое подреберье и др.), Локальность боли. Появление боли при локализации язвы в ДПК через 1-1,5 часа после еды (натощак и в ночное время) и ослабление вскоре после еды. Локальная резистентность и болезненность при поверхностной пальпации в эпигастрии, Положительный симптом Менделя (поколачивание одним пальцем в зоне болезненности), С учетом характерного болевого абдоминального синдрома, сопутствующего диспепсического синдрома говорящего о гиперацидности, связь со стрессом и сезонности обострений больше данных за язвенную болезнь ДПК. Лабораторные и инструментальные исследования: Биопсия СО для проведения экспресс-диагностики Нр-инфекции и / или морфологическое исследование СО - для диагностики атрофии, дисплазии или неоплазии, исключение редких и атипичных причин изъязвления СО. Тестирование на наличие инфекции H.pylori - обязательное у каждого больного с язвенной болезнью одним из методов (гистология, быстрый уреазный тест, культура, серология, ПЦР, 13С-уреазный дыхательный тест, иммуноферментные определения Hp в кале). Исследование секреторной функции желудка - имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. Основной метод оценки кислотообразования - интрагастральная рН-метрия (может проводиться как в виде экспресс-метода, так и в виде многочасового или суточного мониторирования которое позволяет оценить особенности выделения кислоты в желудок, а также эффективность различных кислотоснижающих препаратов) Лечебная диета № 1 при двенадцатиперстной кишки. Терапия первой линии · Ингибитор протонной помпы (ИПП) в стандартной дозе (омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) 2 раза в день. · Кларитромицин - 500 мг 2 раза в день. · Амоксициллин - 1000 мг 2 раза в день или метронидазол - 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность лечения 7 дней Терапия второй линии (резервная) · ИПП в стандартной дозе 2 раза в день. · Тетрациклин 500 мг. 4 раза в день. · Коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день. · Метронидазол 500 мг 3 раза в день. * После проведения эрадикации обычно назначается «долечивания» антисекреторным препаратом (ингибитором протонной помпы или Н2 -гистаминового-адренорецептора) в стандартной дозе в течение 2-х недель (при язвах 12-перстной кишки) или 3-6 недель (при язвах желудка). Ситуационная задача 4 Пациентка Е., 64 лет, предъявляет жалобы на периодические ноющие боли в нижней трети грудины, иррадиируют в межлопаточную область, усиливаются при глотании, ночью чувство жжения в глотке, изжога, отрыжка воздухом, редко пищей, тошнота, горечь, сухость во рту. Аппетит сохранен, стул – склонность к запорам 1 раз в 2-3 дня (принимает слабительные) без патологических примесей, температура тела нормальная, вес стабильный. Анамнез заболевания: Считает себя больной с 2009 г., когда появилась изжога на фоне погрешности в диете. Периодически принимала антациды с временным эффектом. В феврале 2011 г. при ФГДС выявлен дистальный пептический эзофагит. Получала ингибиторы протоновой помпы, Гавискон, Мотилиум с улучшением. В дальнейшем вновь периодически беспокоила изжога, чувство «кома» в горле при употреблении газированных напитков, томатов. Дыхательный тест на Helicobacter pylori — положительный. Получала антихеликобактерную терапию. Настоящее ухудшение около 2-х недель назад, когда появились вышеперечисленные жалобы. Направлена в гастроэнтерологическое отделение для уточнения диагноза и коррекции лечения. Анамнез жизни: ВИЧ, ТВС, малярию, тифы, вен. заболевания, дизентерию, отхождение глистов отриц. Вирусный гепатит А в 2006 г. Аппендэктомия в 1996 г. Вредные привычки — отриц. Аллергологический анамнез: аллергия на мёд. Наследственный анамнез – у отца язвенная болезнь и хронический панкреатит. Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное. Следов немедицинских инъекций нет. Периферические л\узлы не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Над легкими перкуторно ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное. Границы сердца: правая по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро, левая по ЛСКЛ. Деятельность сердца ритмичная. АД-125/85 мм рт. ст. ЧСС-76/мин. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот – п/о рубец в правой подвздошной области. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации отрезки кишечника обычных свойств, чувствительность в подложечной области. Печень у края реберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отриц. с обеих сторон. Периферических отеков нет. Данные обследований. RW – отриц. Общий анализ крови: Нв – 135,0 г/л, эр. – 4,2 Т/л, лейк. – 5,8 Г/л, тромб. – 200,0 Г/л, СОЭ – 10 мм/ч, п/я – 4%, с/я – 58%, э – 2%, м – 6%, л – 30%. Общий анализ мочи: белок – 0,014 г/л, сахар не обн., эпителий плоский незначит. к-во, лейкоциты - 1-3 в п/зр. Биохимический анализ крови: сахар – 4,4 ммоль/л, общий билирубин – 14,5 мкмоль/л, прямой – 2,4 мкмоль/л, АСТ – 25 Ед/л, АЛТ – 27 Ед/л, ЩФ – 76 Ед/л, ГГТ – 28,5 Ед/л. Анализ кала: мышечные волокна неизмененные — незначительное к-во, растительная клетчатка непереваримая — единичная, эпителиальные клетки — единичные. Яйца гельминтов, стронгилоидоз, описторхоз не обнаружены. Рентгенжелудка и ДПК. Заключение: Гастроэзофагеальный рефлюкс. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рентгенпризнаки гастродуоденита, бульбита. ЭКГ: ритм синусовый, регулярный, ЧСС-80-85/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка. УЗИ ОБП: Печень не увеличена, правая доля 12.8 см, левая 5.8 см, контур ровный, структура неоднородная, содержит в правой доле (6 сегмент) жидкостное образование с ровным контуром, просвет – гомогенный, дает усиление сигнала за собой, размеры 1,1×0,6 см, эхогенность печени повышена. Печеночные вены норм. Портальная вена не расширена – 0.7 см. Стенки внутрипеченочных желчных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен. Селезёнка нормальных размеров 9,5×4,0 см, контуры ровные, чёткие, структура паренхимы однородная, эхогенность нормальная, селезёночная вена не расширена – 0,5 см. Жёлчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, деформация пузыря: в обл. дна за счет перетяжки и перегиба, в обл. шейки – перетяжка и перегиб, в просвете пузыря – эховзвесь. Поджелудочная железа не увеличена, контур волнистый, структура диффузно неоднородная, тяжистая, эхогенность повышена, вирсунгов проток не расширен. Выводы: Эхопризнаки кисты печени. Диффузные изменения печени. Нормальная картина селезёнки. Эхопризнаки деформации жёлчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы. ФГДС: Аппарат свободно введен в пищевод. Слизистая верхней и средней трети пищевода бледно-розовая, в нижней трети набухшая, умеренно гиперемирована, гладкая, Z-линия нечеткая, розетка кардии полусомкнута. В просвете желудка мутный секрет с примесью желчи. Слизистая желудка умеренно гиперемирована, отечная, складки продольные, извитые, угол желудка закруглен. Перистальтика сохранена, средними волнами. Сосудистый рисунок не визуализируется, пилорический канал полусомкнут. Луковица ДПК правильной формы, раздувается при инсуффляции воздуха. Слизистая гладкая, блестящая. В просвете залуковичного отдела пенистая желчь. Перистальтика сохранена, фатеров сосок не визуализируется. Выводы: Рефлюкс-эзофагит (пептический). Халазия кардии. Эритематозная гастропатия. Эритематозная дуоденопатия. Консультация ЛОР: Хронический субатрофический фарингит. Рекомендовано: щелочные ингаляции чередовать с раствором Люголя. Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости). Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру. Ответ: ГЭРБ, хронический пептический рефлюкс – эзофагит, 1 стадия. Сопутствующий диагноз: Киста печени. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.Хронический субатрофический фарингит. Обоснование основного диагноза: Диагноз установлен на основании данных опроса (ноющие боли в нижней трети грудины, изжога, отрыжка воздухом,), анамнеза заболевания( впервые диагноз пептический эзофагит был установлен в 2011 году), данных объективного осмотра(язык обложен белым налетом), данных инструментальных обследований ( Рентген желудка и ДПК – ГЭРБ, ФГДС – Пептический Рефлюкс – Эзофагит, Халазия кардии). ФГДС с биопсией, ИПП-тест, 24-часовой внутрипищеводный рН мониторинг, пищеводная манометрия и метод внутрипищеводного баллонного растяжения пищевода, 24-часовой мониторинг концентрации билирубина в пщеводе, 24-часовая инмпедансометрия. Тест на хеликобактер пилори. Режим – свободный Диета – номер 1 Лечение : Антисекреторная терапия с помощью ингибиторов протонной помпы : рабепразол 20мг, омепразол 20мг. 1р/д за 30-40 минут до завтрака, 4-16 недель.Н2 гистаминоблокаторы на ночь, циметидин, ранитидин. Антациды, уродезоксихолиевая кислота Прокинетики - домперидон |