Задачи на терапию 4курс. Задача 1 Больная С., 38 лет, предъявляет жалобы
 Скачать 125.37 Kb.
|
|
Ситуационная задача 5 Больная Т., 46 лет, предъявляет жалобы на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку, ключицу, плечо. Также беспокоит чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота. Анамнез заболевания:считает себя больной около 5 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Самостоятельно принимала спазмолитики, желчегонные, гепатопротекторы с кратковременным эффектом. Периодически при усилении болевого синдрома отмечала повышение температуры до субфебрильных цифр, появление рвоты желчью. Боль возникает или усиливается после употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков. Анамнез жизни:наследственный анамнез не отягощен. Аллергий не отмечает. Операций не было. По профессии учитель. Вредных привычек не имеет. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка пониженного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Легкая субиктеричность склер. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 76 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт. ст. Температура тела — 37,3°С. Живот мягкий, слегка вздут, болезненный в правом подреберье. Болезненность в точке Кера. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Мюсси справа. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края реберной дуги, эластичная, край закруглен, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Данные дополнительных обследований: Общий анализ крови: эритроциты — 3,5 Т/л, гемоглобин — 134 г/л, тромбоциты — 190 Г/л, СОЭ — 22 мм/ч, лейкоциты — 9,8 Г/л, п/я — 7%, с/я — 54%, э — 3%, б — 1%, м — 7%, л — 28%. Биохимический анализ крови: глюкоза венозная — 5,3 ммоль/л, билирубин общий — 17,3 мкмоль/л, прямой — 3,2 мкмоль/л, АСТ — 24 Ед/л, АЛТ — 32 Ед/л, щелочная фосфатаза — 70 Ед/л, γ-глутамилтранспептидаза — 12,4 Ед/л, амилаза — 60 Ед/л. УЗИ ОБП — печень не увеличена, правая доля 14,1 см, левая 5,3 см, контур ровный, край — острый, структура паренхимы однородная, эхогенность обычная. Печеночные вены не расширены. Портальная вена не расширена — 7 мм. Стенки внутрипеченочных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен. Селезенка не увеличена 10,3х4,0 см, контуры ровные, четкие, паренхима однородная, селезеночная вена 0,4 см, дополнительные образования в воротах органа отсутствуют. Желчный пузырь нормальных размеров, деформирован: в области шейки за счет перетяжки и перегиба, стенки 6 мм, повышенной эхогенности, отмечается двойной контур, в просвете густая желчь. Поджелудочная железа не увеличена, контур ровный, структура однородная, эхогенность обычная, вирсунгианов проток не расширен. Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости). Назначьте лечение, включая режим и диету по М. И. Певзнеру. Ответ: Хронический бескаменный холецистит, рецидивирующая форма, стадия обострения. Диагноз выставлен на основании клинических (характерная боль в правом подреберье, характерная иррадиация болей, положительные симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, появление болей после приёма пищи, положительеый эффект от спазмолитиков, желчегонных и гепатопротекторов) и лабораторных данных(на УЗИ деформация желчного в области шейки, густая желчь, повышение эхогенности). Дополнительные методы исследования: копрограмма, бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого, ФГДС, дуоденальное зондирование, КТ органов брюшной полости, пероральная холецистография В период обострения целесообразно назначать препараты, обладающие холеретическим действием в комбинации с противовоспалительными и противомикробными эффектами: холевер, аллохол, холензим, холецин, циквалон, оксафенамид, бессмертник, пижма, мята перечная, олиметин, холагол, шиповник. Для снятия болевого эффекта необходимо назначить М-холиноблокаторы(атропин, платифиллин) совместно с миотропными спазмолитиками(папаверин, но-шпа). В случае если боль не стихает после приема этих препаратов можно назначить наркотические анальгетики(омнопон). Так же необходима консультация хирурга. Диета №5 – щадяще действует на печень и желчный пузыр Ситуационная задача 6 Больная М., 58 лет, предъявляет жалобы на боли в животе “опоясывающего” характера, с преимущественной локализацией в левом подреберье, усиливающиеся после еды, с иррадиацией в спину, похудание (похудела на 12 кг за 3 мес.), частый стул (4-5 раз в день), неоформленного характера, с примесью остатков непереваренной пищи, тошноту, периодически рвоту, не приносящую облегчения, отсутствие аппетита, периодическую жажду. Анамнез заболевания:считает себя больной около 9 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Похудела за последний год на 15 кг. К врачам не обращалась. Самостоятельно принимала спазмолитики, антисекреторные средства с кратковременным эффектом. Анамнез жизни:наследственный анамнез не отягощен. Аллергий не отмечает. Операций не переносила. На момент осмотра не работает (по профессии бухгалтер). Вредных привычек не имеет. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка пониженного питания. Кожа и видимые слизистые умеренно бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 78 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, основная болезненность в зоне проекции головки и тела поджелудочной железы, болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Мюсси слева. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Ортнера — отрицательный. Периферических отеков нет. Данные дополнительных обследований: Общий анализ крови: лейк. – 5,9 Г/л, Нв – 83 г/л, эр. – 3,0 Т/л, тромб. – 180 Г/л, СОЭ – 22 мм/ч, п/я – 1%, с/я – 56%, э – 2%, б – 1%, м – 8%, л – 32%; незначительный анизоцитоз, гипохромия (++). Биохимический анализ крови: глюкоза венозная – 6,1 ммоль/л, билирубин общий – 7,3 мкмоль/л, прямой – 0 мкмоль/л, АСТ – 14 Ед/л, АЛТ – 10 Ед/л, ЩФ – 71 Ед/л, ГГТ – 15,2 Ед/л, амилаза – 248 Ед/л. Ан. кала: мышечные волокна измененные — большое количество, растит. клетчатка перевар. — незначит. количество, непереваренная — большое количество, жирные к-ты единичные в препарате. Яйца глистов — не обн. Ан. крови на глюкозу: 6,0-6,3-7,0 ммоль/л. УЗИ ОБП – печень не увеличена, правая доля 11.8 см, левая 5.6 см, контур ровный, край – острый, структура паренхимы неоднородная – зернистая, эхогенность несколько повышена. Печеночные вены норм. Портальная вена не расширена – 0.9 см. Стенки внутрипеченочных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен. Селезенка не увеличена 10.3х4.0 см, контуры ровные, четкие, паренхима однородная, селезеночная вена 0.45 см, доп. образования в воротах органа отсутствуют. Желчный пузырь норм. размеров, деформирован: в обл. шейки за счет перетяжки, стенки утолщены, повышенной эхогенности, в просвете густая желчь. Поджелудочная железа увеличена 3.5х1.46х2.75 см, контур волнистый, структура диффузно неоднородная, мелкозернистая, эхогенность снижена, вирсунгианов проток несколько расширен до 0.2 см. Выводы: Диффузные изменения печени. Нормальная картина селезенки. Эхопризнаки хронического холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы. Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости). Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру. Ответ: Хронический панкреатит, билиарнозависимый, рецидивирующий, стадия обострения. Диагноз выставлен на основании анамнеза (боли в животе “опоясывающего” характера, с преимущественной локализацией в левом подреберье, усиливающиеся после еды, похудание, частый стул, тошнота, рвота) и лабораторных данных(признаки недостаточности пжж и картина узи) ЭРХПГ(эндоскопическая ретороградная панкреатохолангиография), КТ органов брюшной полости, обзорный рентгеновский снимок брюшной полости, определение эластазы-1 кала с помощью моноклональных антител. В первые 3 дня “холод, голод и покой”, купирование болей анальгетиками наркотическими и ненаркотическими, миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин) подавление секреции желудочного сока(блокаторы протонной помпы, Н2-блокаторы гистаминовых, лечение заболеание вызвавшее этот панкреатит, при экзогенной недостаточности назначение ферментов перед приёмом пищи. Лечебный стол №6. Ситуационная задача 7 Больная Т., 46 лет, предъявляет жалобы на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку, ключицу, плечо. Также беспокоит чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота. Анамнез заболевания:считает себя больной около 5 лет, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. Самостоятельно принимала спазмолитики, желчегонные, гепатопротекторы с кратковременным эффектом. Периодически при усилении болевого синдрома отмечала повышение температуры до субфебрильных цифр, появление рвоты желчью. Боль возникает или усиливается после употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков. Анамнез жизни:наследственный анамнез не отягощен. Аллергий не отмечает. Операций не было. По профессии учитель. Вредных привычек не имеет. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пациентка пониженного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Легкая субиктеричность склер. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца не расширены, тоны достаточной громкости. Ритм правильный, пульс 76 уд./мин., удовлетворительных свойств. АД 130/80 мм рт. ст. Температура тела — 37,3°С. Живот мягкий, слегка вздут, болезненный в правом подреберье. Болезненность в точке Кера. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Мюсси справа. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень у края реберной дуги, эластичная, край закруглен, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Данные дополнительных обследований: Общий анализ крови: эритроциты — 3,5 Т/л, гемоглобин — 134 г/л, тромбоциты — 190 Г/л, СОЭ — 22 мм/ч, лейкоциты — 9,8 Г/л, п/я — 7%, с/я — 54%, э — 3%, б — 1%, м — 7%, л — 28%. Биохимический анализ крови: глюкоза венозная — 5,3 ммоль/л, билирубин общий — 17,3 мкмоль/л, прямой — 3,2 мкмоль/л, АСТ — 24 Ед/л, АЛТ — 32 Ед/л, щелочная фосфатаза — 70 Ед/л, γ-глутамилтранспептидаза — 12,4 Ед/л, амилаза — 60 Ед/л. УЗИ ОБП — печень не увеличена, правая доля 14,1 см, левая 5,3 см, контур ровный, край — острый, структура паренхимы однородная, эхогенность обычная. Печеночные вены не расширены. Портальная вена не расширена — 7 мм. Стенки внутрипеченочных протоков повышенной эхогенности, диаметр их не расширен. Холедох не расширен. Селезенка не увеличена 10,3х4,0 см, контуры ровные, четкие, паренхима однородная, селезеночная вена 0,4 см, дополнительные образования в воротах органа отсутствуют. Желчный пузырь нормальных размеров, деформирован: в области шейки за счет перетяжки и перегиба, стенки 6 мм, повышенной эхогенности, отмечается двойной контур, в просвете густая желчь. Поджелудочная железа не увеличена, контур ровный, структура однородная, эхогенность обычная, вирсунгианов проток не расширен. Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости). Назначьте лечение, включая режим и диету по М. И. Певзнеру. Ответ: Хронический некалькулезный холицистит, фаза обострения, легкое течение. Диагноз установлен на основании данных опроса(жалобы на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку, ключицу. Также беспокоит чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула, тошнота), анамнеза заболевания(считает себя больной около 5 лет, когда при усилении болевого синдрома отмечала повышение температуры до субфебрильных цифр, появление рвоты желчью), данных объективного осмотра(Легкая субиктеричность склер, Болезненность в точке Кера. Положительные симптомы Кера, Мерфи, Мюсси справа), данных инструментальных обследований(ЖП деформирован: в области шейки за счет перетяжки и перегиба Дуоденальное зондирование (хроматографическое или другие варианты). Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей (оральная холецистография, внутривенная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспечёночная холангиография, интраоперационная и лапароскопическая холецистохолангиография) В период обострения хронического холецистита лечение должно проводиться в стационаре (как при остром холецистите: антибиотики широкого спектра действия (например, клафоран по 1 г или цефазолин по 250—500 мг 2—3 раза в сутки внутримышечно в течение 5—7 дней) и спазмолитические средства (папаверина гидрохлорид по 2 мл 2% раствора 3 раза в день подкожно, ношпа и др.) В период вне обострения эффективно проведение 1—2 раза в год противорецидивных курсов лечения: периодическое дуоденальное зондирование или «беззондовое зондирование» (с минеральной водой), курсовое (3—4 нед) применение желчегонных средств (например, аллохол внутрь по 1—2 таблетки 3 раза в день после еды, 10—20 г сбора желчегонного в виде настоя — 200 мл по 1/2 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды и др.); показано санаторно-курортное лечение. Диета – номер 5 При выраженном обострении необходима госпитализация с назначением постельного режима в течение 7-10 дней Ситуационная задача 8 Больная С., 28 лет, учитель, предъявляет жалобы на постоянную тяжесть, периодические тупые боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки, иногда желтушность кожи, общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Изредка отмечает зуд кожных покровов. Анамнез заболевания. Болеет около пяти лет, когда перенесла вирусный гепатит С. С тех пор 2-3 раза в год отмечала появление общей слабости, субфебрилитета. Состояние ухудшилось 6-7 месяцев назад, когда после острого респираторного заболевания стойко повысилась температура, нарастала тяжесть в правом подреберье, появилась общая слабость. Для уточнения диагноза направлена в стационар. Объективно: субиктеричность кожи и иктеричность склер. Язык обложен у корня беловатым налетом. Периферические лимфоузлы не увеличены. «Сосудистых звездочек» нет. Над лёгкими ясный лёгочной звук, аускультативно — дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая — по правому краю грудины, верхняя — III межреберье, левая — на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 90 уд. в минуту, Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2,5-3 см выступает из-под края правой рёберной дуги, несколько уплотнена, край несколько заострён, чувствительна. Селезёнка не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи отрицательные. Периферических отёков нет. Данные дополнительного обследования. Общ. ан. крови: эр.— 3,0´1012/л, гемогл.— 118 г/л, цв. пок.— 0,9, лейк.— 4,0´109/л, эоз.— 2%, пал.— 6%, сегм.— 56%, лимф.— 30%, моноц.— 6%, СОЭ — 24 мм/час. Биохимический анализ крови. Билирубин общ.— 42,4 мкмоль/л, связанный — 18,3 мкмоль/л, свободный — 24,1 мкмоль/л. АСТ — 146 Ед/л, АЛТ — 163 Ед/л. Щелочная фосфатаза — 251 Ед/л, гаммаглютамилтранспептидаза – 238 Ед/л, холестерин — 5,5 ммоль/л. Общий белок сыворотки крови — 68 г/л, альбумины — 48%, глобулины: a1 — 2%, a2 — 6%, b — 15%, g — 29%. Мочевина — 4,2 ммоль/л. Иммунология. В крови выявлены антитела к HСV IgM, HCV RNA. УЗИ органов брюшной полости: печень диффузно увеличена, эхогенность диффузно равномерно несколько повышена. Селезёнка нормальных размеров. Портальная и селезёночная вены не расширены. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Гистологическое исследование биоптата печени: целостность терминальной пластинки долек нарушена, очаговые лимфогистиоцитарные инфильтраты внутри и вокруг долек, в гепатоцитах зернистая и вакуольная дистрофия, мостовидные и очаговые некрозы, цепочки лимфоцитов. Умеренный фиброз с портальными септами. ИГА 10 баллов. Вопросы: Сформулируйте и обоснуйте окончательный клинический диагноз. Назначьте дополнительные методы исследования (при необходимости). Назначьте лечение, включая режим и диету по М.И. Певзнеру. Ответ: Диагноз: Хронический вирусный гепатит С в фазе репликации вируса, активная фаза с выраженной цитолитической активностью Обоснование Учитвая жалобы на постоянную приступообразную боль в правом подреберье,желтушность кожи,зуд,повышение Температуры тела,учитывая анамнез заболевания:5 лет назад переобел вирусным гепатитом С, обострение 2-3 раза в год на основании обьективных данных:субэктеричность склер,желтушность кожи, на основании изменений в анализе крови:повышение билирубина до 42,4мкм/л цитолиз АСТ 146 АЛТ 163,гипоальбуминемия 68гЭл На УЗИ ОБП признаки воспаления без поратльной гипертензии При гист обслеовании биоптата признаки хронического воспаления с участками сепсиса ПЦР гепатит С ,-КТ ОБП, -ИФА ВИЧ, -ANA, -Глюкоза крови ,-Анализ мочи общий Диета стол №5 по Певзнеру 1Противовирусные препараты интеферонового ряда 2 Дезинтоксикационные препараты:5% растовр глюкозы 400,0 с аскорбиновой кислотой 4,0 №5 3 Гепатопротекторы:Глутаргин 40%-10,0 на физ растовре 200,0 капельно №10 Окталипен на физ растовре 200,0 капельно №10 4 Ферменты :Панкератин по 1 таблетке 2 раза в день длительно 5 Сорбенты:Энтеросгель по 1 ст ложке 3 раза в день |